重癥抗NMDAR腦炎患者膜式血漿置換護(hù)理流程的優(yōu)化

龔立超 常紅 趙潔 王召鋒 李含笑

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-Methyl-D-Aspartate-Receptor，NMDAR）腦炎是一種表達(dá)于海馬神經(jīng)元細(xì)胞膜的抗NMDAR抗體相關(guān)的自身免疫性疾病[1]，主要表現(xiàn)為精神行為異常、癲癇發(fā)作、不自主運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙等，具有較高的致殘率和復(fù)發(fā)率[2]，75%的抗NMDAR腦炎患者病情危重，需要入住重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療[3]。NMDAR抗體滴度與患者腦炎病程及預(yù)后密切相關(guān)，抗體滴度下降越早、下降幅度越大，預(yù)后越好[4-5]。膜式血漿置換是一種快速、簡(jiǎn)捷、不需要大型設(shè)備的血液凈化療法，可以顯著降低外周血及腦脊液中的抗NMDAR抗體含量，改善重癥抗NMDAR腦炎患者的臨床癥狀及預(yù)后，臨床應(yīng)用日益廣泛[6-7]。研究顯示，重癥抗NMDAR腦炎患者膜式血漿置換治療的并發(fā)癥發(fā)生率為36.4%～47%，主要并發(fā)癥為不自主運(yùn)動(dòng)增加、低血壓、濾器破膜、管路凝血，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響膜式血漿置換治療的安全性，危及患者生命[6-8]。如何降低抗NMDAR腦炎患者膜式血漿置換治療的并發(fā)癥發(fā)生率，提高抗NMDAR腦炎患者治療效果是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。因此，自2020年6月起，我科根據(jù)重癥抗NMDAR腦炎的疾病特點(diǎn)，在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)膜式血漿置換常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化，并在臨床應(yīng)用中獲得較好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2019年6月至2021年5月北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室收治的重癥抗NMDAR腦炎患者為研究對(duì)象，其中對(duì)照組為2019年6月至2020年5月的12例患者，行60例次膜式血漿置換，實(shí)施常規(guī)護(hù)理流程；實(shí)驗(yàn)組 為2020年6月 至2021年5月 的13例患者，行62例次膜式血漿置換，實(shí)施優(yōu)化護(hù)理流程。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)中抗NMDAR腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡≥18歲；③改良Rankin評(píng)分為3～5分[7]，伴有呼吸衰竭需機(jī)械通氣，意識(shí)障礙或癲癇持續(xù)狀態(tài)需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療；④首次接受膜式血漿置換治療；⑤家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間膜式血漿置換＜2次；②伴嚴(yán)重活動(dòng)性出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、嚴(yán)重低血壓或休克、不穩(wěn)定心衰、腦疝、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重精神行為異常。

1.2 對(duì)照組干預(yù)方法

兩組患者均使用德國某公司的血液透析濾過機(jī)及配套管路、血漿分離器。應(yīng)用12Fr雙腔大口徑靜脈置管在右股靜脈建立臨時(shí)通路，治療模式選擇膜式血漿分離，使用肝素鹽水（40 mg/L）預(yù)充管路和血漿分離器。置換液總量= [7.5%體質(zhì)量（kg）×（1-紅細(xì)胞壓積）]×1 000 mL，其組成為5%白蛋白、0.9%氯化鈉注射液和新鮮冰凍血漿。血漿回輸溫度為36.5℃，置換前采用低分子肝素（80 IU/kg）抗凝，每次膜式血漿置換治療間隔1～2 d，一般3～5次為1個(gè)療程[6，9]。對(duì)照組按照膜式血漿置換常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行操作，見圖1。

1.3 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法

1.3.1 組建研究團(tuán)隊(duì)

研究團(tuán)隊(duì)共有12名成員，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，護(hù)士長(zhǎng)1名（主任護(hù)師），主管護(hù)師1名（護(hù)理學(xué)碩士研究生），有血液凈化?？瀑Y質(zhì)的護(hù)士8名，所有成員ICU工作年限均＞5年。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)優(yōu)化護(hù)理流程的制定與實(shí)施；副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者疾病情況，建立血管通路，制定治療計(jì)劃，包括置換頻次、置換液量等；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)；主管護(hù)師負(fù)責(zé)相關(guān)文獻(xiàn)檢索、資料收集及統(tǒng)計(jì)分析；具有血液凈化?？瀑Y質(zhì)的護(hù)士負(fù)責(zé)優(yōu)化護(hù)理流程的落實(shí)及結(jié)果反饋。

1.3.2 分析問題并擬定對(duì)策

結(jié) 合2019年6月 至2020年5月重癥抗NMDAR腦炎患者膜式血漿置換常規(guī)護(hù)理流程，針對(duì)重癥抗NMDAR腦炎膜式血漿置換治療并發(fā)癥進(jìn)行原因分析并擬定相應(yīng)對(duì)策。

（1）不自主運(yùn)動(dòng)增加。由于膜式血漿置換常規(guī)護(hù)理流程并未考慮重癥抗NMDAR腦炎疾病特點(diǎn)，患者常常存在精神神行為異常、不自主運(yùn)動(dòng)等臨床表現(xiàn)，重癥抗NMDAR腦炎臨床治療中需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，但在實(shí)施膜式血漿置換常規(guī)護(hù)理流程中，由于膜式血漿置換對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的濾出作用，降低了鎮(zhèn)靜藥物的濃度和療效，重癥抗NMDAR腦炎患者出現(xiàn)特異性并發(fā)癥——不自主運(yùn)動(dòng)增加[6]。應(yīng)適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜藥物泵入劑量，使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

（2）管路凝血與濾器破膜?；颊卟蛔灾鬟\(yùn)動(dòng)時(shí)可導(dǎo)致血管通路曲折、受到擠壓，繼而出現(xiàn)引血、回流不暢，血濾機(jī)器報(bào)警停轉(zhuǎn)，增加管路凝血或?yàn)V器破膜風(fēng)險(xiǎn)[8]。應(yīng)做好管路維護(hù)，間斷沖洗管路。

（3）低 血 壓。由 于 重 癥 抗NMDAR腦炎患者多伴有自主神經(jīng)功能障礙，容易出現(xiàn)血管擴(kuò)張與收縮障礙，存在低血容量反應(yīng)的病變基礎(chǔ)，易出現(xiàn)低血壓風(fēng)險(xiǎn)[6]。應(yīng)適當(dāng)提高置換前收縮壓，階梯式增加血流速度。

1.3.3 制定優(yōu)化護(hù)理流程

參考相關(guān)文獻(xiàn)制訂重癥抗NMDAR腦炎患者膜式血漿置換優(yōu)化護(hù)理流程[9-12]。優(yōu)化流程是針對(duì)重癥抗NMDAR腦炎膜式血漿置換治療并發(fā)癥進(jìn)行改進(jìn)或增加相關(guān)干預(yù)措施，優(yōu)化具體措施如下。

（1）控制不自主運(yùn)動(dòng)：增加上機(jī)前1 h給予曲馬多100 mg鼻飼；適當(dāng)約束置管肢體，保持肢體外展30～45°；調(diào)節(jié)血流速度時(shí)滴定式小劑量增加鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持患者活動(dòng)水平RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）在-2～0分之間。

（2）保持管路通暢：改進(jìn)治療前血管通路維護(hù)措施，用20 mL注射器6 s內(nèi)抽吸血液能充滿注射器，若抽吸費(fèi)力、引血不暢，應(yīng)在無菌技術(shù)下旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管90°或180°，確保血流通暢、有效固定，以減少管路凝血；增加每隔1 h使用0.9%氯化鈉注射液100 mL快速?zèng)_洗濾器及管路1次；將維持跨膜壓＜100 mmHg改為＜50 mmHg；治療后血管通路日常維護(hù)將“用5 mL注射器抽吸導(dǎo)管3次，每次2 mL血液均勻打在備用紗布上，每日維護(hù)1次”改進(jìn)為“當(dāng)有血凝塊≤2次則每日維護(hù)1次，3次均有血凝塊則通知醫(yī)生并每日維護(hù)2次”。

（3）預(yù)防低血壓發(fā)生：治療前將維持收縮壓≥90 mmHg改為≥ 110 mmHg；提升血流速度（設(shè)置起始血流速度為100 mL/min，置換速度為10 mL/min）由經(jīng)驗(yàn)式30 min內(nèi)調(diào)節(jié)至目標(biāo)血流速度，改為每5 min以10 mL為單位階梯式增加血流速度。

膜式血漿置換優(yōu)化護(hù)理流程見圖2。

1.3.4 實(shí)施優(yōu)化護(hù)理流程

由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)具有血液凈化?？瀑Y質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行優(yōu)化護(hù)理流程培訓(xùn)，考核合格后于2020年6月后在臨床實(shí)施優(yōu)化護(hù)理流程。膜式血漿置換當(dāng)日操作護(hù)士準(zhǔn)確了解治療計(jì)劃，開放靜脈通路，準(zhǔn)備好急救藥物如地塞米松、苯海拉明、腎上腺素、鹽酸多巴胺、0.9%氯化鈉注射液、羥乙基淀粉氯化鈉、抗凝藥物和鎮(zhèn)靜藥物等，并按照優(yōu)化護(hù)理流程正確執(zhí)行。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 膜式血漿置換相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)價(jià)指標(biāo)包括： 不自主運(yùn)動(dòng)增加、低血壓、管路凝血、濾器破膜的發(fā)生率。不自主運(yùn)動(dòng)增加為血漿置換中患者出現(xiàn)頑固性怪異性口、舌、面異常運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)制性的下頜張開閉合，手足舞蹈樣癥狀幅度及頻率增加，導(dǎo)致機(jī)器報(bào)警或停轉(zhuǎn)[6]；低血壓為膜式血漿置換中收縮壓＜90 mmHg[13]；管路凝血為置換流出管道血液顏色變淡、管道塌陷、血流不暢，并有機(jī)器管道壓力報(bào)警、管路中可見血凝塊；濾器破膜為出現(xiàn)漏血報(bào)警且濾出液出口處及廢液袋肉眼可見明顯變紅[14]；文獻(xiàn)報(bào)道膜式血漿置換中并發(fā)癥不是單一發(fā)生，可能多種共同發(fā)生[15]。并發(fā)癥發(fā)生率（%）=（并發(fā)癥發(fā)生例次÷膜式血漿置換總例次）×100%。

1.4.2 膜式血漿置換參數(shù)

膜式血漿置換參數(shù)包括動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血流速度、置換分?jǐn)?shù)及治療時(shí)長(zhǎng)。膜式血漿置換相關(guān)壓力值、血流速度及置換分?jǐn)?shù)為記錄平均值；治療時(shí)長(zhǎng)為預(yù)充結(jié)束至開始血液回輸?shù)臅r(shí)間。

1.5 資料收集方法

由一名經(jīng)過培訓(xùn)的監(jiān)護(hù)室護(hù)士通過電子護(hù)理記錄系統(tǒng)收集兩組患者膜式血漿置換參數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況、一般資料。一般資料包括性別、有無機(jī)械通氣、年齡、BMI、膜式血漿置換例次數(shù)、置換液總量、白蛋白鹽水量、新鮮冰凍血漿量、改良Rankim評(píng)分。所有數(shù)據(jù)收集完畢后由收集護(hù)士與另一名具有血液凈化?？瀑Y質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行復(fù)核。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組膜式血漿置換中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組中不自主運(yùn)動(dòng)增加、低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

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2.3 兩組膜式血漿置換參數(shù)比較

實(shí)驗(yàn)組血流速度、置換分?jǐn)?shù)、靜脈壓高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈壓、治療時(shí)長(zhǎng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

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3 討論

3.1 優(yōu)化護(hù)理流程可降低膜式血漿置換并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組實(shí)施優(yōu)化護(hù)理流程后膜式血漿置換治療中并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理流程，其中不自主運(yùn)動(dòng)增加和低血壓發(fā)生具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與孟松[16]的研究報(bào)道具有一致性，優(yōu)化護(hù)理的流程可降低膜式血漿置換并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。這可能與優(yōu)化護(hù)理流程的一系列措施有關(guān)。治療前給予患者曲馬多藥物鼻飼，由于曲馬多對(duì)NMDAR有更高的親和力，迫使NMDAR抗體與受體分離，使膜式血漿置換能夠清除更多血漿中的NMDAR抗體，緩解患者不自主運(yùn)動(dòng)癥狀[17]。曲馬多的起效時(shí)間約為服藥后60 min，因此在膜式血漿置換前1 h給予曲馬多可發(fā)揮最大作用。治療中維持患者RASS評(píng)分在-2～0分之間[18]，保持患者血漿中鎮(zhèn)靜藥物濃度處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免因膜式血漿置換濾出鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致不自主運(yùn)動(dòng)增加，同時(shí)避免鎮(zhèn)靜過深出現(xiàn)呼吸衰竭、低血壓等并發(fā)癥。治療前補(bǔ)液或應(yīng)用血管活性藥物，維持收縮壓≥110 mmHg，Shemin等[19]的研究表明膜式血漿置換前維持收縮壓≥110 mmHg可減少置換中發(fā)生低血壓，原因?yàn)橥ㄟ^補(bǔ)液或使用血管活性藥物可提高心輸出量并增強(qiáng)血管調(diào)節(jié)功能。治療中階梯式增加血流速度[9]，可避免過快提高血流速度對(duì)心臟及血管調(diào)節(jié)功能造成影響，保持血流動(dòng)力穩(wěn)定。治療前保持置管側(cè)肢體外展體位[20]并適當(dāng)使用約束，可減少不自主運(yùn)動(dòng)對(duì)于血管通路通暢性的影響，避免出現(xiàn)引血和回血不暢，為達(dá)到目標(biāo)血流速度提供保障。治療中使用0.9%氯化鈉注射液沖洗濾器及管路，可沖出濾器及管路內(nèi)的微小血栓，延長(zhǎng)管路和濾器的使用時(shí)間[21]。常規(guī)護(hù)理流程中，臨床常將100 mmHg設(shè)置為跨膜壓的報(bào)警線，有研究表明膜式血漿置換過程中跨膜壓大于50 mmHg可出現(xiàn)濾器破膜[8]，優(yōu)化護(hù)理流程后護(hù)士在膜式血漿置換過程中將跨膜壓維持在低于50 mmHg的狀態(tài)，可防止濾器破膜發(fā)生。由于間隔期患者不自主運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，血管通路受到擠壓或出現(xiàn)扭曲，導(dǎo)致管腔內(nèi)肝素填充不足，當(dāng)靜脈壓增高血液反流時(shí)易在尖端形成血栓[21]。增加維護(hù)頻次，可保持血管通路中封管液充足，及時(shí)監(jiān)測(cè)管腔內(nèi)血栓情況，保證血管通路的通暢性[22-23]。本研究?jī)?yōu)化護(hù)理流程根據(jù)重癥抗NMDAR腦炎疾病特點(diǎn)，針對(duì)重癥抗NMDAR腦炎膜式血漿置換治療并發(fā)癥采取相關(guān)干預(yù)措施，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高膜式血漿置換治療的安全性。

3.2 優(yōu)化護(hù)理流程可提高膜式血漿置換治療效率

本研究實(shí)驗(yàn)組血流速度、置換分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈壓、治療時(shí)長(zhǎng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組靜脈壓高于對(duì)照組，但在安全范圍內(nèi)（≤100 mmHg）。說明優(yōu)化護(hù)理流程可提高膜式血漿置換血流速度和置換效率，縮短治療時(shí)間，保證引血和回血順暢。由于膜式血漿置換血液需要通過中空纖維滲透膜，對(duì)血流速度要求較高，通常設(shè)置為150～200 mL/min，置換分?jǐn)?shù)一般不宜超過30%，可避免濾器中的血液過度濃縮出現(xiàn)溶血或凝血[24]。本研究將目標(biāo)血流速度設(shè)定為200 mL/min，置換分?jǐn)?shù)設(shè)定為10%～15%，最大限度避免濾器溶血和凝血。優(yōu)化護(hù)理流程通過采用置管側(cè)肢體擺放，上機(jī)前管路維護(hù)，治療中間斷沖管等干預(yù)措施，有助于維持管路通暢，為達(dá)到目標(biāo)血流速度與置換分?jǐn)?shù)提供保障。在置換液量確定的情況下，更高的血流速度和置換分?jǐn)?shù)可縮短治療時(shí)間，避免潛在并發(fā)癥發(fā)生。而服用曲馬多藥物、上機(jī)前提高收縮壓、階梯式增加血流速度和滴定時(shí)增加鎮(zhèn)靜藥物劑量，有效減少了不自主運(yùn)動(dòng)增加和低血壓發(fā)生，避免了治療中斷，進(jìn)一步縮短了治療時(shí)間。優(yōu)化后的護(hù)理流程內(nèi)容條理清晰，便于護(hù)士熟練掌握和實(shí)施操作，進(jìn)而提升了膜式血漿置換治療效率。

4 小結(jié)

優(yōu)化護(hù)理流程在重癥抗NMDAR腦炎患者膜式血漿置換中的應(yīng)用，可降低治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生率，保證膜式血漿置換治療的安全性，提高膜式血漿置換治療效率，為臨床應(yīng)用膜式血漿置換治療重癥抗NMDAR腦炎患者提供參考?；谥匕Y抗NMDAR腦炎疾病的復(fù)雜性，國內(nèi)應(yīng)用膜式血漿置換治療重癥抗NMDAR腦炎患者的研究處在起步階段，仍需要完善膜式血漿置換治療管理策略，開展高質(zhì)量臨床研究，以提高膜式血漿置換治療的安全性和有效性。本研究是單中心研究且樣本量較小，存在一定局限性，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證并優(yōu)化護(hù)理流程，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。