高一丁，張 瓊，于詠蘭

(1.北京中農(nóng)大動物醫(yī)院有限公司，北京 海淀 100193；2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀 100193)

腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退，又稱阿狄森氏(Addison's)綜合征，是因腎上腺皮質(zhì)激素分泌功能下降引起的疾病，常見癥狀包括多飲多尿、虛弱、腹瀉、貧血等。嚴(yán)重時(shí)會因電解質(zhì)紊亂和脫水造成的休克危及動物生命，稱為阿狄森危象。因虛弱、腹瀉、電解質(zhì)紊亂是多種疾病共有的表現(xiàn)，這給診斷阿狄森危象帶來了很多困難，而及時(shí)、準(zhǔn)確地診治阿狄森危象才能盡早挽救犬的生命，本文通過臨床實(shí)際案例分析了不常見但很重要的犬阿狄森危象，以期給臨床獸醫(yī)同僚們提供參考。

1 病史與體格檢查

1.1 基本信息和病史 薩摩耶犬，3歲，雄性，體重18.2 kg。定期免疫，近期未進(jìn)行體內(nèi)外驅(qū)蟲。平日飼喂自制食物。該犬2周前出現(xiàn)飲食欲下降，1周前因食欲廢絕、四肢無力和嘔吐在外院使用止吐藥物、抗菌藥和液體療法進(jìn)行治療，但療效不明顯，2周內(nèi)體重下降25%，故轉(zhuǎn)至中國農(nóng)業(yè)大學(xué)教學(xué)動物醫(yī)院治療。

1.2 體格檢查 患犬精神沉郁，脫水程度6%～8%，黏膜蒼白，體況評分(BCS)2/5，肛溫37.4 ℃。聽診心肺音無異常，心率120 r/min，收縮壓130 mmHg，腹部觸診未見明顯異常。

患犬表現(xiàn)出明顯的脫水、虛弱和胃腸道癥狀，對癥治療效果不明顯，初步懷疑為繼發(fā)性胃腸道表現(xiàn)，根據(jù)病史和臨床癥狀，對患犬進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、生化、犬胰腺特異性脂肪酶(cPL)定性試驗(yàn)和腹部超聲檢查。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1、表2，患犬存在輕度非再生性貧血，總蛋白和白蛋白升高，氮質(zhì)血癥，磷離子輕度升高，鈉鉀比嚴(yán)重降低伴氯離子降低。

表2 生化檢查異常結(jié)果

患犬鈉鉀比嚴(yán)重降低，結(jié)合臨床癥狀，高度提示阿狄森綜合征，對患犬進(jìn)行促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激試驗(yàn)，結(jié)果見表3。cPL定性試驗(yàn)結(jié)果為陰性。

表3 ACTH刺激試驗(yàn)結(jié)果

3 影像學(xué)檢查

腹部超聲檢查未見胰腺和胃腸道存在明顯異常，未見明顯腫物。雙側(cè)腎上腺大小處于參考值下限，結(jié)果見圖1。

圖1 腎上腺超聲圖像

4 診斷

結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，本病例診斷為阿狄森綜合征，患犬出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥、脫水、嚴(yán)重高血鉀，符合阿狄森危象的表現(xiàn)。

5 治療和轉(zhuǎn)歸

患犬住院治療，使用乳酸林格氏液(LRS)，以10 mL/(kg·bw·h)的速度靜脈輸注4 h以糾正脫水、低灌注和電解質(zhì)紊亂，給予潑尼松龍1 mg/(kg·bw)皮下注射(SC)以補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。4 h后復(fù)查血?dú)猓涬x子濃度呈下降趨勢(5.5 mmol/L)。脫水糾正后，患犬在入院第2天HCT降至16.1%，輸注新鮮全血400 mL。隨后3 d內(nèi)以3 mL/(kg·bw·h)的速度靜脈輸注LRS，并皮下注射潑尼松龍1 mg/(kg·bw)，在此期間鉀離子濃度逐漸下降至參考范圍內(nèi)，鈉離子與氯離子濃度也呈上升趨勢，患犬精神良好，可自主行走運(yùn)動，飲食欲恢復(fù)正常，尿量恢復(fù)正常，隨后停止液體治療和皮下注射潑尼松龍，改為口服(PO)潑尼松龍[0.3 mg/(kg·bw)，每24小時(shí)1次]和氟氫可的松[0.15 mg/(kg·bw)，每12小時(shí)1次]，口服用藥后患犬體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)尚可，安排患犬出院居家口服氟氫可的松(0.3 mg/d)治療，1周后復(fù)查離子濃度均處于正常范圍，患犬無明顯異常。具體用藥與電解質(zhì)濃度變化情況見表4。

表4 住院期間患犬用藥情況與電解質(zhì)濃度變化

6 討論

該患犬就診時(shí)存在的主要問題包括脫水、虛弱、體重下降、嘔吐、低體溫、食欲廢絕，CBC提示輕度非再生性貧血，考慮到患犬存在脫水狀況，實(shí)際貧血程度可能更為嚴(yán)重?；既骄t細(xì)胞體積減小，提示血紅蛋白合成受到影響或?qū)Υ偌t細(xì)胞生成素反應(yīng)不足；生化檢查結(jié)果顯示，患犬鈉鉀比嚴(yán)重降低，高度提示阿狄森綜合征，通過ACTH刺激試驗(yàn)與腎上腺超聲形態(tài)確診阿狄森綜合征，這一結(jié)果也說明了非再生性貧血的原因，另外阿狄森綜合征使患犬因多飲多尿而脫水并使腎臟灌注不足，造成患犬出現(xiàn)高蛋白血癥、高磷血癥和氮質(zhì)血癥。通過腹部超聲檢查以及生化檢查排除了胰腺炎、胃腸炎等可能造成患犬脫水、腹瀉、虛弱的疾病。

阿狄森綜合征常見于犬，很少見于貓，根據(jù)發(fā)病機(jī)理可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和醫(yī)源性，癥狀可能有所不同?；荚l(fā)性阿狄森綜合征的動物，會同時(shí)出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素缺乏，但也存在僅有糖皮質(zhì)缺乏的非典型性病例，且隨著時(shí)間發(fā)展也會出現(xiàn)鹽皮質(zhì)激素缺乏癥狀。繼發(fā)性阿狄森綜合征是由于ACTH分泌減少所導(dǎo)致。鹽皮質(zhì)激素的釋放只受腎素血管緊張素系統(tǒng)調(diào)控，因此在繼發(fā)性阿狄森綜合征的動物中只表現(xiàn)出糖皮質(zhì)激素缺乏的癥狀[1]。

高鉀血癥和低鈉低氯血癥是診斷阿狄森綜合征最主要的指征，小于15∶1的鈉鉀比高度提示腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退[2]。ACTH刺激試驗(yàn)是診斷阿狄森綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，患犬刺激后的皮質(zhì)醇濃度不會升高，不同實(shí)驗(yàn)室建立的參考范圍可能有所不同，但大部分患犬刺激后的皮質(zhì)醇濃度約為55.2 nmol/L[3]。尿檢對于阿狄森綜合征的診斷也具有一定意義，阿狄森綜合征的患病動物常存在腎前性氮質(zhì)血癥，而其尿比重通常為低滲尿[1]，本文中病例很遺憾未在入院時(shí)進(jìn)行尿檢。低血糖是阿狄森綜合征的常見異常[1]，但該病例在生化檢查中出現(xiàn)輕度的高血糖，懷疑與入院時(shí)應(yīng)激相關(guān)。

阿狄森綜合征的癥狀不具特異性，包括多飲、多尿、厭食、體重減輕、腹痛、嘔吐、虛弱。嚴(yán)重的脫水和低血容量會導(dǎo)致動物出現(xiàn)休克，腎臟灌注不足和高血鉀，以及組織缺氧會導(dǎo)致代謝性酸中毒，同時(shí)腎灌注不足還可能導(dǎo)致急性腎損傷，嚴(yán)重的高血鉀會導(dǎo)致心臟抑制，表現(xiàn)為心率降低、心房靜止等，嚴(yán)重可致心臟驟停，這些會危及生命的異常共同構(gòu)成了阿狄森危象[4]。在阿狄森危象的住院管理中，首先需要解決動物電解質(zhì)紊亂、低血容量、脫水、代謝性酸中毒的問題。液體治療是最主要的治療方法之一，常使用生理鹽水或LRS進(jìn)行輸液，輸液速度可根據(jù)動物狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，處于休克狀態(tài)的動物可選擇20～90 mL/(kg·bw·h)的速度。治療過程中應(yīng)注意鈉離子濃度不能升高的過快，否則會導(dǎo)致中樞神經(jīng)脫髓鞘。為了降低血鉀濃度，常靜脈輸注葡萄糖酸鈣溶液、短效胰島素或碳酸氫鈉溶液，碳酸氫鈉溶液還可提高動物血液pH，可用于嚴(yán)重代謝性酸中毒的危重病例。由于靜脈輸液有助于糾正血清電解質(zhì)失衡，因此在危象期一般不需要給予鹽皮質(zhì)激素，但通過腸外補(bǔ)充缺乏的糖皮質(zhì)激素，對于緩解虛脫、低體溫、嘔吐等糖皮質(zhì)激素缺乏癥狀十分必要[5]。在該病例的危象期管理中，患犬在入院時(shí)血壓尚可維持，無休克表現(xiàn)，使用LRS以10 mL/(kg·bw·h)的速度進(jìn)行輸液，并給予皮下注射1 mg/(kg·bw)的潑尼松龍，患犬在入院時(shí)未進(jìn)行血?dú)鈾z查，輸液4 h后檢查血?dú)?，電解質(zhì)紊亂明顯好轉(zhuǎn)，且血液pH處于正常范圍，因此未對代謝性酸中毒和高血鉀進(jìn)行進(jìn)一步處理。在動物的電解質(zhì)濃度恢復(fù)正常、癥狀消失、脫水得到糾正后，可以停止液體療法進(jìn)入長期治療，可以先給予口服較高劑量的潑尼松龍補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素[0.5 mg/(kg·bw)，每12小時(shí)1次]，連用2～3 d，隨后迅速減少到生理劑量[0.1～0.2 mg/(kg·bw)，每12～24小時(shí)1次]，鹽皮質(zhì)激素可以使用氟氫可的松[0.01 mg/(kg·bw)，每12小時(shí)1次]補(bǔ)充，每隔5 d測定1次血清鈉離子和鉀離子濃度，并根據(jù)用藥反應(yīng)調(diào)整口服劑量，直至鈉鉀比值大于27。

阿狄森綜合征在危象得到妥善治療后，預(yù)后通常良好，患病動物在住院期間接受液體治療直至電解質(zhì)濃度恢復(fù)正常后，可出院口服激素進(jìn)行治療，且需終身用藥，并應(yīng)告知主人定時(shí)復(fù)查，不適隨診。