沙盤游戲療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療孤獨(dú)癥兒童的效果觀察*

孫榛譽(yù)

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院兒童自閉癥中心，河南 鄭州 450000

孤獨(dú)癥又叫自閉癥，是一種日益常見(jiàn)的心理發(fā)育障礙性疾病，臨床多表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙、溝通障礙和局限性、刻板性、重復(fù)性行為，多在3 歲前起病，孤獨(dú)癥患兒無(wú)法像正常兒童一樣，進(jìn)行社會(huì)交流、日?；顒?dòng)，生活基本不能自理，并且可能需要終身治療，如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)積極有效的治療，會(huì)對(duì)患兒、家長(zhǎng)及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］。我國(guó)孤獨(dú)癥兒童的患病率已經(jīng)上升到1/100，美國(guó)患兒的發(fā)病率上升到1/59，隨著發(fā)病率的上升，孤獨(dú)癥已經(jīng)成為精神類殘疾的首要疾病，給患者家庭和社會(huì)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前，孤獨(dú)癥的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，尚缺乏特效治療或干預(yù)方法，大部分患兒預(yù)后較差，常被稱為“精神癌癥”。因兒童孤獨(dú)癥患兒存在多方面的發(fā)育障礙及情緒行為問(wèn)題，常采用綜合干預(yù)措施，因此，探討如何有效治療孤獨(dú)癥，是當(dāng)今關(guān)注的醫(yī)療熱點(diǎn)。有研究［2］報(bào)道，沙盤游戲可通過(guò)游戲模式，誘導(dǎo)患兒與外界進(jìn)行無(wú)意識(shí)溝通，起到治療孤獨(dú)癥的效果，本研究選用沙盤游戲療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療孤獨(dú)癥兒童，探討其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年1 月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的100 例孤獨(dú)癥患兒作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各50 例。對(duì)照組：男39 例，女11 例，年齡3～12 歲，平均年齡（6.88±2.01）歲，病程2～5 年，平均病程（3.58±1.04）年。觀察組：男41例，女9例，年齡3～12歲，平均年齡（6.92±2.10）歲，病程2～4 年，平均病程（3.62±1.24）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。（2）入選年齡3～12 歲。（3）初治患兒。（4）家屬同意并積極配合患兒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)障礙的殘疾患兒。（2）顱腦器質(zhì)性病變患兒。（3）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、生理代謝疾病。（4）不能堅(jiān)持治療8 個(gè)月。兩組患兒的例數(shù)、年齡、病程具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括以下幾個(gè)方面：（1）結(jié)構(gòu)化教學(xué)（TEACCH）。屬于系統(tǒng)教學(xué)方式，是一套符合孤獨(dú)癥兒童感知覺(jué)和認(rèn)知特征的訓(xùn)練框架體系，通過(guò)特別的環(huán)境布置、視覺(jué)安排、時(shí)間程序表、個(gè)人工作系統(tǒng)等要素，增進(jìn)孤獨(dú)癥兒童對(duì)相關(guān)內(nèi)容的理解、遵守和服從，結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練根據(jù)兒童的能力和行為特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)體化的訓(xùn)練內(nèi)容，包括模仿、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、知覺(jué)、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語(yǔ)言理解、表達(dá)、生活自理、社交及情緒情感等，引導(dǎo)患兒劃分相對(duì)應(yīng)的游戲區(qū)、點(diǎn)心區(qū)，根據(jù)時(shí)間或主次序進(jìn)行體能課、感知課等的安排，使患兒建立良好的生活習(xí)慣及規(guī)則意識(shí)，1.5 h/次，1 次/ d，6 次/周。（2）行為分析療法（ABA）。采用強(qiáng)化的方法進(jìn)行一對(duì)一的教學(xué)，基于行為主義理論，強(qiáng)調(diào)起因—行為—結(jié)果的行為分析模式，設(shè)立目標(biāo)，引導(dǎo)患兒逐步解決，反復(fù)訓(xùn)練達(dá)到目標(biāo)，注重個(gè)體化、嚴(yán)格性、科學(xué)性，也強(qiáng)調(diào)廣泛化，以增加孤獨(dú)癥兒童的適應(yīng)行為，減少不良行為，教授技能，建立良好行為，30 min /次，1 次/ d，6 次/周。（3）聽(tīng)覺(jué)混合訓(xùn)練（AIT）。通過(guò)聆聽(tīng)經(jīng)過(guò)調(diào)制的音樂(lè)，濾去過(guò)度敏感的頻率，使大腦聽(tīng)覺(jué)皮層重新組織，減少對(duì)聽(tīng)覺(jué)信號(hào)的歪曲，來(lái)矯正聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)對(duì)聲音處理失調(diào)的現(xiàn)象，并刺激腦部活動(dòng)，從而達(dá)到改善語(yǔ)言障礙、交往障礙、情緒失調(diào)和行為紊亂的目的［4］，30 min/次，2 次/ d，2 次間隔 超 過(guò)3 h，10 d1 療程。（4）感覺(jué)混合訓(xùn)練（SIT）。訓(xùn)練依照獨(dú)孤癥兒童的生理及心理發(fā)展的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)游戲活動(dòng)，通過(guò)訓(xùn)練視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)、前庭覺(jué)、本體感覺(jué)等，讓孤獨(dú)癥兒童在訓(xùn)練過(guò)程中，得到豐富合適的感覺(jué)刺激，以促進(jìn)感覺(jué)異常統(tǒng)合功能的改善，提高患兒適應(yīng)能力，30 min/次，1 次/ d，6 次/周。（5）音樂(lè)治療。以音樂(lè)做為交流媒介，通過(guò)聆聽(tīng)、音樂(lè)引導(dǎo)想象、節(jié)奏型音樂(lè)療法、歌唱療法、聲勢(shì)律動(dòng)模仿、樂(lè)器操作演奏及音樂(lè)故事理解、音樂(lè)劇角色扮演、音樂(lè)游戲參與、創(chuàng)造式即興表演等多種形式，提高孤獨(dú)癥患兒對(duì)環(huán)境事物興趣，提高孤獨(dú)癥兒童的參與能力和主動(dòng)性，促進(jìn)兒童感知覺(jué)及語(yǔ)言能力、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，培養(yǎng)注意力、記憶力、思維能力等，增強(qiáng)兒童的心理自信及社會(huì)融合能力，幫助改善孤獨(dú)癥兒童情緒情感問(wèn)題，30 min/次，1次/ d，6次/周。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用沙盤游戲療法，孤獨(dú)癥兒童在治療師的陪伴下，從治療室的玩具架上自由挑選玩具，在盛有細(xì)沙的特制箱子里進(jìn)行創(chuàng)造，用來(lái)表達(dá)內(nèi)心世界的一種心理療法［5］。沙盤配有人、物的微縮模型，沙盤規(guī)格為72 cm×57 cm×7 cm，沙盤內(nèi)部全部為藍(lán)色，由患兒任意挑選模型自主擺放在沙盤里，治療者在游戲中適當(dāng)引導(dǎo)兒童的物品認(rèn)知、語(yǔ)言表達(dá)和游戲操作技巧。對(duì)于能力較好的兒童，治療者可以引導(dǎo)其感受和理解自己的沙盤作品，對(duì)于認(rèn)知有限的兒童，治療者可以帶領(lǐng)兒童將玩具有序地放回玩具架，形成良好的行為習(xí)慣，1 h/次，1次/ d，6 次/周。兩組患兒均連續(xù)治療8個(gè)月。

1.3 觀察項(xiàng)目

比較兩組孤獨(dú)癥患兒治療前、治療4 個(gè)月、8 個(gè)月的孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）、行為檢查量表（ABC）、治療評(píng)估量表（ATEC）評(píng)分。（1）CARS：包括對(duì)環(huán)境適應(yīng)力、語(yǔ)言交流能力、模仿能力、焦慮反應(yīng)、聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)、智力功能等15 個(gè)方面評(píng)定計(jì)分，總分超過(guò)30 分為孤獨(dú)癥，其中30～37分=輕中度，超過(guò)37分=重度。（2）ABC：該量表共57 個(gè)項(xiàng)目，采用4 級(jí)評(píng)分法，沒(méi)有為0 分，輕微為1 分，明顯記為2 分，嚴(yán)重為3 分。包括5 方面的能力，分別為感覺(jué)能力、交往能力、運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力、生活自理能力，共152 分，得分越高癥狀越嚴(yán)重。（3）ATEC 包括健康行為、社會(huì)交往、言語(yǔ)溝通、感知覺(jué)，得分越高癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的CARS評(píng)分情況

觀察組治療4個(gè)月、8個(gè)月后的CARS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的CARS評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組患者治療前后的CARS評(píng)分情況（±s） 分

a表示與同組治療前相比，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值治療前43.53±6.01 42.97±6.25 0.457 0.324治療4個(gè)月40.26±5.23a 38.21±5.87a 1.844 0.034治療8個(gè)月37.27±5.04a 34.28±3.32a 0.503 0

2.2 兩組患者治療前后的ABC評(píng)分情況

觀察組治療4 個(gè)月、8 個(gè)月后的ABC 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的ABC評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者治療前后的ABC評(píng)分情況（±s） 分

a表示與同組治療前相比，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值治療前83.27±6.01 82.75±7.21 0.392 0.348治療4個(gè)月74.95±7.78a 70.01±7.02a 3.333 0.001治療8個(gè)月63.54±6.59a 58.84±6.94a 3.473 0

2.3 兩組患者治療前后的ATEC評(píng)分情況

觀察組治療4個(gè)月、8個(gè)月后的ATEC 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的ATEC評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者治療前后的ATEC評(píng)分情況（±s） 分

a表示與同組治療前相比，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值治療前91.07±6.37 92.01±7.85 0.657 0.256治療4個(gè)月80.23±8.21a 73.21±7.31a 4.516 0治療8個(gè)月74.23±5.87a 68.04±6.32a 5.074 0

3 討論

孤獨(dú)癥兒童的病因尚未明確，多認(rèn)為由環(huán)境、生物和遺傳等共同作用，多種因素導(dǎo)致的，具有生物學(xué)基礎(chǔ)的心理發(fā)育性障礙，近年來(lái)，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且預(yù)后較差，因此探索制定更好的治療方案具有積極的社會(huì)意義。孤獨(dú)癥的發(fā)病機(jī)制考慮有以下幾點(diǎn)［6］：（1）功能腦區(qū)之間的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接不同步，導(dǎo)致大腦功能失調(diào)。（2）突觸結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)PTEN 突變，導(dǎo)致神經(jīng)元類型異常，引起行為學(xué)改變。存在孤獨(dú)癥患兒的家庭，不僅患兒面臨著各式的生活障礙，父母也同樣面臨著生活開(kāi)支的壓力、以及心理壓力，因此，需要有效的方法去緩解患兒孤獨(dú)癥的發(fā)展。常用的康復(fù)訓(xùn)練包括AIT、SIT、ABA、TEACCH、音樂(lè)療法，但存在一些缺陷，如過(guò)度機(jī)械化，導(dǎo)致治療患兒的效果存在嚴(yán)重局限性［7］。目前，有關(guān)孤獨(dú)癥兒童的治療方法已經(jīng)多樣化，如馬術(shù)輔助干預(yù)、地板時(shí)光療法、經(jīng)顱磁刺激及沙盤游戲療法。關(guān)于孤獨(dú)癥的診斷，采用臨床表現(xiàn)、評(píng)定量表、行為檢查量表、評(píng)估表進(jìn)行綜合診斷和評(píng)估。本研究選擇特異性和靈敏性都較高的評(píng)估量表，量表評(píng)分的差值作為療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，CARS 通過(guò)測(cè)量患兒對(duì)環(huán)境的適應(yīng)力、情感反應(yīng)、智力功能等方面，衡量孤獨(dú)癥的嚴(yán)重程度，以及康復(fù)療效。ABC 量表通過(guò)與患兒照顧者的交談，對(duì)患兒的自理、感覺(jué)、交往、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言能力進(jìn)行綜合評(píng)估，有利于提高照顧者對(duì)患兒的關(guān)注度。ATEC 屬于問(wèn)卷試量表，用于評(píng)估治療效果，主要包括社交、感知、行為、言語(yǔ)能力四方面，綜合評(píng)估病情的緩解程度［8］。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的人試圖從心理治療的角度應(yīng)用沙盤游戲治療，輔助治療孤獨(dú)癥兒童，改善孤獨(dú)癥患兒癥狀。本研究選用沙盤游戲療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療孤獨(dú)癥，結(jié)果顯示，觀察組治療4 個(gè)月、8 個(gè)月后的CARS、ABC 均顯著低于對(duì)照組，表明該聯(lián)合治療方式明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，能改善孤獨(dú)癥患兒的病情，顯示出沙盤游戲療法有提高療效的作用。沙盤游戲起源于20 世紀(jì)的美國(guó)，于20 世紀(jì)90 年代引入我國(guó)，沙盤游戲療法不同于常規(guī)訓(xùn)練的刻板化，而是通過(guò)游戲的方式，在治療師的陪伴下，誘導(dǎo)患兒自主使用微型人物、植物、動(dòng)物模型，擺放在沙盤里創(chuàng)造出一些場(chǎng)景，創(chuàng)造自己的幻想世界。這種治療形式包含了自由、安全、保護(hù)和共情等元素，而孤獨(dú)癥兒童常常缺乏共情能力，嚴(yán)重影響了患兒的社交發(fā)展。在沙盤制作過(guò)程中，治療師要記錄下玩具擺放的順序以及游戲者挑選玩具的順序和處理方式，注意游戲者對(duì)哪些玩具感到吸引或者排斥，同時(shí)記錄沙盤制作開(kāi)始的時(shí)間和結(jié)束的時(shí)間。玩具可以說(shuō)是沙盤游戲的語(yǔ)言，治療人員可以通過(guò)游戲者在沙箱中表演或擺放玩具推測(cè)理解其內(nèi)心世界，和其表達(dá)的情感體驗(yàn)。沙盤治療營(yíng)造了“非語(yǔ)言”環(huán)境，對(duì)于語(yǔ)言溝通障礙的孤獨(dú)癥兒童非常適合，在不需要語(yǔ)言環(huán)境的游戲過(guò)程中實(shí)現(xiàn)和治療師之間的交流。由于游戲是兒童的天性，沙子對(duì)兒童又有天然的吸引力，沙子是沙盤游戲的重要組成。細(xì)密的沙子觸碰起來(lái)像皮膚，給人以放松溫馨的感覺(jué)，會(huì)使游戲者更容易沉浸在游戲中，為其內(nèi)心世界和外部世界架起一座橋梁，同時(shí)，流動(dòng)的沙子能緩解患兒的焦慮和緊張感。沙盤游戲是以孩子為中心，為他們創(chuàng)造了一個(gè)自由的空間，治療師作為一個(gè)被動(dòng)的角色，在游戲過(guò)程中鼓勵(lì)他們擴(kuò)展想法和想象力，給孩子一個(gè)開(kāi)放性的游戲空間，激發(fā)他們的創(chuàng)造性思維。在這樣輕松的娛樂(lè)氛圍的營(yíng)造下，治療師通過(guò)目光、身體語(yǔ)言以及偶爾的應(yīng)答與孤獨(dú)癥患兒交流，積極鼓勵(lì)幫助患兒不斷地發(fā)揮，使其充分展示自己的內(nèi)心世界。孤獨(dú)癥患兒能夠通過(guò)創(chuàng)造幻想世界，無(wú)意識(shí)的表達(dá)出對(duì)周圍環(huán)境、人、物的情感和理解。這種無(wú)意識(shí)的娛樂(lè)行為，最終整合到了有意識(shí)的表現(xiàn)中，引起患兒與外界進(jìn)行無(wú)意識(shí)的溝通，沙盤治療既是一種治療方式，也是一種溝通方式。因此能側(cè)面了解患兒心理活動(dòng)，并加以誘導(dǎo)，促進(jìn)人格改變，起到治療的作用，這種治療不僅具有強(qiáng)烈的自主性，還能夠加強(qiáng)患兒與外界的聯(lián)系，提高專注力，培養(yǎng)想象能力和創(chuàng)造力，穩(wěn)定情緒，提高康復(fù)治療的效果。梁亮［9］對(duì)孤獨(dú)癥兒童實(shí)施沙盤療法，結(jié)果顯示沙盤游戲療法具有可行性、有效性。曾潔鈴、李恩耀等［10-11］研究結(jié)果顯示，沙盤游戲療法，能夠有效緩解孤獨(dú)癥患兒的癥狀。吳怡娜［12］在用沙盤游戲療法治療孤獨(dú)癥患兒時(shí)，發(fā)現(xiàn)該療法能調(diào)節(jié)與養(yǎng)育者的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療4 個(gè)月、8 個(gè)月后的ATEC 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步證明沙盤游戲療法能顯著緩解病情，與多位學(xué)者研究結(jié)果一致。本研究還存在一些不足和局限性，如：樣本量欠缺，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行診斷；觀察時(shí)間短，可進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間以確定其長(zhǎng)期療效；未設(shè)置單獨(dú)的沙盤游戲療法分組，可進(jìn)一步研究沙盤游戲療法所帶來(lái)的影響。

綜上所述，沙盤游戲療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療孤獨(dú)癥兒童效果明顯優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練，兒童孤獨(dú)癥進(jìn)行沙盤游戲聯(lián)合綜合干預(yù)治療對(duì)改善孤獨(dú)癥患兒的預(yù)后具有重要的意義及作用。