范君艷 嚴(yán)燴利 史巧

1.河南省生殖婦產(chǎn)醫(yī)院 鄭州 450014 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)

宮頸癌的發(fā)病率位于女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，是導(dǎo)致女性死亡的最重要原因之一，嚴(yán)重影響女性的心理及生命健康[1]。研究表明，超過95%的宮頸癌都是感染宮頸人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）引起的，大部分HPV可自行消退[2]，但多孕多產(chǎn)、不良性行為、免疫功能缺陷性疾病、吸煙等因素的影響會導(dǎo)致機體清除HPV的能力下降，引起HPV持續(xù)感染，甚至發(fā)展為癌前病變或?qū)m頸癌[3-4]。臨床上對HPV持續(xù)感染的患者，通常采取陰道鏡及病理學(xué)檢查，若病理學(xué)檢查提示高級別上皮內(nèi)瘤變，可行宮頸錐切治療；若病理學(xué)檢查提示宮頸癌，可行手術(shù)分期治療或放化療[5]。中醫(yī)藥在預(yù)防和治療宮頸HPV感染上有著獨特的優(yōu)勢，根據(jù)宮頸HPV感染的臨床表現(xiàn)，如白帶的量、色、質(zhì)的改變，或同房時接觸性出血，或絕經(jīng)后陰道出血，將其歸為“帶下病”“崩漏”“經(jīng)斷復(fù)來”等范疇[6]。因HPV感染具有隱匿性、遷延難愈性、致癌性等特點，與中醫(yī)“伏邪”有很多相近之處[7]，因此本文主要從“伏邪”理論出發(fā)，探討宮頸HPV感染與伏邪的關(guān)系，為中醫(yī)預(yù)防及治療宮頸HPV感染提供新的思路。

1 伏邪理論概述

1.1 伏邪的源流及內(nèi)涵 “匿藏于內(nèi)，不顯于外”即為伏，“不正”即邪，而“伏邪”指先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，感受不正邪氣，留而不去，伏于體內(nèi)，待機而發(fā)[8-9]。伏邪學(xué)說源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“冬傷于寒，春必病溫”，雖未提到伏邪，但明確提及四時感受風(fēng)寒暑濕邪氣，潛伏于體內(nèi)而不即刻發(fā)病，季節(jié)過后才發(fā)病的病癥和病因，該論述為伏邪致病理論的形成與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。伏邪主要分為外感伏邪和雜病伏邪，如劉吉人[10]在《伏邪新書》中提到：“感六淫而不即病，過后發(fā)者，總謂之伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復(fù)亦謂之伏邪。有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪。”而王燕昌[11]在《王氏醫(yī)存》中提到：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！逼湔J(rèn)為七情所傷、飲食失宜、勞逸失常等致病因素同樣會導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物伏于體內(nèi)。此論點說明伏邪不僅僅限于外感及六淫范疇，還存在于內(nèi)傷雜病中，與許多疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，擴大了伏邪致病的應(yīng)用范疇[12-13]。

1.2 伏邪的致病特點 伏邪的形成主要有以下三個特點：第一，感而不發(fā)或反復(fù)發(fā)作，感而不發(fā)是指人體感受邪氣之后潛藏體內(nèi)，伺機而發(fā)；反復(fù)發(fā)作則是疾病經(jīng)過發(fā)作、緩解、潛伏到再發(fā)作的過程。第二，伏邪發(fā)作與否受內(nèi)、外兩方面因素的影響，內(nèi)因是指人體的正氣，當(dāng)人體臟腑功能正常，正氣旺盛，氣血充足，外邪難以入侵，內(nèi)邪難以產(chǎn)生，正如《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”；外因是指外部環(huán)境，若體內(nèi)有伏邪，易受外界新感觸動而發(fā)病，如“冬傷于寒，春必病溫”。第三，伏邪易從火化，邪氣內(nèi)伏，熱自里發(fā)，出現(xiàn)熱盛的特點，易耗傷陰液[14]。

2 從伏邪理論探討HPV感染的機制

帶下病的病因病機早有記載，《素問·骨空論》中說：“任脈為病……帶下瘕聚?！薄督饏T要略》曰：“婦人之病，因虛積冷結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅?！庇衷唬骸皨D人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇干口燥，何也？此病屬帶下。”巢元方[15]在《諸病源候論》中也提到：“帶下病者，由勞傷血氣，損傷沖脈、任脈，致令其血與穢液兼帶而下也?！薄杜谱C治準(zhǔn)繩》載：“若外感六淫，內(nèi)傷七情，醞釀成病，致帶脈縱弛，不能約束諸脈經(jīng)，于是陰中有物，淋漓下降，綿綿不斷，即所謂帶下也。”[16]究其原因，正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，沖任氣血不和，毒邪留戀，潛伏體內(nèi)，當(dāng)正不勝邪時，受六淫邪氣、房事不節(jié)、亂交、早孕多產(chǎn)、七情內(nèi)傷等因素影響，濕、熱、瘀、毒穢濁之邪侵犯子宮、胞門發(fā)病，纏綿難愈。總之，本病屬本虛標(biāo)實，以正虛為本，熱毒、痰飲、血瘀為標(biāo)。

3 HPV感染與伏邪的相關(guān)性

3.1 正氣是根本條件，內(nèi)在因素 《內(nèi)經(jīng)》中提出“正氣存內(nèi)，邪不可干”，說明正氣使人康健，邪氣使人得病。病程的長短、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后取決于正氣的強弱，正勝則邪退。而宮頸HPV感染與人體正氣的強弱息息相關(guān)，當(dāng)正氣充盛，機體抵抗力強，邪氣難以藏匿；當(dāng)正氣虧損，防御病邪能力下降，臟腑功能失司，衛(wèi)外功能失權(quán)，以致HPV病毒伏于胞門，不易祛除。而正氣能否抗邪，與臟腑功能是否正常有關(guān)，其中與肝腎脾三臟的關(guān)系最為密切。脾主運化，主統(tǒng)血，若脾失統(tǒng)攝，經(jīng)血非時而下，可引起陰道不規(guī)則出血；再者，脾虛無力運化水濕，日久釀熱，流注下焦，濕熱互結(jié)黏滯宮頸，導(dǎo)致HPV持續(xù)感染，若不加以重視，日久灼傷陰液，陰虛夾濕，邪氣伏于里，發(fā)展為宮頸癌。肝主疏泄，主藏血，若肝血虧虛，氣郁化火，損傷脈絡(luò)，與濕邪一同注入下焦，表現(xiàn)為血性白帶或接觸性出血；或經(jīng)行產(chǎn)后，血室正開，肝氣郁結(jié)，感受外邪，血脈凝滯，胞門局部氣血運行受阻，抵抗力下降，導(dǎo)致HPV感染。腎為先天之本，“胞脈系于腎”，腎決定人先天稟賦盛衰，臟腑功能強弱，或年老體弱，或房勞多產(chǎn)，腎氣虛弱，臟腑虛衰，外邪長驅(qū)直入，客于機體，久則變生惡疾，癌毒之邪侵及胞宮[17]，正如《未刻本葉氏醫(yī)案》所言“伏邪者，乘虛伏于里也”[18]。而早期正氣強盛，抵御外邪，無明顯臨床表現(xiàn)，但隨著時間的轉(zhuǎn)移，正邪交爭劇烈，可表現(xiàn)為疾病時發(fā)時止，或有發(fā)病的前驅(qū)征兆，或有輕微的臨床表現(xiàn)[19]。若正氣不足以抗邪，伏邪易感而發(fā)，引起臨床癥狀，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。

3.2 邪氣是主要的致病因素

3.2.1 伏邪之一——伏毒機體陰陽失和，臟腑功能失調(diào)，在某些致病因素的誘導(dǎo)下內(nèi)生毒邪潛于體內(nèi)，化為伏毒。廣義的“伏毒”不僅包括六淫邪氣及內(nèi)傷雜病伏于體內(nèi)產(chǎn)生的毒邪，還包括輔助檢查發(fā)現(xiàn)的潛伏于人體的寄生蟲、細(xì)菌、病毒等病原微生物，腫瘤、結(jié)石等病理產(chǎn)物及代謝廢物[20]。如梁月娟等[21]認(rèn)為，陰道微生態(tài)的改變在宮頸癌的發(fā)生發(fā)展中極為重要，若陰道內(nèi)pH值升高或感染細(xì)菌性陰道病會增加患宮頸病變的概率。Nam等[22]也證實，宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變與細(xì)菌性陰道病息息相關(guān)。在這期間，伏毒藏于體內(nèi)，不被人體所察覺，呈現(xiàn)“人毒共生”的狀態(tài)，暗耗人體正氣，損傷臟腑功能。日久伏毒滯于絡(luò)脈，堵塞脈體，郁而化火，蘊生為熱毒，出現(xiàn)宮頸水腫、糜爛或陰道流黃臭帶下等臨床表現(xiàn)。

3.2.2 伏邪之二——伏痰痰飲是機體津液代謝異常形成的病理產(chǎn)物，若停聚于體內(nèi)形成伏痰。雖痰稠而飲稀，痰濁而飲清，但兩者同出一源，均屬陰邪。痰飲具有發(fā)病隱匿、聚散不定、流動不居、變化多端、病程纏綿的特點，其形成與肝脾腎功能失調(diào)有關(guān)，肝失疏泄，脾失健運，腎失氣化，津液凝聚為痰，經(jīng)絡(luò)壅塞，痰毒留滯，因此調(diào)理肝脾腎的功能是清除痰飲的關(guān)鍵。正如《景岳全書·痰飲》言：“痰涎皆本氣血，……故痰之化，無不在脾，而痰之本，無不在腎?！盵23]趙獻(xiàn)可[24]在《醫(yī)貫》中也寫道：“七情內(nèi)傷郁而生痰?！薄动兛菩牡眉分性疲骸鞍┝稣撸顷庩栒龤馑芙Y(jié)腫塊，乃五臟血瘀、濁氣、痰滯而成。”[25]宮頸HPV感染的患者，感受邪氣，水濕停聚，釀生痰濁，若不加調(diào)護(hù)，病毒持續(xù)感染，發(fā)展為癌瘤，輕則滯于子門，形成腫塊，重則發(fā)生轉(zhuǎn)移，引起腹腔積液[26]。因此，痰飲水濕可發(fā)展為癌病，癌病晚期又會發(fā)展為飲病，兩者關(guān)系密切。

3.2.3 伏邪之三——伏瘀瘀血是體內(nèi)血液停積而形成的病理產(chǎn)物，瘀血形成后伏于體內(nèi)則形成伏瘀。子門上接胞宮，下連陰道，按期排出經(jīng)血，分泌帶下，娩出胎兒，排出胎盤及惡露。其與外界相通，易受外邪侵襲，邪氣客于子門，氣血運行不暢，胞脈閉阻，瘀滯胞宮，漸積癥瘕。女子經(jīng)期或產(chǎn)后，子門常開，致漏下不止或產(chǎn)后惡露不絕，或房事不潔，感染邪毒，與血相搏，瘀阻胞脈，化生癌毒，預(yù)后極差[27]?；蛞蚺悠咂?，任脈虛，天癸竭，地道不通，經(jīng)水?dāng)嘟^，瘀血阻滯，日久化熱。葉天士[28]提出“久病入絡(luò)”“久病必有瘀”，HPV感染遷延不愈，持續(xù)感染，濕毒伏于子門，耗傷人體正氣，臟腑經(jīng)絡(luò)瘀滯不通，損傷脈絡(luò)，血逸脈外，多表現(xiàn)為帶下色赤腥臭，經(jīng)血量多非時而下，或同房后出血，或下腹刺痛[29-30]。

4 從伏邪論治HPV感染的思路

4.1顧護(hù)正氣——腎虛為本，涉及肝脾宮頸HPV感染多以正氣不足、邪伏胞宮為發(fā)病基礎(chǔ)，因而治療當(dāng)以鼓舞正氣、祛邪而出為基本原則[31]。正氣虧虛以腎虛為本，脾失健運、肝失所養(yǎng)為主，因此治療上應(yīng)固腎培元、調(diào)補陰陽，兼以健脾養(yǎng)肝。若腎氣虧損，出現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈耳鳴者，應(yīng)補益腎氣、固本培元，腎陽虛加菟絲子、桑寄生、杜仲、淫羊藿等溫補腎陽；腎陰虛加熟地黃、山萸肉、黃精、女貞子、旱蓮草滋陰補腎。對于脾虛患者，出現(xiàn)面色萎黃、少氣懶言、納差便溏等臨床表現(xiàn)時，加黨參、白術(shù)、黃芪、山藥補益脾氣、健脾助運；脾虛濕盛者加茯苓、澤瀉、薏苡仁化濕利水。對于肝郁氣滯，出現(xiàn)急躁易怒、乳房脹痛、噯氣、口苦者，加柴胡、白芍、香附、當(dāng)歸；肝血虧虛，出現(xiàn)唇爪色淡、面色不榮、肢體消瘦、骨蒸潮熱者，加牡丹皮、白芍、枸杞、沙參、麥冬滋陰養(yǎng)血。對于有接觸性出血或絕經(jīng)后陰道出血的患者，可給予人參、大棗、黃芪、阿膠補益氣血、扶助正氣。

4.2清除伏邪——痰瘀毒并治子門喜靜惡擾，開闔有度，清凈有常。因其所處環(huán)境的特殊，易受邪氣干擾，或寒、或熱、或痰、或濕，氣血運行受阻，瘀滯胞門，久留成毒，因此宮頸HPV感染的病理因素當(dāng)以“痰、瘀、毒”為要，病機以腎虛為本，涉及肝脾兩臟。正氣虛弱，無力抗邪，癌毒侵襲，氣虛血阻，血行不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，痰濁、水飲、瘀血、毒邪相互搏結(jié)于子門，日久膠結(jié)，化生宮頸病變；又因“血不利則為水”，瘀血形成，阻滯三焦氣機，水道不通，痰濕停聚，加重痰飲水濕之病，因此治療上當(dāng)以化濕解毒、化痰消瘀為法。痰瘀伏絡(luò)，見舌質(zhì)紫暗、舌苔厚膩，脈弦滑，祛痰以二陳湯、蒼附導(dǎo)痰丸等方藥為宜，化瘀以桃核承氣湯、血府逐瘀湯等方藥為宜。若有白帶量多、色黃、有腥臭異味，加以黃柏、黃芩、金銀花等清熱利濕藥；若氣郁化火，出現(xiàn)宮頸質(zhì)脆、接觸性出血，加以牡丹皮、梔子、龍膽草、郁金等清熱疏肝藥；合并腰腹疼痛時，加以川楝子、延胡索、川芎、香附行氣止痛。疾病日久入絡(luò)，待痰瘀消解之后，把握時機，因勢利導(dǎo)，應(yīng)加以蟲藥搜刮邪氣，如僵蠶、全蝎、地龍等引伏毒由里而出，以保其全。

4.3療程宜久——防治結(jié)合，以防為主西醫(yī)治療HPV感染多采用非特異性的系統(tǒng)干預(yù)，缺乏行之有效的治療方法；而中醫(yī)從伏邪理論出發(fā)，本著“不治已病治未病”的原則，旨在未病先防，既病防變。在HPV感染的前證階段，以預(yù)防為先，將扶正作為第一要務(wù)，積極消除致病因素，防患于未然。因此在飲食上，囑患者不恣食辛溫燥熱、肥甘厚味之品，防損傷脾胃，濕從中生；對于不偏食生冷者，應(yīng)防損傷腎陽，水濕流注下焦。日常生活中，囑患者勞逸結(jié)合，保持心情舒暢，適當(dāng)鍛煉，提高自身免疫力，使氣血陰陽平衡；杜絕房勞多產(chǎn)和房事不潔損耗腎精，防止HPV趁虛而入[32]。除此之外，在預(yù)防宮頸HPV感染方面還可推廣宮頸HPV疫苗，提高人群對HPV的認(rèn)知水平，進(jìn)一步防治宮頸HPV感染乃至惡變的發(fā)生。在宮頸上皮內(nèi)瘤變的變證階段，清除伏邪并佐以扶正是防止宮頸惡性病變發(fā)生的關(guān)鍵所在。根據(jù)臨床表現(xiàn)，多考慮此時痰瘀毒為標(biāo)，痰濕水飲、瘀血毒邪積聚下焦，伏于子門，治療上以祛濕活血、解毒化痰為法，加以扶助正氣的藥物以透邪外出。在臨床上多運用宮頸利普刀手術(shù)和局部干擾素治療，配合中藥以扶正，提高宮頸局部免疫力，改善微環(huán)境，防止HPV持續(xù)感染，提高轉(zhuǎn)陰率[33]。在子宮頸病變切除或HPV感染轉(zhuǎn)陰恢復(fù)階段，仍有部分伏邪存于體內(nèi)，補正氣的同時應(yīng)兼顧行氣活血，以防正虛邪戀。同時應(yīng)囑患者定期復(fù)查，必要時給予干預(yù)措施。臨床研究證實，紫柏凝膠、保婦康栓等在防治HPV感染方面有顯著成效，能提高自身免疫力，抵御病毒的侵襲[34-35]。

5 典型驗案

李某，女，32歲，2021年8月12日因體檢發(fā)現(xiàn)HPV56陽性，為求中醫(yī)治療來診。見其白帶量多，色白，伴腰骶部酸困不適，平素月經(jīng)量少，色暗，夾少量瘀血，伴經(jīng)行腹痛，熱敷后緩解，舌淡暗，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈迂曲，苔黃偏厚，脈弦滑。中醫(yī)診斷為帶下病，辨為肝郁脾腎虛、濁瘀阻滯型，以疏肝健脾補腎、活血利濕止帶為主要治法。處方：黨參12 g，黃芪20 g，山藥15 g，白術(shù)12 g，柴胡12 g，白芍10 g，當(dāng)歸12 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，薏苡仁10 g，杜仲、桑寄生各12 g，川芎12 g，干姜、吳茱萸各6 g，炙甘草6 g。 共7劑，日1劑，水煎服。

2021年8月26日二診。自訴白帶量明顯減少，腰骶不適感減輕，無其他不適，原方再予7劑，服法同前。

2021年9月16日三診。上述癥狀基本消失，訴仍有痛經(jīng)，原方加小茴香12 g，延胡索10 g。共7劑，服法同前。

2021年10月21日復(fù)診。諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查HPV轉(zhuǎn)陰。囑患者保持心情舒暢，適當(dāng)鍛煉，增強體質(zhì)，定期隨訪。

6 結(jié)語

伏邪學(xué)說是中醫(yī)學(xué)中重要的組成部分，凝聚了歷代醫(yī)家的智慧結(jié)晶，其不僅僅局限于溫病學(xué)范疇，而且可運用到臨床各學(xué)科中，指導(dǎo)臨床實踐。宮頸HPV感染的機制與伏邪致病類似，根本病機為正虛邪實，以腎氣虧虛、脾失健運、肝失所養(yǎng)為本，伏毒、痰、瘀互結(jié)為標(biāo)。因此，治療應(yīng)以扶正固本、通絡(luò)祛邪為主，扶正以固腎培元為要，兼以健脾助運、化濕利水，滋陰養(yǎng)血、疏肝養(yǎng)肝；祛邪以祛濕解毒、化痰消瘀為法。臨證時，應(yīng)基于“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的思想，一方面囑患者加強鍛煉，提高機體正氣，增強免疫；另一方面治病求本，分期論治，將HPV消滅于未發(fā)之時。同時，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查技術(shù)，密切監(jiān)測HPV感染后宮頸的病理變化，以伏邪理論為指導(dǎo)，防止病變發(fā)展為宮頸癌。