孟憲宇，李秋紅，劉 巖，張 旭，王 磊，姜 巍，李鳳久，黃志偉

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江 哈爾濱 150036)

旋后肌綜合征是橈神經(jīng)深支受到機(jī)械性壓迫、摩擦、牽拉等導(dǎo)致前臂伸肌群的肌力減弱，甚至麻木癱瘓等為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。該病在臨床上常見于長(zhǎng)期頻繁進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的成年男性,表現(xiàn)為前臂近端旋后肌處疼痛、壓痛，以休息痛為主，疼痛或沿橈神經(jīng)深支走行，伴或者不伴麻木、肌力下降等，病程較長(zhǎng)時(shí)可見前臂背側(cè)肌肉萎縮。由于該病主要由橈神經(jīng)深支受壓導(dǎo)致，橈神經(jīng)淺支多不受影響，因而呈現(xiàn)虎口區(qū)感覺正常，手腕部背屈并向橈側(cè)傾斜的特殊姿勢(shì)[2]。

目前對(duì)于旋后肌綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不足，診斷方法相對(duì)較少，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)確診,肌電圖檢查有助于該病的診斷,但并不具備特異性。該病的前期臨床表現(xiàn)又常與其他疾病混淆，臨床經(jīng)常漏診誤治[3]。臨床迫切需要一種既簡(jiǎn)單又準(zhǔn)確的定位旋后肌壓迫橈神經(jīng)深支位置的方法，為旋后肌綜合征的臨床診斷提供新的依據(jù)[4]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

成人尸體(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)提供)10具，其中男性6具，女性4具，完整上肢左右各10例,共20側(cè)上肢。

1.2 方法

尸體取仰臥位，前臂取中立位，曲肘90°，標(biāo)記肱骨外上髁(A點(diǎn))、尺骨鷹嘴(B點(diǎn))和橈骨莖突Lister結(jié)節(jié)(C點(diǎn))，沿橈骨外側(cè)緣自上而下縱行層次解剖，剝離并切除淺筋膜、深筋膜，可見橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌覆蓋表面，在保證神經(jīng)完好的前提下，在前臂不同水平橫行切斷各肌肌腹，向上下掀開切斷的肌肉并固定，繼續(xù)鈍性分離深層的肌肉，可見旋后肌、橈神經(jīng)深支及其分支、拇長(zhǎng)展肌、拇長(zhǎng)伸肌、拇短伸肌、示指伸肌。

1.3 定位

前臂取中立位，屈肘90°，解剖顯露橈神經(jīng)深支進(jìn)入Frohse弓的位點(diǎn)(D點(diǎn))，橈神經(jīng)深支穿出旋后肌下緣的位點(diǎn)(E點(diǎn))，用細(xì)克氏針分別在肱骨外上髁、尺骨鷹嘴、橈骨莖突Lister結(jié)節(jié)處進(jìn)行固定，并用3根縫線將3根克氏針圍成一個(gè)三角形，可見D點(diǎn)位于橈骨近端橈側(cè)稍偏掌側(cè)面的位置，E點(diǎn)位于圍成的三角形內(nèi)的前臂背側(cè)近端中上1/3的位置。

1.4 觀察指標(biāo)

分別測(cè)量AB距離L1，AC距離L2，BC距離L3，D點(diǎn)到AB、AC的距離L4、L5，E點(diǎn)到AB、AC、BC的距離L6、L7、L8，DE距離L9。觀察Frohse弓及旋后肌下緣的組織結(jié)構(gòu)類型；觀察、測(cè)量并對(duì)比男女性三線定位各數(shù)值；觀察橈神經(jīng)深支分布走行支配。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 Frohse弓的解剖組織類型

腱性組織結(jié)構(gòu)14肢，占70%；混合性組織結(jié)構(gòu)4肢，占20%；膜性組織結(jié)構(gòu)2肢，占10%。前臂Frohse弓解剖組織類型見圖1。

a：前臂中立位；b：腱性Frohse弓；c：膜性Frohse弓；d：混合性Frohse弓

2.2 旋后肌下緣的解剖組織類型

腱性組織結(jié)構(gòu)11肢，占55%；肌性組織結(jié)構(gòu)5肢，占25%；混合性組織結(jié)構(gòu)3肢，占15%；膜性組織結(jié)構(gòu)1肢，占5%。

2.3 男、女性各種指標(biāo)測(cè)量長(zhǎng)度

雙側(cè)前臂“三線定位法”圍成三角區(qū)，男、女性三角區(qū)邊長(zhǎng)AB長(zhǎng)度L1，AC長(zhǎng)度L2，BC長(zhǎng)度L3，D點(diǎn)到AB、AC的距離L4、L5，E點(diǎn)到AB、AC、BC的距離L6、L7、L8，DE距離L9，左右兩側(cè)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。

表1 男性雙側(cè)前臂“三線定位法”圍成三角區(qū)的各種指標(biāo)測(cè)量長(zhǎng)度

表2 女性雙側(cè)前臂“三線定位法”圍成三角區(qū)的各種指標(biāo)測(cè)量長(zhǎng)度

2.4 應(yīng)用“三線定位法”診斷旋后肌綜合征

應(yīng)用“三線定位法”測(cè)量發(fā)現(xiàn)，前臂取中立位、曲肘90°，橈神經(jīng)深支進(jìn)入Frohse弓的位點(diǎn)位于肱骨外上髁遠(yuǎn)端1橫指(1寸)、橈掌側(cè)1橫指(1寸)的位置，橈神經(jīng)深支穿出旋后肌下緣更名為骨間背神經(jīng)的位點(diǎn)位于肱骨外上髁遠(yuǎn)端4橫指(3寸)、橈背側(cè)半橫指(0.5寸)的位置，簡(jiǎn)易定位法適用于男、女性，且左右兩側(cè)均可。“三線定位法”定點(diǎn)連線定位診斷旋后肌綜合征見圖2。

a：前臂中立位、屈肘90°背側(cè)圖；b：橈神經(jīng)走行解剖圖；c：Frohse弓解剖圖；d：旋后肌淺、深層解剖圖 A：肱骨外上髁；B：尺骨鷹嘴最凸出處；C：橈骨莖突Lister結(jié)節(jié)；1：橈神經(jīng)干；2：橈神經(jīng)深支；3：橈神經(jīng)淺支；4：骨間背神經(jīng)；5：拇長(zhǎng)展肌肌支；6：橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌支；7：橈側(cè)腕短伸肌肌支；8：指伸肌肌支；9：拇短伸肌肌支；10：拇長(zhǎng)伸肌肌支；11：Frohse弓；12：旋后肌；13：旋后肌下緣；14：橈側(cè)腕短伸??；15：橈側(cè)腕長(zhǎng)伸??；16：肱橈肌；17：指伸肌；18：旋后肌淺層；19：旋后肌深層

Frohse弓以及旋后肌下緣測(cè)量，男性和女性L4/L2數(shù)值均約為0.07，女性L4/L5數(shù)值約為1.02、男性L4/L5數(shù)值約為1.10，兩者L4/L5均接近1∶1，肘橫紋到腕橫紋長(zhǎng)12寸(L2為12寸)，每1寸占比1/12，約為0.08，即L4約為1寸，而L4/L5又接近1∶1，即L5約為1寸。在此基礎(chǔ)上結(jié)合拇指同身寸法，男女性前臂D點(diǎn)簡(jiǎn)易定位可取肱骨外上髁遠(yuǎn)端1橫指(1寸)、橈掌側(cè)1橫指(1寸)的位置。女性L6/L2數(shù)值約為0.26、男性L6/L2數(shù)值約為0.25，兩者L6/L2均接近1∶4，女性L7/L6數(shù)值約為0.16、男性L7/L6數(shù)值約為0.17，兩者L7/L6均接近1∶6，肘橫紋到腕橫紋長(zhǎng)12寸(L2為12寸)，即L6約為3寸，而L7/L6又接近1∶6，即L7約為0.5寸，在此基礎(chǔ)上結(jié)合拇指同身寸法，男女性前臂E點(diǎn)簡(jiǎn)易定位可取肱骨外上髁遠(yuǎn)端4橫指(3寸)、橈背側(cè)半橫指(0.5寸)的位置。橈神經(jīng)深支進(jìn)入Frohse弓的位點(diǎn)以及橈神經(jīng)深支穿出旋后肌下緣的位點(diǎn)可以應(yīng)用骨度分寸法結(jié)合拇指同身寸法進(jìn)行簡(jiǎn)易定位，應(yīng)用“三線定位法”可以對(duì)旋后肌綜合征進(jìn)行快速診斷。

3 討論

旋后肌分淺、深二部分，起自肱骨外上髁、橈骨頭環(huán)狀韌帶、肱橈關(guān)節(jié)的橈側(cè)副韌帶和尺骨的旋后肌嵴，肌肉走行是從前臂近端上方斜向下止于橈骨內(nèi)側(cè)1/3處。旋后肌管入口呈弓形，稱Frohse弓，該結(jié)構(gòu)大致可分為腱性、膜性、肌性、混合性，出口為旋后肌下緣[5]。經(jīng)解剖學(xué)研究，本課題組認(rèn)為Frohse弓的解剖組織類型與旋后肌綜合征的發(fā)生有相關(guān)性。Frohse弓存在一層很薄的膜性結(jié)構(gòu)，容易被破壞，而新鮮的實(shí)驗(yàn)標(biāo)本顯示較清晰。本研究在樣本解剖過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)Frohse弓肌性結(jié)構(gòu)，可能與實(shí)驗(yàn)標(biāo)本的數(shù)量較少有關(guān)。

本研究通過(guò)“三線定位法”定位橈神經(jīng)深支穿入Frohse弓及穿出旋后肌下緣兩個(gè)位點(diǎn)，既能準(zhǔn)確進(jìn)行體表定位，又簡(jiǎn)單實(shí)用，可為旋后肌綜合征提供新的診斷依據(jù)。旋后肌綜合征主要是Frohse弓及旋后肌下緣壓迫橈神經(jīng)深支所致。當(dāng)橈神經(jīng)深支受到持續(xù)性壓迫時(shí)，短暫的血流中斷會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)周圍組織處于缺血、缺氧狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)膜和束膜水腫，隨著水腫時(shí)間的持續(xù)，神經(jīng)內(nèi)壓不斷增高形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致神經(jīng)的內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生變化，不斷促使束間膠原分泌，影響到神經(jīng)軸突的興奮性及傳導(dǎo)速度，表現(xiàn)為神經(jīng)損傷癥狀和體征[6]。

旋后肌綜合征患者神經(jīng)累及橈神經(jīng)深支，臨床多表現(xiàn)為手指背伸無(wú)力或功能障礙 。盡管該神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)纖維，但是部分患者表現(xiàn)為肘外側(cè)區(qū)域燒灼感和疼痛，類似網(wǎng)球肘?，F(xiàn)今臨床經(jīng)常將肱橈滑囊炎、肱橈關(guān)節(jié)滑膜炎、環(huán)狀韌帶炎、旋后肌綜合征等疾病籠統(tǒng)地診斷為網(wǎng)球肘。還有人錯(cuò)誤地認(rèn)為骨間背神經(jīng)卡壓綜合征、橈管綜合征就是旋后肌綜合征[7]。實(shí)際上，若橈神經(jīng)淺支從起始點(diǎn)至Frohse弓處的神經(jīng)段受到壓迫，則為橈管綜合征[8]，表現(xiàn)為前臂近端外側(cè)部位的疼痛，活動(dòng)后加重且疼痛為麻刺感，一般不表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，若出現(xiàn)肌力減弱則往往由疼痛所致。若橈神經(jīng)深支從進(jìn)入Frohse弓處至其穿出旋后肌下緣的神經(jīng)段受到壓迫，則為旋后肌綜合征[9]，主要表現(xiàn)為前臂旋后肌處部位的疼痛，性質(zhì)為酸脹痛，可伴有不同程度的麻木、肌力下降等癥狀。若橈神經(jīng)深支從穿出旋后肌下緣至其遠(yuǎn)端的神經(jīng)段受到壓迫，則為骨間背神經(jīng)卡壓綜合征[10]，表現(xiàn)為前臂背側(cè)中下段部位以及手腕部位的疼痛，可伴有骨間背神經(jīng)支配的不同部位的麻木、肌力下降等癥狀。

現(xiàn)今對(duì)于旋后肌綜合征的診斷，臨床是通過(guò)Tinel征和旋后肌綜合征誘發(fā)加重試驗(yàn)兩項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合特異性體征進(jìn)行診斷[1]。上肢電生理檢查拇長(zhǎng)伸肌和示指伸肌可以出現(xiàn)不同程度的纖顫電位以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢等表現(xiàn)，但早期特異性差，而其他輔助檢查對(duì)該病的診斷價(jià)值較小[11]?！叭€定位法”既簡(jiǎn)單又準(zhǔn)確，能夠快速定位旋后肌壓迫橈神經(jīng)深支的位置，有助于旋后肌綜合征發(fā)病機(jī)理的研究及治療方法的選擇，為旋后肌綜合征的臨床診斷提供新的依據(jù)。