胡天羽，崔書奎，李運飛，張麗芳

（1.長治醫(yī)學(xué)院，山西 長治 046000；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬長治市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西 長治 046000）

0 引言

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦表面、腦底部或脊髓的血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔后引起對應(yīng)癥狀的一種腦血管病，占所有腦卒中的5%～10%。其中，顱內(nèi)動脈瘤破裂最常見，約占蛛網(wǎng)膜下腔出血的85%，是其最常見原因，其次為中腦周圍出血(perimesencephalic subarachnoid hemorrhage，PMSAH）、腦血管畸形、煙霧病、顱內(nèi)靜脈血栓形成等，比較少見的如腦腫瘤、結(jié)締組織病、血管炎、凝血障礙性疾病和抗凝治療并發(fā)癥等。仍有部分患者病因不能明確。

1 非動脈瘤性中腦周圍出血

中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）是一種良性非動脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的85%。早在1991年，Rinkel等人給出了中腦周圍出血的定義：出血中心幾乎僅在中腦前面的腦池，可向環(huán)池基底部擴展，可隨腦脊液循環(huán)進入側(cè)腦室枕角，通常不向側(cè)裂池外側(cè)擴展，無腦室內(nèi)血腫。目前很多研究表明Rosenthal基底靜脈結(jié)構(gòu)異常與PNSH的發(fā)生有關(guān)。van der Schaaf等人研究發(fā)現(xiàn)PNSH病人的基底靜脈保持了較原始的回流形式，大部分中腦出血患者的基底靜脈直接引流到硬腦膜竇，而不是Galen靜脈，證實了Rosenthal基底靜脈（BVR）的原始引流與P N S H 密切相關(guān)[3]。此外，Valsalva動作在內(nèi)的過度劇烈運動在PNSH的發(fā)作中起著重要的誘因作用。體力運動增加胸腔內(nèi)壓力，頸內(nèi)靜脈回流受阻，顱內(nèi)靜脈擴張及壓力升高，最終導(dǎo)致靜脈或毛細血管破裂[3-4]。另外也有理論包括基底端夾層動脈瘤、高位脊動靜脈瘺、靜脈狹窄或高血壓或靜脈出血等也是造成中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能原因。

最常用的影像檢查是CTA，但是DSA仍然是排除大血管病因的黃金標準。中腦周圍出血傾向一般較輕，如果持續(xù)出血，出血靜脈周圍的局部壓力會升高，導(dǎo)致出血靜脈受壓并最終閉塞，這也有助于中腦周圍出血的良好預(yù)后。非動脈瘤性中腦周圍出血復(fù)發(fā)出血風(fēng)險很低。

2 腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血

凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血患者占比約為所有蛛網(wǎng)膜下腔出血的 5.8%～7.5%，通常指出血僅局限在大腦凸面相鄰的腦溝內(nèi)，周圍的腦實質(zhì)或腦室、腦裂或基底池不會受累[6]。它的病因基本分為血管性和非血管性兩種，前者包括淀粉樣腦血管病（CAA）、可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）、腦靜脈血栓形成（CVT）、頸內(nèi)動脈狹窄、可逆性后部腦病綜合征（PRES）、動脈粥樣硬化性腦動脈閉塞或狹窄、動靜脈瘺、腦血管畸形、血管炎、腦動脈夾層等，后者包括凝血功能障礙、腦腫瘤、腦膿腫等，其中，淀粉樣腦血管病、可逆性腦血管收縮綜合征、腦靜脈血栓形成、頸內(nèi)動脈狹窄、可逆性后部腦病綜合征可能是凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，約占66.67%[5-6]。

此外，年齡也是其影響因素，60歲以下患者通常是由于可逆性腦血管收縮綜合征,這可能是與腦調(diào)節(jié)功能的短暫性紊亂造成腦動脈管壁張力的突然變化有關(guān)[7]；60歲以上患者病因大多為淀粉樣腦血管病，β肽等淀粉樣物質(zhì)在腦內(nèi)沉積造成腦膜動脈管壁彈性減弱而破裂[5]。目前有研究發(fā)現(xiàn)我國腦凸面出血最常見病因為粥樣硬化性腦動脈狹窄或閉塞[6]。該病與血管畸形破裂或腦動脈瘤破裂出血不易辨別，行腰椎穿刺術(shù)多無血性腦脊液表現(xiàn)，較難診斷。出血量少時，極易被漏診誤診，導(dǎo)致病情延誤，增加致殘率、致死率。

3 腦動靜脈畸形

腦動靜脈畸形為一類發(fā)生在大腦幕上或幕下的先天性腦血管發(fā)育異常所造成的疾病，發(fā)病率約為0.05%～0.52%，是青年腦出血的重要原因。約有50%～68%的患者出現(xiàn)腦實質(zhì)出血，其余為腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血[10]。常見發(fā)病位置是大腦半球，其次是小腦，腦干或脊髓。此病通常被認為是由于胚胎發(fā)育時中胚層發(fā)育異常導(dǎo)致非正常發(fā)育的畸形動靜脈相互銜接形成短路所產(chǎn)生的形狀不規(guī)則的血管團[10,17]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，腦動靜脈畸形血管的血管構(gòu)筑，如畸形血管病灶的大小、供血血管大小及數(shù)量、引流動脈的大小、數(shù)量與引流模式，與其出血風(fēng)險密切相關(guān)[8-9]。而有關(guān)各個影響因素與出血相關(guān)性的研究結(jié)論還不盡一致，有待更廣泛的研究和進一步證實。

硬腦膜動靜脈瘺屬于腦血管畸形的一種，約占其中10%～15%，指硬腦膜的動靜脈之間的不正常交通。它的供血主要靠硬腦膜動脈或腦動脈硬腦膜支，回流到腦膜靜脈或靜脈竇。此病的臨床及影像表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，易造成漏診和誤診，所以實際發(fā)病率可能更高[11-12]。平均患病年齡在50～60歲，成年人的硬腦膜動靜脈瘺大多是后天病變；兒童大多是先天性病變[13]。硬腦膜動靜脈瘺常見于左側(cè)海綿竇、乙狀竇和橫竇[29]。它的病因涉及許多因素，例如靜脈系統(tǒng)異常，腫瘤引起靜脈竇阻塞，靜脈竇或隱匿性靜脈血栓形成，全身血栓活性增加，頭部外傷或手術(shù)等?；颊呓?jīng)常有靜脈竇閉塞，但其在瘺的形成中的作用仍不清楚。有研究認為硬腦膜動靜脈瘺破裂的風(fēng)險與瘺管靜脈流出的模式相關(guān)。Borden分型最簡單、最常用，它基于評估金標準DSA，根據(jù)血管引流特點將硬腦膜動靜脈瘺分為三型，Ⅰ型：靜脈竇直接引流，無皮質(zhì)靜脈引流；Ⅱ型：靜脈竇直接引流，伴有皮質(zhì)靜脈引流；Ⅲ型：只有皮質(zhì)靜脈引流[13,29]。

4 腦底異常血管網(wǎng)病

腦底異常血管網(wǎng)病是雙側(cè)頸內(nèi)動脈遠端及分支近端管腔或Willis環(huán)自發(fā)性、進行性的狹窄或閉塞，且在腦底形成異常血管網(wǎng)，因形似煙霧，故又稱煙霧病，由Takeuchi和Shimizu于1961年提出[14]。通常累及雙側(cè)大腦半球前循環(huán)，也可為單側(cè)受累或合并后循環(huán)受累。亞洲發(fā)病率較高，約為3.16/每10萬人[15]，可能與亞洲人17號染色體上的RNF213基因有關(guān)[16]。出血是煙霧病的主要臨床癥狀。腦實質(zhì)和腦室內(nèi)出血在臨床最多見，蛛網(wǎng)膜下腔出血少見，且多見于后循環(huán)動脈瘤破裂。硬膜上血管破裂是煙霧病患者SAH出血可能的主要原因。硬膜上血管，特別是眼動脈和腦膜中動脈，幾乎直接穿過硬腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔和軟腦膜，為大腦供血，因此，它們易在直接或間接的頭部創(chuàng)傷中受損[14]。煙霧病血管脆弱且多彎曲易破裂、后交通動脈分支或脈絡(luò)膜前動脈的破裂也可能是煙霧病中SAH的原因。另外，動脈硬化、腦膜炎、自身免疫性疾病、腦腫瘤及頭部創(chuàng)傷等多種臨床疾病也與其發(fā)病相關(guān)[15-17]。

5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎

較少見，是指大腦、脊髓和腦膜血管發(fā)炎和破壞的多種病變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎發(fā)病率約為2.5例/100萬人，是指血管炎僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而沒有其他系統(tǒng)參與。中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性血管炎是有全身的炎癥或感染過程[18-19]。繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎取決于潛在的原發(fā)疾病，例如結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎患者中有10%發(fā)生缺血性中風(fēng)和腦出血。多發(fā)性血管炎及伴多血管炎的肉芽腫病可能與腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)[20]。血管炎引起的顱內(nèi)SAH常見于腦凸附近，頭顱CT表現(xiàn)為腦溝內(nèi)高密度[21]。

6 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成極少見，占全部腦卒中0.5%～1%，常見于30～40歲的成年女性，每年每百萬人中發(fā)生3～4例[22]。其原因和危險因素很多，比如口服避孕藥、懷孕、感染、腦腫瘤、凝血功能障礙疾病、外源激素和遺傳性血栓形成等，這些均能改變靜脈血流。腦靜脈中一旦形成血栓，血栓延伸就會阻塞靜脈竇引流，靜脈壓力升高導(dǎo)致腦水腫，甚至導(dǎo)致梗塞和出血。表現(xiàn)為非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者很少見，多局限在單個或少數(shù)皮質(zhì)腦溝中或中腦池[23-24]。肺栓塞是急性CVST最主要的致死原因。由于該病發(fā)病時沒有特定的臨床癥狀，因此不易對其進行早期診斷[22]。

7 顱內(nèi)腫瘤

最常見的良性顱內(nèi)腫瘤是腦膜瘤，占所有原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的19%，報告的腦膜瘤出血率約為0.5%～2.4%。Bo?njak等人的研究表明，腦膜瘤出血可能是由于供血血管的代償性擴張，或是由于血管生成，小動脈，小靜脈或未分化的血管壁變薄破裂。腫瘤細胞直接入侵血管，廣泛的腫瘤壞死導(dǎo)致卒中性出血，硬膜下靜脈的拉伸和破裂，和腫瘤外因素引起的出血，例如年齡大于70歲或小于30歲，腦外傷，高血壓，糖尿病，血液異常和抗凝。腦室或腦凸面是主要的出血部位[25-26]。

8 其他

凝血障礙性疾病及抗凝治療不僅容易發(fā)生全身性出血，而且還會增加腦出血的風(fēng)險。例如血小板減少、凝血因子缺乏、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝功能障礙等[27-30]。由于慢性肝炎，嚴重的慢性酒精中毒或肝硬化引起的肝功能障礙可能會破壞血小板聚集和與內(nèi)皮的相互作用，從而導(dǎo)致出血風(fēng)險高。維生素K缺乏癥可導(dǎo)致凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）和蛋白（S，C和Z）合成受損，從而導(dǎo)致肝功能障礙并導(dǎo)致出血。華法林抑制維生素K環(huán)氧還原酶（VKORC1），這是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ以及蛋白質(zhì)C和S在肝臟中合成所需的酶，所以應(yīng)用華法林需要監(jiān)測凝血功能尤其是國際標準化比值(INR)，小心出血情況。與各種主要病因（包括惡性腫瘤和癌癥治療）相關(guān)的彌漫性血管內(nèi)凝血?。―IC）可能導(dǎo)致血栓形成階段凝血因子的消耗以及出血。血小板減少和抗血小板抗體可能會損害凝血過程導(dǎo)致出血。

在所有SAH病例中，還有約1%是由于脊髓疾病引起的。脊髓出血發(fā)生率很低，主要為外傷，其中又以頸髓段最常見。脊髓動靜脈畸形是非創(chuàng)傷性脊髓出血的最常見原因，大約10%的脊柱動靜脈畸形患者的初始表現(xiàn)為SAH，其次是脊柱內(nèi)腫瘤[31-33]。另外，還有大概5%的非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，目前影像檢查均不能明確出血的結(jié)構(gòu)性原因，出血病因、來源仍有待探索。對于原因不明的蛛網(wǎng)膜下腔出血，基本需要重復(fù)做腦血管造影術(shù)，因為在首次血管造影術(shù)中，存在約4%～30%的病例的動脈瘤等結(jié)構(gòu)異常被遮蓋。另外，血管造影術(shù)的特定時間可能無法檢測到涉及血管痙攣的破裂動脈瘤。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，被誤診為不明原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例會逐漸減少。

9 結(jié)語

綜上所述，非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因復(fù)雜、表現(xiàn)多樣，各因素之間又相互作用、相互影響。探究清楚患者的病因，才有可能從根本上延緩甚至阻止病情發(fā)展，改善患者的預(yù)后。所以，我們需要進一步探索和研究非動脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，希望有更多、更優(yōu)秀的研究投入這一方面，臨床醫(yī)生也應(yīng)給予一定的重視，通過早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，對患者的相關(guān)治療策略、康復(fù)及預(yù)后都有著重要的意義。