主動脈夾層術后遠端動脈瘤的處理

王利新， 張宇翀， 符偉國

（復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032；復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院，福建 廈門 361015；復旦大學血管外科研究所，上海 200032；國家放射與治療臨床研究中心，上海 200032；上海浦東復旦大學張江科技研究院，上海 201203）

胸主動脈腔內修復術 (thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)已成為Stanford B型主動脈夾層(type B aortic dissection,TBAD)公認的一線治療方法[1]。然而常規(guī)TEVAR術中不對遠端破口加以干預，遠端假腔內血流持續(xù)灌注最終會導致高達20%～40%的病人在術后出現(xiàn)慢性動脈瘤樣擴張，并可進一步發(fā)展為動脈瘤破裂乃至死亡[2]。據(jù)文獻報道，TBAD術后隨訪5年最終需行二次手術干預的遠端瘤樣擴張病人比例可達20%[3]。

對TEVAR術后遠端動脈瘤形成的干預指征[4-5]如下：①動脈瘤最大直徑＞5.5 cm或擴張速度＞0.5 cm每年；②破裂或先兆破裂；③持續(xù)性腰腹部或背部疼痛；④內臟和(或)下肢灌注不良；⑤假腔內反復血栓形成與溶解導致凝血因子大量消耗，引起凝血功能障礙；⑥其他可能存在的動脈瘤相關并發(fā)癥。

開放手術是治療TBAD術后遠端動脈瘤經(jīng)典方法，尤其對假腔廣泛擴張、解剖條件復雜者有獨特優(yōu)勢[6]。但其相對較高的術后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率不容忽視[7]。開放治療遠端瘤樣擴張的主流術式為胸腹主動脈置換，相當部分病人可能無法耐受手術[8]。

相比開放手術，全腔內治療遠端動脈瘤存在客觀技術障礙：①腔內修復所需錨定區(qū)長度不足，為獲得足夠的錨定區(qū)，人工血管內支架可能會覆蓋內臟分支動脈；②真腔狹小，操作空間受限，影響支架充分打開；③內臟動脈可能發(fā)自假腔或由真、假腔同時供血，解剖較復雜而導致重建困難；④遠端破口往往有多處，相互空間位置較復雜，難以一次完全修復。下文著重評述不同腔內干預策略。

PETTICOAT技術

2006 年，Nienaber等[9]率先報道利用“襯裙”技術(provisional extension to induce complete attachment,PETTICOAT)解決TBAD遠端假腔持續(xù)性灌注。PETTICOAT的特點是在近端支架的遠端植入裸支架，在防止遠端真腔塌陷的同時固定內膜片、促進假腔內血栓形成。2014年，Hofferberth等[10]在其基礎上發(fā)展出支架輔助球囊誘導的內膜破裂與動脈壁貼合 (stent-assisted balloon-induced intimal disruption and relamination in aortic dissection repair,STABLISE)技術，在支架植入后用球囊積極擴張真腔，使內膜片貼合主動脈壁，以完全消除局部假腔。STABLISE技術中、短期治療效果較好，但由于被認為較激進，尚未被廣泛接受[11-12]。

近期，由復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科主導研發(fā)的Fabulous分體式胸主動脈支架系統(tǒng)公布了中期臨床隨訪數(shù)據(jù)[13]。Fabulous支架基于PETTICOAT理念研發(fā)，優(yōu)化生物力學特征，具有多錐度設計和多種支架尺寸。該研究共納入來自14個中心的145例TBAD病人，術后30 d與1年的內漏發(fā)生率分別為11.7%和6.2%。隨訪1年后病人主動脈真腔與總體積比達88%，無支架源性新發(fā)破口發(fā)生與術后再干預病人，促進降主動脈和遠端主動脈重塑效果較好，可預防夾層術后遠端瘤樣擴張發(fā)生。

以上結果初步證實PETTICOAT在穩(wěn)定降主動脈和遠端主動脈結構的巨大潛力。

平行支架

平行支架技術在分類上隸屬于真腔干預技術，Liu等[14]采用該技術治療21例夾層后遠端瘤樣擴張病人，隨訪期間有19例假腔完全血栓化。經(jīng)逆向和順向血運重建的分支動脈累計通暢率分別為91.2%和100%。7例術中出現(xiàn)內漏，其中4例為Ⅰ型內漏，均于術后1個月內自行消失。截至隨訪結束，除2例Ⅱ型內漏外，所有病人假腔均完全血栓化。

平行支架Ⅰ型內漏發(fā)生率較高可能是溝槽(gutter)的存在以及內部平行支架及外部主支架口徑不匹配等導致。單個病例所使用的支架較多同樣是內漏風險增加的潛在原因[15]。另外支架的直徑差異較大，支架在真腔內可能相互擠壓而閉塞，影響遠期通暢率[16]。嚴格將分支支架平行釋放和采用逆向重建的方式可減少內漏發(fā)生，但逆向重建的通暢率可能低于順向重建[15]。

總體而言，平行支架技術對腔內移植物要求不高，在急診情況下更具優(yōu)勢，且在手術方案得當時，對于復雜解剖結構的適應性更佳。

開窗與分支支架

開窗技術指分別在支架不同靶血管鄰近部位開窗，配合植入橋接支架維持內臟動脈正常血流灌注。開窗型支架通常需定制，不僅昂貴且定制耗時。本文所述開窗與分支支架僅為商品化定制支架，不包括改良的體外自制支架。

帶分支支架由于短分支和支架主體之間一體化設計，可提高穩(wěn)定性并減少內漏[17-18]。按照解剖特點，如破口位于腹腔干動脈起始處和腎動脈上緣之間，或破口近端距離腹腔干長度不足2 cm時，適合帶分支支架修復。由于其理論上較好地恢復生理解剖結構，因此在條件允許的情況下，該技術被認為是上佳的干預方法之一[5]。

2019年，Oikonomou等[19]公布了該技術的中期隨訪結果。共納入來自兩個中心的71例病人。平均隨訪時長為25.3個月，瘤囊直徑平均縮小9.2 mm。在隨訪超過12個月的病人中假腔完全血栓化率為85.4%，與前一次報道相當[20]。值得注意的是，研究期間內漏發(fā)生率高達32.4%，近一半為Ⅰb型內漏，導致高達近50%的病人在術后3年內接受再干預。術者將其歸因于所使用的橋接支架尺寸過大且在靶血管中植入長度過短，需引起重視。

另一方面，當真腔狹窄和扭曲嚴重時對技術要求較高，壓縮的真腔隨支架展開而擴張時靶血管相對位置可能隨之改變[21]。通常只能在部分符合解剖要求、經(jīng)濟承受能力較高的擇期手術病人中開展。

內分支支架

內分支支架技術提高了對狹窄真腔與成角分支的適用性，同時進一步加強整個系統(tǒng)間的一體性和穩(wěn)定性[22]。

Katsargyris等[23]使用內分支支架技術治療32例復雜腹主動脈瘤和胸腹主動脈瘤。術后1年內支架的總通暢率為91.9%，二次干預率為11.6%。Zacà等[24]報道應用內分支支架對2例慢性夾層術后遠端瘤樣擴張病人行腔內治療的短期結果。術后6個月的隨訪結果顯示假腔完全血栓化，內分支支架和橋接支架的通暢率為100%。

由于完全由內分支支架構成的移植物在超選分支動脈時較困難，因此同時具有內分支與開窗支架的移植物可能是更好的選擇。針對內分支在X線下觀察困難的問題，有學者建議嘗試使用預置導絲，同時設置可顯影標記以區(qū)分內分支與其他分支[25]。

Candy-Plug技術

“Candy-Plug”即“糖果樣塞子”技術。其形態(tài)上呈兩端寬、中段窄，兩側雙錐形自膨式鎳鈦合金支架與主體相連，在術中將其放至主支架的遠端假腔，可閉塞鄰近腎動脈近端假腔，防止血流向近端反流并保持腎內臟動脈的血供。

K?lbel等[26]于 2013年正式提出第一代“Candy-Plug”(CP-Ⅰ)后，近年對該技術持續(xù)改良。 CP-Ⅰ技術的一個缺陷是需封閉支架的中央通道，在術中額外栓塞。對此，目前已研發(fā)第二代(CP-Ⅱ)和第三代(CP-Ⅲ)技術。CP-Ⅱ和CP-Ⅲ相對于CP-Ⅰ的主要區(qū)別在于前兩者為管狀結構，無中段，密封區(qū)域更長，且簡化了額外栓塞的步驟。CP-Ⅱ內部存在一個織物通道，隨支架擴張自然閉合[27]。CP-Ⅲ與CP-Ⅱ的主要區(qū)別為織物通道位于支架外側[27]。

Eleshra等[28]綜合報道57例運用該技術的假腔封堵結果，其中34例CP-Ⅰ，23例CP-Ⅱ/Ⅲ。 術后30 d影像學結果顯示，88%病人實現(xiàn)假腔完全閉塞，兩組間死亡率與相關并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，這也是迄今其樣本量最大的研究。

目前該技術被認為是在多數(shù)情況下通用性較好的假腔封堵技術[29]。然而其可能不適合有多個遠端破口的病人。病變發(fā)生位置也只適用于胸降主動脈段、腹腔干近端的瘤樣擴張，對內臟動脈區(qū)及腹主動脈部位的病變并不理想[30]。

Knickerbocker技術

Knickerbocker技術形似“裙褲”而得此稱。該技術在植入支架處理近端破口后，繼續(xù)在遠端破口處放置直徑超過全主動脈的超大支架，通過順應性球囊擴張導致遠端內膜片局部撕裂，實現(xiàn)相應部分的緊密貼合，從而封堵假腔。其在治療理念上與前文所述STABLISE技術較相似。

2014 年，K?lbel等[31]率先使用 Knickerbocker技術處理3例伴有假性動脈瘤的慢性TBAD病人，平均22個月的隨訪后，所有病人假腔動脈瘤內血栓化程度良好，無病例死亡，初步證實其應用潛力。

近年，Rohlffs等[32]使用該技術對16例病人進行治療，并改良增加了“雙錐形”支架結構。5例因術中持續(xù)性反流需額外使用彈簧圈，術后僅1例輕度反流。中位31.5個月隨訪期間所有病人遠端擴張均被有效控制。

針對位于支架錐形部分以上的假腔，Knickerbocker無需建立假腔入路，僅從真腔即可完成干預，但對于腎下段主動脈的假腔則并不適用[32]。另外，刻意施加的徑向力可能導致管壁破裂出血。

直接假腔栓塞

直接假腔栓塞指的是直接堵塞假腔并誘導其血栓化，而不干預遠端真腔?，F(xiàn)已有多種覆膜支架和以彈簧圈、生物蛋白膠和Amplatzer血管塞為代表的填塞材料[33]。Miletic等[34]回顧了51例在該中心接受直接假腔栓塞的夾層術后動脈瘤病人。中位隨訪2年后最大主動脈直徑由 (64.2±12)mm下降至(61.0±13)mm，真腔直徑由(24.7±10)mm 增加至(33.7±8)mm。9例由于栓塞后假腔繼續(xù)進展接受二次干預。Pellenc等[35]回顧27例行假腔栓塞的慢性夾層病例，術后僅1例完全性脊髓缺血。在22例觀察到假腔血栓形成，其余5例后續(xù)接受2次及以上的栓塞治療，最終假腔完全閉塞率達92.6%。

令人意外的是，近期一項基于美國血管外科協(xié)會數(shù)據(jù)庫的回顧性研究提示，與單純接受TEVAR的病人隊列相比，同期接受TEVAR聯(lián)合假腔栓塞的隊列在術后并發(fā)癥、住院時間、院內死亡率、二次干預率和總體死亡率等多方面并未展現(xiàn)出優(yōu)勢[36]。

對TEVAR術后存在持續(xù)性假腔的病人，單純采用假腔栓塞技術促進主動脈重塑的效果似乎有限，在臨床實踐中的效益尚不明確。

SS-FLEVOR技術

筆者團隊率先提出將點式支架真腔置入聯(lián)合腔內假腔封堵修復 (spot stenting combined with false lumen endovascular occlusive repair,SSFLEVOR)技術用于治療主動脈夾層術后遠端瘤樣擴張[37]。以夾層遠端破口位于遠端腹主動脈為例，首先使用點狀支架修復位于腹腔干上方破口。隨后采用分支支架重建腎動脈，將順應性支架輸送并植入假腔，由外側封堵內臟動脈區(qū)破口。再使用彈簧圈分別填塞近、遠端，阻斷肋間動脈潛在反流，誘發(fā)假腔血栓形成。

目前報道5例接受該新技術治療病人的預后，中位隨訪時間為26個月，無脊髓損傷、腎功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，且所有病人術后影像學檢測結果均提示假腔完全血栓化，主動脈重塑良好。FLEVOR技術發(fā)生Ⅱ型內漏、脊髓缺血和靶血管損傷的風險較傳統(tǒng)方法更低。吳明煒等[38]運用類似真、假雙腔腔內治療方法干預10例夾層術后發(fā)生遠端瘤樣擴張的病人，同樣取得令人滿意的早期結果。

FLEVOR技術的優(yōu)勢在于使用現(xiàn)成的支架和彈簧圈等材料，能滿足急診使用需求，且技術要求相對較低。

雜交手術

由于對TBAD術后遠端瘤樣擴張采取開放性修復存在相關并發(fā)癥發(fā)生率高的情況，而完全腔內修復又具有較高的技術挑戰(zhàn)性，此時可嘗試實施基于雜交策略的修復方法。先通過開放手術重建內臟分支動脈，之后植入支架覆蓋所有遠端破口。雜交手術理論上拓寬了腔內手術對于解剖復雜病人的適應證，同時減少全開放手術造成的創(chuàng)傷[39]。雜交手術治療胸腹主動脈瘤的2、5和10年的生存率分別為94.8%、85.8%和66.6%，且截癱和腎功能衰竭的發(fā)生率低于開放修復的結果或至少相當[40]。

因此，對于單純胸腹主動脈瘤，雜交手術已被證明是切實有效的治療手段[41]。對于不適用開放修復和全腔內手術的遠端瘤樣擴張病人，雜交手術是可行的替代方法。

結 語

采取腔內方式干預主動脈夾層術后遠端動脈瘤已成為當前主流趨勢，具有創(chuàng)傷小、恢復快等多種優(yōu)勢，尤其近10年來發(fā)展迅速，新技術不斷出現(xiàn)。

修復順利進行取決于許多因素，包括但不限于主動脈解剖特征，如真、假腔直徑以及夾層累及范圍、破口位置和分支血管位置，體現(xiàn)精準個體化評估的重要性?？傊?，適應解剖結構的充分修復是治療首要目標，而如何將理論優(yōu)勢轉化，實施個性化治療并保證TBAD病人長期獲益是不斷努力的方向。