薛夢月，李夢茹，王 平

（三峽大學附屬仁和醫(yī)院眼科，湖北宜昌443000）

真性晶狀體囊膜剝脫是一種罕見疾病。該疾病發(fā)生的真正原因尚未完全明確，研究發(fā)現(xiàn)真性晶狀體囊膜剝脫綜合征患者多見于有熱暴露的人群、高齡患者和有創(chuàng)傷、炎癥病史的人群中,并且該病多伴有晶狀體混濁，可能會對白內障手術產(chǎn)生一定的影響[1-3]。另外，真性晶狀體囊膜剝脫綜合征在臨床工作中容易與假性晶狀體囊膜剝脫相混淆。從組織學研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體囊膜分為兩層，即內層和外層，其中真性晶狀體剝脫綜合征是指晶狀體前囊膜發(fā)生特有的板層分離的一種特殊情況；而假性晶狀體囊膜剝脫則是前囊膜并未發(fā)生板層分離的一種情況，相較于真性晶狀體囊膜剝脫在臨床中較為常見。另外由于真性晶狀體囊膜剝脫分層的膜非常薄且半透明，最初的剝離發(fā)生在虹膜后方，在正常瞳孔下的常規(guī)檢查往往容易被忽略這種情況[4-6]，但是除了根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)判斷外，眼前段光學相干斷層掃描成像的興起也有助于真性晶狀體囊膜剝脫的診斷，為真性剝脫的診斷提供了幫助[7-8]。及時診斷真性晶狀體囊膜剝脫，可以有效地避免在其合并白內障的手術治療中一些相關并發(fā)癥的發(fā)生。

1 真性晶狀體囊膜剝脫的生理機制

真性晶狀體囊膜剝脫綜合征是一種以晶狀體前囊膜脫層為特征的罕見疾病，其特征是晶狀體前囊膜增厚，前晶狀體囊膜淺部與深層分離，分離后的囊膜延伸并在前房形成漂浮膜。由Elsching于1922年首次報道并提出，該學者認為鋼鐵工人、鐵匠、玻璃制工和面包師的職業(yè)暴露可能會增加患此病的風險，不過其具體發(fā)病機制相對來說還不清楚，后續(xù)大量研究發(fā)現(xiàn)可能與高溫暴露的職業(yè)史有關[9]。于是研究者根據(jù)職業(yè)史進行了一系列研究，發(fā)現(xiàn)真性晶狀體囊膜剝脫綜合征都是經(jīng)常暴露于炎熱及紅外線輻射環(huán)境下的人群發(fā)生的疾病。因此，Mansoori等[10]根據(jù)這一特點推測高溫熱暴露及紅外線輻射導致的真性晶狀體囊膜剝脫，其發(fā)生機制可能為虹膜吸收高溫熱能及紅外線輻射后，傳輸?shù)骄铙w囊膜，導致晶狀體上皮細胞變性從而使囊膜中間分離，破壞了囊膜的完整性，并且晶狀體囊膜的損傷程度與輻射的劑量、持續(xù)時間直接相關。這一理論很好地解釋了晶狀體前囊膜的剝脫更多開始于虹膜的后面，而不是開始于直接暴露在高溫熱源下的瞳孔中央的 原因。

另外，導致真性晶狀體囊膜剝脫發(fā)生的因素還有眼外傷、葡萄膜炎等。葡萄膜炎的長期發(fā)作及反復散瞳治療所形成的沉淀物會導致囊膜代謝異常，從而使晶狀體前囊膜變得脆弱易損；再加上反復散瞳，會使晶狀體懸韌帶處于不停的緊張-松弛調節(jié)狀態(tài)，對于晶狀體前囊膜的懸韌帶板層的牽拉作用病理性增強，導致晶狀體前囊膜板層分離形成，最終導致晶狀體前囊膜的真性剝脫[11]。

真性晶狀體囊膜剝脫的患者多發(fā)生于高齡人群。據(jù)了解晶狀體前囊膜作為體內最厚的基底膜，包裹著晶狀體并作為屏障，將晶狀體、后囊膜、囊周膜與傳染性病毒和細菌分開。晶狀體前囊膜是一種無細胞、柔軟、光滑、透明的基底膜，由晶狀體上皮細胞分泌[12]。隨著年齡變化，其物理特性和超微結構都會發(fā)生相關改變，如果出現(xiàn)晶狀體囊膜的厚度增加、彈性下降、硬度增加、粗糙度變化等[13]，晶狀體囊膜的完整性就會遭到破壞，導致囊泡形成，這些囊泡會慢慢合并形成更大的液泡，導致晶狀體前表面起皺進而可能導致晶狀體囊膜前部發(fā)生分層。最后，當分裂層破裂時，前房內會出現(xiàn)一個大的皮瓣或波狀膜的自由邊緣，特別需要注意在晶狀體的赤道部附近，因為這里有分裂活躍的、對輻射很敏感的晶狀體上皮細胞[10]。另外，真性晶狀體囊膜剝脫癥患者的上皮細胞的變化與細胞凋亡的形態(tài)非常類似，并且近些年來無明顯誘因、無職業(yè)暴露史的真性晶狀體囊膜剝脫癥的病例報道逐漸增多，這可能是因為晶狀體囊膜分層、剝脫為機體組織老齡化的一種表現(xiàn)，或是隨年齡增長，自然狀態(tài)下晶狀體吸收紫外線和可見光的能力增加，而導致的一種組織退行性病變[11]。并且Wong等[14]的病例研究發(fā)現(xiàn)真性晶狀體囊膜剝脫患者診斷時的平均年齡為80.5歲。也有研究發(fā)現(xiàn)真性晶狀體囊膜剝脫多見于亞洲人群中，這可能是由于亞洲人群的虹膜多呈棕色、深棕色的虹膜，亞洲人群的前房深度和房水體積及熱帶太陽的輻射，可能會增加熱源形成，同時減少了前房散熱[7]。

雖然與真性晶狀體囊膜相關的危險因素主要有熱暴露、紅外線暴露、眼部炎癥、外傷及年齡等，但是仍有大量患者是特發(fā)性的。于是Teekhasaenee等[15]提出了一個與虹膜運動和房水流動有關的新機制來解釋囊膜分層，并且發(fā)現(xiàn)不同時期的囊膜剝脫可能會在同一只眼中發(fā)生，也稱為雙分層。由于虹膜運動和房水流動的平滑對稱運動向膜提供均勻的剝離力，所以不會撕裂囊膜；除非不規(guī)則囊膜分離產(chǎn)生的不均勻阻力抵消了均勻剝離力，才會撕裂囊膜。虹膜運動和房水流動的機械剝離機制，及結合結構分離只發(fā)生在前囊的發(fā)現(xiàn)，闡明了膜卷曲和向中心前進，但從未完全脫離晶狀體的發(fā)生原因[7,12]。因此，生理性虹膜運動和虹膜-晶狀體通道中的水流受阻是真性晶狀體囊膜剝脫進展的促進因素。

2 真性晶狀體囊膜剝脫的臨床表現(xiàn)

真性晶狀體囊膜剝脫的患者早期會出現(xiàn)雙環(huán)征。實際就是在囊膜板層分離后，隨時間延長及病情進展，晶狀體表層逐漸膨隆翹起，以裂痕兩端分別為起止點，一端與前囊膜連接，另一端卷曲游離于前房，形成裂隙燈下可見的菲薄、透明、光滑、卷曲、連續(xù)的剝脫膜；該膜在房水中漂浮，尤以眼球轉動時其飄動感最為明顯[4,11]。因此，基于對真性晶狀體囊膜剝脫患者臨床表現(xiàn)的長期觀察，Teekhasaenee等[15]根據(jù)前囊的特征性變化提出了一種新型的臨床分類系統(tǒng)，將真性晶狀體囊膜剝脫分為了四個連續(xù)的階段：第一階段是可以觀察到晶狀體前表面有明顯邊緣的蒼白區(qū)域；第二階段為晶狀體前表面出現(xiàn)一翻轉的具有尖銳末端的新月形瓣；第三階段為晶狀體前表面出現(xiàn)邊緣呈波浪形的中央卷曲膜；第四階段為可以觀察到的瞳孔區(qū)內有色素沉積的漂浮膜，最寬的浮膜通常出現(xiàn)在生理性的瞳孔內，并且可以伸入前房，然而，即使晶狀體前囊膜廣泛脫離，但是從未觀察到前囊膜與晶狀體的完全脫離。瞳孔區(qū)內的漂浮膜上之所以會有沉積的色素顆粒是由于后虹膜和括約肌被軟膜摩擦后產(chǎn)生的。漂浮膜的波狀褶皺和邊緣區(qū)域，不但會刮傷虹膜，而且還會揉捏釋放的組織。這種揉捏將分離的黑色素和組織碎片混合并聚集成更大的黏性顆粒，類似于制作黏性面包面團或壓實土壤。盡管有強力沖洗前房，色素仍牢固地留存在漂浮膜上，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)它可以在漂浮膜上停留2年左右的 時間。

另外，重要的是由于真性晶狀體囊膜剝脫綜合征是一種罕見的眼科疾病，人們對于其的臨床表現(xiàn)認識不徹底，臨床上經(jīng)常會與假性剝脫綜合征相混淆[4]。假性剝脫綜合征是一種與年齡相關的全身性疾病，其特征是假性剝脫物質的產(chǎn)生和積累[5]。這些假性剝脫物質不來源于晶狀體，并且晶狀體的前囊膜始終保持完整沒有發(fā)生板層剝離，故常用假性晶狀體囊膜剝脫，以利于與真性剝脫相鑒別[16]。另外，假性剝脫綜合征患眼通常在裂隙燈下表現(xiàn)為灰白色碎屑物沉積在晶狀體、虹膜隱窩、瞳孔緣、角膜內皮、前房角、晶狀體懸韌帶和睫狀體，常伴發(fā)青光眼，而真性晶狀體囊膜剝脫多伴白內障但少有青光眼[8,17]。Tangtammaruk等[5]為證實真性晶狀體囊膜剝脫與假性剝脫的不同，將假性剝脫眼、真性剝脫眼和健康對照眼之間微血管紊亂程度進行定量比較，其利用光學相干斷層掃描血管造影成像檢測血管密度損失；最終的研究結果表明，與真性剝脫眼或對照眼相比，假性剝脫眼的微血管衰減更大，這意味著真性晶狀體囊膜剝脫和假性剝脫綜合征是不同的疾病，而不是單一疾病的兩種亞型。假性剝脫也常見于高齡患者當中，從臨床表現(xiàn)上來看，假性剝脫會存在特有的灰白色頭皮屑樣的小絮片和薄片樣的物質沉積，這與真性剝脫綜合征的早期出現(xiàn)的菲薄、透明、光滑、卷曲、連續(xù)的剝脫膜肉眼下非常難以鑒別；另外，假性剝脫也有色素沉著，不過與真性剝脫的色素所沉積的部位不同，它的色素通常沉積于角膜內皮以及房角處。雖然兩者不同，但是通?？梢猿霈F(xiàn)在同一只眼中[7]，因此加大了臨床的鑒別難度。

3 真性晶狀體囊膜剝脫和白內障

真性晶狀體囊膜剝脫的發(fā)病機制通常與年齡、高溫職業(yè)、葡萄膜炎和眼外傷等有關；白內障的發(fā)病機制與營養(yǎng)、外傷、紫外線照射、代謝和年齡遺傳等多種因素有關，是機體內外各種因素對晶狀體長期綜合作用的結果[18]；兩種疾病間有共同危險因素在發(fā)揮作用。另外，真性晶狀體囊膜剝脫患者的上皮細胞的變化非常類似細胞凋亡的形態(tài)[11]。而大量研究表明，葡萄膜炎并發(fā)性白內障患者晶狀體前囊膜上皮細胞超微結構改變主要表現(xiàn)為細胞凋亡增加及自噬過程抑制[19-21]。這一特性可能與真性晶狀體囊膜剝脫多伴白內障的原因有關。晶狀體前囊膜的板層分離后晶狀體代謝受影響，并出現(xiàn)相關臨床癥狀，這是白內障的共同發(fā)病機制，也可能是真性晶狀體囊膜剝脫的發(fā)病機制[6,11]。幾乎所有的熱誘導的真性晶狀體囊膜剝脫都伴隨有癥狀的白內障，多見于晶狀體核硬化，需要手術治療。但真性晶狀體囊膜剝脫的患者多存在有雙環(huán)征及懸韌帶的異常，這就大大增加了臨床上真性晶狀體囊膜剝脫合并白內障患者手術的風險，其主要的并發(fā)癥包括撕囊時可能發(fā)生偏位及假撕囊等[8]。真性晶狀體囊膜剝脫合并白內障的診斷，主要是通過白內障術前檢查，即裂隙燈下發(fā)現(xiàn)玻璃紙樣透明膜存在于晶狀體前囊膜的表層。但是由于大多數(shù)眼科醫(yī)生缺乏對真性晶狀體囊膜剝脫早期表現(xiàn)（第一階段、第二階段）的了解，不能最大限度地擴大瞳孔，難以發(fā)現(xiàn)極薄透明的膜，以及臨床醫(yī)生對其潛在的并發(fā)癥的認識不足，都導致了真性晶狀體囊膜剝脫的檢測的數(shù)據(jù)結果超出預期[3,15]。

真性晶狀體囊膜剝脫的診斷主要是通過裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)前囊膜出現(xiàn)板層分離，剝脫早期（第一階段、第二階段）尚貼附于前囊膜，中晚期（第三階段、第四階段）可觀察到透明卷曲的膜狀物，一側與晶狀體前囊膜相貼，另一側游離緣漂浮于前房內。根據(jù)這些臨床體征即可診斷。輔助檢查也可協(xié)助診斷，取前囊膜制成標本后在顯微鏡及透射電子顯微鏡下見到前囊膜出現(xiàn)空泡、裂痕或者典型的板層剝離可以確診。除此之外，使用超聲顯微鏡（UBM）及眼前節(jié)光學相關斷層掃描（OCT）也可以清晰地見到其典型病例改變且該法無創(chuàng)[7-8]。并且對合并白內障的真性晶狀體囊膜剝脫患者，術前及早診斷和合理的手術設計有助于提高白內障手術的成功率，并避免造成部分厚度的撕囊或撕囊擴大及術中的相關并發(fā)癥[10]。真性晶狀體囊膜剝脫患者囊袋穩(wěn)定性差，術中連續(xù)環(huán)形撕囊是關鍵；灌注、抽吸壓力的大小都會影響囊袋穩(wěn)定[16]。而有研究表明飛秒激光聯(lián)合白內障超聲乳化術可以更好地保持囊袋的穩(wěn)定性，降低了傳統(tǒng)白內障超聲乳化術在真性晶狀體囊膜剝脫合并白內障患者手術中的技術難度，同時降低手術操作時間及角膜水腫[22]。并且對于真性晶狀體囊膜剝脫合并白內障的患者，采用2次撕囊技術（將漂浮于前房內的囊膜撕除后，再按照常規(guī)連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，超聲乳化晶狀體核后吸除皮質，植入人工晶體）或注入黏彈劑后常規(guī)連續(xù)環(huán)形撕囊技術，手術安全性均較好。當然，對于剝脫不明顯，術者不能明確是否存在真性剝脫時，采用臺盼藍染色或吲哚菁綠染色不失為一種好方法[8,23]。

綜上所述，真性晶狀體囊膜剝脫患者通常無自覺癥狀，無需特殊治療。然而，真性晶狀體囊膜剝脫綜合征患者多合并有白內障，由于其存在有晶狀體前囊膜剝脫，行白內障手術撕囊時前囊膜容易向周邊放射性裂開，導致連續(xù)環(huán)形撕囊難度增加，手術風險增大。因此，可應用臺盼藍染色或吲哚菁綠染色行晶狀體前囊膜染色，以提高其可視性，也可以采取 2次撕囊技術或注入黏彈劑后常規(guī)連續(xù)環(huán)形撕囊技術，進而完成白內障手術，另外飛秒激光聯(lián)合白內障超聲乳化術可以更好地保持囊袋的穩(wěn)定性。但是，需要注意的是，在這種情況下，應該注意白內障患者的術前檢查，首先要認識此類疾病，正常瞳孔下難以辨別確認，需要擴瞳仔細檢查前房及晶狀體前囊膜；另外，超聲生物顯微鏡及眼前節(jié)光學相關斷層掃描有助于真性剝脫的臨床診斷，這些都能幫助真性剝脫合并白內障的患者規(guī)劃合適的手術方案，避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。