尹 聰，高繼寧，趙昶潞，陳 穎

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030024）

糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）屬于繼發(fā)性腎病之一，由糖尿病微血管病變引起，以腎小球硬化為主要病理特征。目前西醫(yī)尚缺乏有效的措施以阻止或逆轉(zhuǎn)DKD的進(jìn)展，多數(shù)患者將進(jìn)入終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）。本病屬中醫(yī)學(xué)中“水腫”“尿濁”“消腎”等范疇。中醫(yī)學(xué)在防治糖尿病腎臟病方面有著獨特優(yōu)勢，可有效延緩進(jìn)入終末期腎病的時限[1]。

孫郁芝教授為首屆全國名中醫(yī)，師從中國腎臟病學(xué)奠基人王叔咸及江西四大名醫(yī)之一張海峰，學(xué)貫中西，從事腎病診療工作近六十年，學(xué)驗俱豐。孫郁芝教授認(rèn)為DKD前期以脾虛不榮肝木為發(fā)病之本，以肝風(fēng)肆虐腎絡(luò)為起病之端，并貫穿始終。其強(qiáng)調(diào)“肝風(fēng)”可擾亂氣血陰陽，致變證叢生。治療上其提倡培土榮木以息風(fēng)，防治DKD早期于未然，滋陰潛陽以息風(fēng)，防止病程進(jìn)展，通腑瀉濁以息風(fēng)使邪去正安，活血化瘀以息風(fēng)使腎絡(luò)自通。筆者有幸跟隨孫郁芝教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其基于“肝風(fēng)擾腎”治療DKD的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 伏其所主，先其所因

1.1 發(fā)病之因，首責(zé)肝脾 DKD屬于繼發(fā)性腎病之一，故DKD患者大多由消渴病發(fā)展而來。發(fā)病之因，多責(zé)之于肝脾失調(diào)。如《素問·奇病論篇》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也?！盵2]93消渴病源自脾虛失運，日久則水濕不化，濕蘊化熱傷陰，消渴乃生。又如《四圣心源·消渴根原》云：“消渴者，足厥陰之病也。”[3]消渴與肝關(guān)系密切。如《臨證指南醫(yī)案》曰：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！盵4]肝主情志，若肝失疏泄則郁怒化火，消渴生焉。孫郁芝教授強(qiáng)調(diào)須辨清病因，提倡分期、分階段治療，方能有的放矢。DKD早期以持續(xù)出現(xiàn)微量白蛋白為主要表現(xiàn)。微量白蛋白屬于人身精微物質(zhì)，秉“腎藏精”[5]之理，可視為腎失封藏的指征。若患者伴隨高血壓，則更會加速DKD的病程進(jìn)展[6]。脾濕盛則乘腎水，致腎失封藏。腎虛則肝木失涵，致肝風(fēng)肆虐腎絡(luò)。疏泄太過則精微外泄無度，從而出現(xiàn)蛋白尿。故孫郁芝教授認(rèn)為DKD發(fā)病與肝脾關(guān)系密切。

1.2 謹(jǐn)守病機(jī)，不拘癥狀變化 DKD患者外在表現(xiàn)不一，多以口干、夜尿多、乏力為主，證以氣陰兩虛為主。人體是以五臟為中心的整體。脾為氣血生化之源，可榮肝木、實沖脈、滋先天。脾土失健則水濕不化，肝木不榮，腎水乏源。沖脈空虛可挾肝氣上逆，肝風(fēng)大搖而相火妄動，腎失封藏而精微外泄，此為DKD的病理過程。孫郁芝教授在臨證中發(fā)現(xiàn)DKD的發(fā)病因素雖多，或因外感，或因濕熱，或因血瘀，然總以引動肝風(fēng)，致腎失封藏為要。故孫郁芝從“肝風(fēng)”的角度來認(rèn)識DKD的病理改變，治法上總以平息肝風(fēng)為要，執(zhí)簡馭繁以應(yīng)無窮之變。DKD早期通過健脾升清來培土榮木，可使脾土實、沖脈旺而肝氣不逆，肝風(fēng)不作；DKD中期運用滋陰潛陽之法以息風(fēng)，可終止進(jìn)入DKD晚期的進(jìn)程；DKD晚期運用通腑瀉濁法，使?jié)駶?、瘀血從陽明谷道而解，陽明胃土得降則厥陰風(fēng)木不搖，可延緩進(jìn)入尿毒癥期的時限。

1.3 肝風(fēng)擾腎 《格致余論》云：“主閉藏者，腎也，司疏泄者，肝也?！盵7]其指明了肝主疏泄、腎主封藏的生理特點。肝主疏泄，可調(diào)控人身精血津液的運行；腎主封藏人身精微。此為肝風(fēng)擾腎的基礎(chǔ)。久病及腎，久病入絡(luò)，久病多瘀。肝風(fēng)肆虐腎絡(luò)，可致腎絡(luò)血瘀，腎失封藏而精微外泄；體愈虛則肝風(fēng)愈動，精微愈泄，從而陷入惡性循環(huán)。肝風(fēng)上可化火而灼咽喉，下可劫腎水而擾精關(guān)，中可橫逆克伐脾胃，一身上下皆可波及。此誠“肝為五臟之賊”[8]，致多病位同時發(fā)病，疾病多因肝風(fēng)難息而經(jīng)久不愈。秉“精血同源”之理，“肝腎同源”之說[9]，肝腎關(guān)系密切。

2 DKD的分期論治

2.1 早期 早期治法為培土榮木以息風(fēng)。DKD早期多表現(xiàn)為糖尿病的癥狀。孫郁芝教授認(rèn)為糖尿病本于脾虛，脾虛水濕不運，濕蘊化熱，反傷陰津，咽喉失滋，故口干多飲。熱擾胃腑，故消谷善饑。脾虛及腎則多尿，精微不榮四末則消瘦，呈現(xiàn)出三多一少的癥狀。故患者在DKD前，就已有了脾虛的體質(zhì)基礎(chǔ)。脾虛氣血化源不足，無力奉養(yǎng)周身。肝藏血下注沖脈作為經(jīng)血之源，故肝與沖脈皆有血海之稱。若血海失充不能養(yǎng)氣，則沖脈易挾肝氣上逆，肝風(fēng)易作，侵?jǐn)_腎絡(luò)。肝風(fēng)遂成為疾病進(jìn)展之核心，并貫穿始終。孫郁芝教授治療DKD早期擅用培土榮木之法，臨證常用四君子湯合玉液湯作為主方，使脾虛得固，沖脈血海得實而使肝氣不逆。酌加木香、香附藥對調(diào)和肝脾氣機(jī)，使肝隨脾升[10]，氣機(jī)暢達(dá)則肝風(fēng)自息。佐鬼箭羽、黃連以活血通絡(luò)，清利濕熱，常能提升療效，將病情控制在早期不往后發(fā)展，直至痊愈。孫郁芝教授認(rèn)為DKD早期可按糖尿病進(jìn)行辨治，重在補(bǔ)脾升清以榮肝木，使肝風(fēng)自息而諸證自解。

2.2 中期 中期治法為滋陰潛陽以息風(fēng)。中期以蛋白尿明顯增多為主要特點，是治療DKD的關(guān)鍵時期，應(yīng)以治腎為主，兼以控制血糖，而不宜單純治療糖尿病。若失治誤治，任由肝風(fēng)肆虐腎絡(luò)造成腎損害，則將較其他腎小球疾病更快地進(jìn)入腎衰竭階段。持續(xù)的微量蛋白外泄可導(dǎo)致體內(nèi)失于精微之滋，且陽氣因虛可形成風(fēng)動之勢。肝風(fēng)侵?jǐn)_將加速機(jī)體精微的外泄，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。機(jī)體正氣日虛，外邪易侵。秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”之言，以及“天氣通于肺”之語，此時易生咳嗽、咳痰等肺系之癥。孫郁芝教授認(rèn)為咽喉乃病邪侵犯腎臟的途徑，其嘗試從咽治腎[11]，常獲得良效。肺乃水之上源，腎為水之下源，肺失通調(diào)，腎不主水則發(fā)為水腫，腎虛津液失于蒸騰則口干。肝主疏泄，條達(dá)一身氣機(jī)，若肝失疏泄則氣機(jī)易亂。氣不布津則津停，痰濕水飲遂生，水腫乃成。上焦之氣不能熏膚、充身、澤毛則致肺津不足，肺金無力制約肝木則肝氣易逆。血隨氣逆而肝陽易亢，盜腎水而損腎絡(luò)。此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DKD三期出現(xiàn)高血壓造成腎損害如出一轍[12]。孫郁芝教授強(qiáng)調(diào)抓主癥，辨清核心病機(jī)。此期的論治以潛陽息風(fēng)為法，使肝陽不亢，腎水得滋而肝風(fēng)自息，氣機(jī)自調(diào)而諸證得解。

2.2.1 中藥治療 正氣虛則外邪易侵。若外感時邪，孫郁芝教授常用紫蘇葉配伍前胡輕散表邪而不傷正氣。若表邪屢犯，孫郁芝教授常將黃芪、白術(shù)、防風(fēng)合用以固表實衛(wèi)。若咳嗽為主，其常用桑白皮、杏仁、黃芩宣肺止咳，兼通調(diào)水道以消腫。此《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》謂“當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”[13]6。針對肝風(fēng)擾腎的核心病機(jī)，孫郁芝教授常以酸棗仁、龍骨、牡蠣潛陽息風(fēng)，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)以降逆，酸棗仁養(yǎng)肝血以助肝用。此外，腎絡(luò)長期被肝風(fēng)肆虐，易形成癥積，致蛋白外泄，故孫郁芝教授常用水蛭、地龍等蟲類藥，以活血入腎絡(luò)而息風(fēng)。佐鱉甲、炮山甲等血肉有情之品以消腎之癥積。白茅根、石韋合用清熱利濕，標(biāo)本共治。此外，肝風(fēng)擾腎則腎不主水而致水腫，故孫郁芝教授據(jù)“肺主通調(diào)水道”之理，常運用桑白皮宣肺以利水。據(jù)《靈樞·本藏》“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”之論，腠理受邪亦會擾及三焦、膀胱，進(jìn)而影響水液代謝。針對水腫明顯者，孫郁芝教授常用大腹皮、冬瓜皮、玉米須利水消腫除脹。久病入絡(luò)，腎絡(luò)受擾日久，瘀血停矣。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》有“血不利則為水”[13]54之說，故孫郁芝教授常用丹參、益母草、川牛膝以化瘀利水。若口干為主要表現(xiàn)者，孫郁芝教授常用沙參麥冬湯合增液湯以潤肺生津而制約肝木之逆，此乃佐金平木之法。

2.2.2 艾灸治療 DKD多有因命門火衰而失于溫煦者，臨床常見腰酸腿軟、畏寒乏力之癥。督脈為陽脈之海，主一身陽氣之源。足太陽膀胱經(jīng)貫穿人身上下，屬膀胱絡(luò)腎，與督脈相伴共行于后背。孫郁芝教授擅用升督療法，采用督脈灸[14]輔助治療，即用艾灸熏后背以振奮督脈陽氣。諸身之陽氣化得司，水液自能順布而腎氣得復(fù)。溫陽利水可使水腫自消，補(bǔ)養(yǎng)奇經(jīng)則臟腑自調(diào)。此法可廣泛用于臨床，作為外治法配合藥物治療，以達(dá)內(nèi)外同治之功。

2.3 晚期 晚期治法為通腑瀉濁以息風(fēng)。晚期即進(jìn)入慢性腎衰竭階段，以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、排便不暢、癢癥。秉“腎司二便”之理，宗“腎者，胃之關(guān)也”之論，孫郁芝教授認(rèn)為此乃二便不暢，至濕濁干擾中焦氣機(jī)升降所致，應(yīng)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“實則瀉之”之法。慢性腎衰竭以脾腎衰敗為本，濕瘀互結(jié)為標(biāo)。陽明為水谷之道，故利用通腑法可使瘀血、濕濁等病理產(chǎn)物隨陽明谷道而解，如《傷寒論》之桃核承氣湯證。氣不行血則血瘀生，臨證中因血瘀導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)而生癢癥者誠多，孫郁芝教授常用丹參、紫草等清熱活血藥。肝風(fēng)肆虐則津液不潤肌膚，反聚而化熱，亦生癢癥。孫郁芝教授常用白鮮皮、蛇床子、地膚子、苦參祛風(fēng)清熱除濕以止癢。若患者有小便淋漓不盡、大便難，孫郁芝教授常從經(jīng)典中探求至理。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！盵2]17腎臟氣化失司則小便淋漓不盡。腎開竅于二陰而主二便，腎虛大腸津虧則大便難，此皆因肝風(fēng)擾腎，水液輸布失常也。針對小便淋漓作痛者，孫郁芝教授喜用一貫煎加減以滋腎疏肝，此即滋水涵木之用，另佐加烏藥、荔枝核合用以增效。孫郁芝教授強(qiáng)調(diào)晚期乃因虛致實之證，故自擬強(qiáng)腎方：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，金蟬花15 g，鱉甲15 g，積雪草15 g，大黃炭6 g。其中黃芪、當(dāng)歸是取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之義，佐金蟬花共為三補(bǔ)，以補(bǔ)脾腎之不足。鱉甲、積雪草可軟堅散結(jié)以通腎絡(luò)之癥積。大黃炭既能通腑瀉濁又能吸附毒素，兼引諸藥入陽明經(jīng)，誠為妙用。此外，秉《素問·示從容論篇》“年長則求之于腑”[2]192之論，針對慢性腎衰的患者，孫郁芝教授采用通腑瀉濁法以排毒、降肌酐（Cr），可進(jìn)一步增強(qiáng)療效，如采用保腎排毒透析液進(jìn)行高位結(jié)腸透析。保腎排毒透析液配方：黃芪60 g，大黃60 g，煅牡蠣60 g，蒲公英60 g，藕節(jié)炭60 g，炮附片30 g，桃仁30 g，紅花30 g，甘草20 g。

3 驗案舉隅

3.1 早期DKD 患者，女，30歲，2021年3月8日就診。主訴：口干伴乏力1個月余，加重3 d?；颊哂?年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，期間口服降糖藥（具體藥物不詳），血糖控制一般。1個月前，患者感口干、乏力，未引起重視，3 d前癥狀加重。刻下癥見：口干，乏力，頭暈，時有汗出，勞累后加重，納食一般，眠淺易醒，大便偏稀，每日3次，小便調(diào)。舌淡苔少，脈沉細(xì)。輔助檢查：空腹血糖（FBG）6.8 mmoL/L，餐后2 h血糖（PBG）15.8 mmoL/L，尿微量白蛋白46.8 mg/L，Cr 80 μmol/L，尿蛋白（-），尿潛血（-）。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟病。中醫(yī)診斷：消渴；辨證：氣陰兩虛證。治法：益氣健脾，養(yǎng)陰生津。處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，山藥30 g，葛根30 g，天花粉12 g，雞內(nèi)金15 g，鬼箭羽20 g，靈芝15 g，夜交藤15 g，砂仁6 g。7劑，水煎服，1劑/d，2次/d。

2診：2021年3月16日，口干、乏力明顯好轉(zhuǎn)，汗出消失，睡眠好轉(zhuǎn)，仍有頭暈。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。上方加蔓荊子10 g，紅景天15 g。7劑，水煎服，1劑/d，2次/d。

3診：2021年3月24日,口干、乏力消失，頭暈明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。既中病機(jī)，效不更方，續(xù)用2診方。7劑，水煎服，1劑/d，2次/d。

4診：2021年4月8日，F(xiàn)BG 5.8 mmoL/L，PBG 10.8 mmoL/L，尿微量白蛋白28.8 mg/L，Cr 83 μmol/L。諸癥悉除，隨訪半年未發(fā)。

按語：孫郁芝教授強(qiáng)調(diào)DKD早期可按糖尿病進(jìn)行辨治，以積極控制血糖為第一要務(wù)。此患者初診以口干、乏力為主，乃脾不升清，清竅失滋所致。精微下流，故便溏。氣不固津，故自汗。勞則氣耗，故勞累后加重。脾虛日久，不榮肝木，致肝風(fēng)擾腎，精微外泄，故尿微量白蛋白升高。辨證屬氣陰兩虛，治以健脾益氣養(yǎng)陰，方以玉液湯合四君子湯加減。鬼箭羽為降糖之專藥[15]，故用之。靈芝、夜交藤合用，益氣養(yǎng)陰以安神。砂仁醒脾，斡旋中焦，方證合拍，故而效佳。2診時諸癥大減，頭暈仍在，故加風(fēng)藥蔓荊子升清陽，紅景天益氣通脈。3診時諸癥皆解，守方繼進(jìn)，鞏固治療。4診時，癥狀悉除，療效顯著。本案體現(xiàn)了孫郁芝教授針對早期DKD采用培土榮木治法的治療思路。

3.2 中期DKD 患者，男，53歲，2021年5月20日就診。主訴：雙下肢浮腫5年，加重1個月。患者10年前因口干多飲就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“2型糖尿病”，隨后一直皮下注射甘精胰島素，血糖控制欠佳。5年前雙下肢開始出現(xiàn)浮腫，勞累后加重，期間間斷口服中成藥治療，療效一般。1個月前因雙下肢浮腫加重，于社區(qū)醫(yī)院行尿常規(guī)檢查：尿蛋白（3+），尿潛血（-）?？滔掳Y見：雙下肢浮腫明顯，午后加重，精神一般，畏寒，晨起口干，口苦，頭脹，面色如醉，足跟疼痛，納食尚可，睡眠差，大便正常，每日1次，小便有泡沫。舌暗，苔薄黃，脈弦數(shù)。輔助檢查：血Cr 146.2 μmol/L；尿蛋白（3+），尿糖（3+）。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟病。中醫(yī)診斷：消渴病腎??；辨證：肝腎陰虛，肝陽上亢證。治法：潛陽息風(fēng)，利水消腫，補(bǔ)腎通督。處方1：黃芪30 g，麩炒白術(shù)15 g，防己12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，冬瓜皮30 g，大腹皮30 g，水蛭6 g，地龍12 g，酸棗仁15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，麥冬15 g，五味子15 g，石葦30 g，玉米須30 g，白茅根30 g。7劑，水煎服，1劑/d，2次/d，早晚分服。處方2：督脈灸，隔日1次。

2診：2021年5月28日，患者雙下肢浮腫明顯緩解，畏寒、口干消失，頭脹緩解，睡眠可，口苦緩解，足后跟仍疼痛，小便泡沫減少，大便調(diào)。舌暗，苔膩，脈濡數(shù)。尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿糖（+）；腎功能：血尿酸427 μmol/L，血Cr 123.6 mmol/L。處方1：予初診方去豬苓、冬瓜皮、玉米須，加熟地黃25 g，威靈仙10 g。14劑，水煎服，1劑/d，2次/d，早晚分服。處方2：續(xù)用督脈灸治療，每周2次。

3診：2021年6月12日，雙下肢浮腫已消退，僅勞累后出現(xiàn)輕微浮腫，頭脹消失，小便泡沫消失，足后跟疼痛明顯緩解。舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。既獲佳效，守方繼進(jìn)，續(xù)用2診處方1，7劑，煎服法同前。

4診：2021年6月26日，尿常規(guī)：尿潛血（-），尿蛋白（-），尿糖（-）；血生化：尿素氮（BUN）5.69 mmol/L，Cr 116.7 μmol/L，尿酸337 μmol/L，β2微球蛋白2.5 mg/L，血清胱抑素C（Cys-C）1.08 mg/L。諸癥好轉(zhuǎn)，已無明顯不適，生活質(zhì)量明顯提高，隨訪半年未發(fā)。

按語：孫郁芝教授認(rèn)為，DKD中期在出現(xiàn)顯性蛋白尿后應(yīng)以積極治療腎病為主，并積極控制高血壓，延緩病程進(jìn)展。本案患者以雙下肢高度浮腫為主，口干、口苦、頭脹、面色如醉等主癥乃肝腎陰虛，肝陽上亢之征。治宜滋陰潛陽，利水消腫。方以防己黃芪湯合五皮飲加減。方中酸棗仁、龍骨、牡蠣潛陽息風(fēng)，兼安神[16]；麥冬、五味子取自金生水之意，更添滋陰潛陽之能，兼防利水傷陰之弊[17]；石葦、茅根合用可清利水濕以消蛋白。諸藥合用，共奏潛陽息風(fēng)、利水消腫之效。督脈灸振奮一身陽氣，內(nèi)外合治，協(xié)同增效。2診時水腫已消大半，故去豬苓、冬瓜皮、玉米須等利水消腫之品，以絕利水傷陰之弊。足后跟為足少陰腎經(jīng)所過，故以熟地黃滋腎，威靈仙通經(jīng)活絡(luò)以止痛。組方合理，切中病機(jī)，故獲佳效。3診時諸癥皆解，守方繼進(jìn)以固療效。本案體現(xiàn)了孫郁芝教授治療中期DKD時以潛陽息風(fēng)為核心的思路，以及利水防傷陰，標(biāo)本同治的理念。

3.3 晚期DKD 患者，男，63歲，2021年3月18日就診。主訴：口干、多飲10年，血Cr升高5年，咳嗽伴浮腫1周?；颊?0年前因口干多飲，間斷感乏力，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，F(xiàn)BG及PBG均明顯升高，診斷為“2型糖尿病”，期間間斷口服阿卡波糖片，血糖控制尚可。5年前因勞累后出現(xiàn)口干、多飲、多尿，乏力明顯，腰膝酸軟，伴泡沫尿，自測FBG為16.8 mmol/L。2016年1月6日患者就診于太原市第二人民醫(yī)院，查糖化血紅蛋白9.1%（↑），予皮下注射胰島素控制血糖，血糖控制尚可，期間發(fā)現(xiàn)血Cr升高，波動在140～200 μmol/L之間，經(jīng)治療后血Cr降至116.5 μmol/L，病情穩(wěn)定后出院。1周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、雙下肢浮腫。刻下癥見：精神欠佳，咳嗽、有痰，雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰痛、乏力，口干口苦、腹脹，間斷頭暈、惡心，間斷心慌、氣短，納食一般，眠差，尿中有泡沫，有尿不盡、尿等待，大便干，二三日一行。舌質(zhì)暗，苔厚膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：血Cr 208 μmol/L，BUN 20.6 mmol/L，尿蛋白（3+），尿潛血（-）。血壓：135/79 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心率：88次/min。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟病。中醫(yī)診斷：虛勞；辨證：脾腎衰敗，濕瘀互阻證。治法：健脾益腎，通腑瀉濁。處方1以自擬強(qiáng)腎方加減：黃芪45 g，當(dāng)歸15 g，金蟬花15 g，積雪草15 g，鱉甲20 g，大黃炭10 g，桑白皮10 g，黃芩10 g，杏仁10 g，姜半夏12 g，茯苓15 g，雞內(nèi)金15 g，滑石30 g，酸棗仁15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，2次/d，早晚分服。處方2為保腎排毒透析方：黃芪30g，大黃30 g，煅牡蠣30 g，蒲公英30 g，藕節(jié)炭30 g，炮附片15 g，桃仁15 g，紅花15 g，甘草10 g。采用中藥高位結(jié)腸透析，每周2次。

2診：2021年3月26日，精神好轉(zhuǎn)，咳嗽、水腫明顯緩解，腰酸、口干減輕，腹脹、乏力、口苦消失，納眠好轉(zhuǎn)，大便好轉(zhuǎn)，一日兩次，有尿等待感。舌暗，苔膩，脈細(xì)弦。血BUN 16.2mmol/L，血Cr 168 μmol/L，尿潛血（-），尿蛋白（+）。處方1：予初診方去黃芩、杏仁、續(xù)斷、龍骨，加烏藥15 g，荔枝15 g。14劑，水煎服，1劑/d，2次/d，早晚分服。處方2：續(xù)用中藥高位結(jié)腸透析，每周2次。

3診：2021年4月12日，咳嗽、水腫消失，腰酸明顯緩解，納眠可，大便調(diào)，小便順暢。舌暗，苔薄黃，脈細(xì)弦。血尿BUN 10.1 mmol/L，血Cr 134 μmol/L，尿潛血（-），尿蛋白（±）。處方1：予2診方去烏藥、荔枝核。14劑，水煎服，1劑/d，2次/d，早晚分服。處方2：續(xù)用中藥高位結(jié)腸透析，每周1次。

4診：2021年5月30日，血BUN 8.3mmol/L，血Cr 120μmol/L，尿潛血（-），尿蛋白（±）。精神可，偶有乏力、腰酸、口干，余無明顯不適。囑其避風(fēng)寒，暢情志，慎起居，不適隨診。隨訪半年，期間間斷進(jìn)行門診治療，積極檢測血Cr水平，穩(wěn)定在125 μmol/L左右，有效延緩了進(jìn)入尿毒癥期的時限。

按語：晚期DKD常以BUN、Cr顯著升高為主要表現(xiàn)。此時當(dāng)通腑瀉濁降Cr，健脾益腎保護(hù)腎功能，延緩進(jìn)入尿毒癥的時限。本案患者以咳嗽、雙下肢浮腫為主，兼有口干口苦、惡心納差、大便干之癥。此為濕瘀濁邪蘊積，閉塞三焦所致。孫郁芝教授以自擬強(qiáng)腎湯治之。方中黃芪、當(dāng)歸、金蟬花為三補(bǔ)，健脾益腎則虛勞不作；鱉甲、積雪草、大黃炭為三瀉，通腑瀉濁以清腎絡(luò)瘀血，更化三焦水濕；姜半夏配茯苓即半夏加茯苓湯，可溫胃止嘔，兼利水濕；秉“腰以上腫，當(dāng)利小便”之論[18]，滑石使?jié)耠S小便而解；龍骨、牡蠣潛陽息風(fēng)。外用中藥結(jié)腸透析，可益腎解毒降Cr，內(nèi)外同治。2診時仍有尿等待感，宗《素問·標(biāo)本病傳論篇》“小大不利治其標(biāo)”[2]126，故酌加烏藥、荔枝核以利尿。本案體現(xiàn)了孫郁芝教授治療DKD晚期以通腑瀉濁為治療大法，使“邪去正自安”[19]的指導(dǎo)思想。

4 總 結(jié)

DKD以脾虛化源不足致營血失充、不能濡養(yǎng)肝木為發(fā)病之本，肝風(fēng)擾腎為起病之端。此時邪氣輕淺，尚可逆轉(zhuǎn)。肝氣亢逆則盜腎水，使精微外泄。孫郁芝教授針對早期DKD，秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“上工不治已病治未病”之言，采用健脾升清之藥培土榮木，暗合《傷寒論》“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳”之理。對于DKD中期，孫郁芝教授采用內(nèi)外合治之法針對肝風(fēng)擾腎的核心病機(jī)，滋陰潛陽以息肝風(fēng)，活血化瘀以通腎絡(luò)。對于晚期DKD，孫郁芝教授則考慮“年長則求之于府”，運用通腑瀉濁法排毒降Cr，以求邪去正自安。