張晨陽，陳冬梅，萬冬桂

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

手足綜合征（hand-foot syndrome，HFS）是乳腺癌常見的化療不良反應(yīng)，多發(fā)于應(yīng)用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體、卡培他濱、多西他賽、長春瑞濱、吉西他濱等藥物治療的過程中。目前現(xiàn)代醫(yī)學尚未闡明其病理機制，亦缺乏行之有效的干預方法[1-2]。中醫(yī)可以通過辨證論治，實現(xiàn)個體化治療，療效顯著[3-4]。萬冬桂教授，第三批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從李佩文。萬冬桂教授臨證三十余年，在治療乳腺癌相關(guān)并發(fā)癥方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，善用藤類藥物治療乳腺癌HFS，療效顯著。筆者有幸跟診學習，現(xiàn)總結(jié)歸納其經(jīng)驗如下。

1 病因病機

1.1 核心病機 中醫(yī)學中并無“手足綜合征”的病名，根據(jù)疾病特點，此病當屬中醫(yī)學中“絡(luò)病”范疇。乳腺癌HFS主要病因為氣血虧虛或病邪阻滯，導致脈絡(luò)灌注濡養(yǎng)功能失常，肌表失于濡養(yǎng)，骨節(jié)失于通利，引起麻木、疼痛、紅斑、水腫、水泡、潰瘍、脫屑等一系列臨床表現(xiàn)。血虛絡(luò)瘀是核心病機。

1.1.1 血虧絡(luò)虛 首先，乳腺癌發(fā)病高峰為圍絕經(jīng)期人群[5-6]。《素問·上古天真論篇》言女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，此生理階段的女子沖脈氣血虛衰。其次，癌毒性烈善攻伐，極易耗損人體氣血。再者，脾胃為后天之本，氣血化生之源。惡心、嘔吐、納差等消化道癥狀也是乳腺癌患者治療過程常見不良反應(yīng)[7]?；颊呋蛞蛳忍旆A賦不足，或因治療手段及癌毒、藥毒損傷，導致中焦脾土虛衰，氣血生化乏源。同時，郁結(jié)之肝氣阻礙氣血運行，甚至橫逆犯中焦脾胃阻礙氣血化生，影響女性氣血充盈。此外，放射性治療多傷肺部[8]，可致津液不布，從而導致全身各部包括血脈在內(nèi)失于濡潤而功能受到影響。以上諸多因素都直接或間接地導致血虛。氣血通過各級經(jīng)絡(luò)灌注于肌肉、腠理、皮膚、孔竅，榮養(yǎng)肌表，正如《靈樞·癰疽》所言：“血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，絡(luò)脈皆盈，乃注于經(jīng)脈。陰陽已張，因息乃行?！泵}絡(luò)既是氣血運行的通路，本身也依賴氣血充養(yǎng)。血虛則絡(luò)脈失養(yǎng)，出現(xiàn)麻木、脫屑的臨床表現(xiàn)。

1.1.2 邪阻絡(luò)瘀 首先，現(xiàn)代解剖學中乳房乳腺導管、乳腺小葉、淋巴管和血管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，與中醫(yī)學對絡(luò)脈的認識不謀而合，如絡(luò)脈逐層別出，繼而迂曲細窄。乳絡(luò)逐漸收窄，易進難出，易塞易滯?！锻庾C醫(yī)案匯編》云：“乳頭屬肝，乳房屬胃，男子乳房屬腎?！比梭w臟腑經(jīng)絡(luò)與乳房關(guān)系密切。若五臟六腑氣血運行不暢，生無形或有形之積滯，都可瘀阻乳房經(jīng)絡(luò)。乳絡(luò)瘀阻是乳腺癌重要致病因素，乳腺癌發(fā)病也提示患者體內(nèi)必有絡(luò)瘀的基礎(chǔ)。其次，乳腺癌患者多有肝氣郁結(jié)的證候。多項針對乳腺癌患者體質(zhì)、證候的臨床研究顯示乳腺癌患者以氣郁質(zhì)居多[9]，最常見證型為肝氣郁滯[10]。肝氣郁結(jié)可進一步加重絡(luò)瘀。再者，手術(shù)損傷血絡(luò)，血液停滯或離經(jīng)妄行而形成瘀血，可加重絡(luò)瘀。同時，化療藥物藥性峻猛，其毒副作用屬中醫(yī)“藥毒”范疇，可阻滯經(jīng)絡(luò)。此外，因稟賦不足或癌毒、藥毒戕伐，機體虛弱，運化失常，從而釀生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，阻于經(jīng)絡(luò)致絡(luò)瘀。脈絡(luò)瘀則氣血運行不利，毒邪結(jié)聚絡(luò)脈，絡(luò)脈不耐戕伐則出現(xiàn)疼痛、紅斑、水腫、水泡、潰瘍等臨床表現(xiàn)。

1.2 各階段病機

1.2.1 麻木階段 第一階段多表現(xiàn)為麻木，即肌膚知覺消失，不知痛癢，同時部分患者會出現(xiàn)襪套感。主要病機為氣血虧虛，絡(luò)脈失榮。麻木是人體氣血虧虛、皮膚失榮的表現(xiàn)。此階段經(jīng)絡(luò)內(nèi)無阻滯，暢通無虞，故無疼痛表現(xiàn)。正如《素問·痹論篇》曰：“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不痛；皮膚不營，故為不仁?！?/p>

1.2.2 疼痛階段 第二階段疼痛感明顯，疼痛性質(zhì)為刺痛、脹痛或燒灼痛，表現(xiàn)不一。主要病機為實邪已成，絡(luò)脈瘀阻。此階段瘀血、氣滯、熱毒等實邪開始釀生，且絡(luò)脈本就有血虛的基礎(chǔ)，血行緩慢，運化乏力，故瘀血、氣滯、熱毒等實邪結(jié)聚難去，使脈絡(luò)瘀阻滯澀，“不通則痛”。

1.2.3 局部紅斑、水皰、潰瘍階段 第三階段多表現(xiàn)為手足局部紅斑、水腫、水皰、滲出、潰瘍，以手指遠端脂肪墊外側(cè)多見，其中水腫可發(fā)展為水皰。主要病機為毒邪亢盛，戕伐絡(luò)脈。此期為邪勢最盛的階段，風、寒、濕、熱、瘀、毒邪氣夾雜，脈絡(luò)瘀阻極重。局部血絡(luò)因本虛不耐攻伐，脈絡(luò)攝血失司。血不循經(jīng)，溢出脈外妄行，或因血行不暢，瘀而化熱，迫血于脈外，導致皮下出血、局部紅斑甚至破潰。濕熱之邪阻滯血絡(luò)，流連肌腠，困于皮膚，則發(fā)為水腫、水皰、滲出。

1.2.4 干燥脫屑階段 第四階段可見皮膚干燥、脫屑等一系列表現(xiàn)[11]。主要病機為津血耗傷，絡(luò)脈空虛。此期患者肌膚之毒邪已由盛轉(zhuǎn)衰，然毒邪損傷，陰血被耗傷尚未充盈，絡(luò)脈空虛，無法以津血榮潤肌膚，故而燥象明顯。皮膚表現(xiàn)為干燥、脫屑。

2 治則治法

本病核心病機為血虛絡(luò)瘀，血虛、絡(luò)瘀導致脈絡(luò)失和，病位在脈絡(luò)。臨床辨證治療當以補血與通絡(luò)為總綱，著眼于去除脈絡(luò)閉塞之因，增強脈絡(luò)氣血精津榮養(yǎng)。辨清瘀阻之因后選擇行氣、清熱、除濕、活血、解毒之法，使氣結(jié)得疏，濕熱得利，血瘀得化，癌毒得制，則脈絡(luò)得以開通；辨明虧虛之本后采用益氣、補血之法，使氣血充盈，則脈絡(luò)得以充養(yǎng)。脈絡(luò)通則氣血通利，氣血充盛則脈絡(luò)得養(yǎng)。脈絡(luò)得通得養(yǎng)，則氣血灌注于骨節(jié)、肌肉、腠理、皮膚、孔竅，從而使榮養(yǎng)肌表的功能得復。

3 用藥特點

3.1 重用藤類藥 藤類藥物味以辛、苦居多，辛味有祛風行氣活血之效，苦味有燥濕之功。藤類藥物寒、熱、溫、涼四氣皆備，作用廣泛，具有溫通散寒、祛風止痛、清熱除濕、活血通絡(luò)、養(yǎng)血舒筋等功效，被廣泛應(yīng)用于臨床[12]。《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可以通經(jīng)入絡(luò)?！备鶕?jù)中醫(yī)學“取類比象”思想，藤蔓縱橫交錯，如同人體經(jīng)絡(luò)縱橫交錯走行，其形條達。因此藤類藥物具有疏通瘀滯、通暢經(jīng)絡(luò)、舒通筋脈的作用，為治療絡(luò)病的要藥?；谔兕愃幬铩巴ń?jīng)入絡(luò)”的藥性，萬冬桂教授認為，在治療乳腺癌HFS過程中，藤類藥物可發(fā)揮其“通經(jīng)入絡(luò)”的藥性，既可通行周身祛實邪、化瘀結(jié)而通絡(luò)，又可協(xié)補益藥物達病位而助生氣血，從而有效遏制血虛絡(luò)瘀的病勢。故藤類藥物為治療乳腺癌HFS的要藥，可應(yīng)用于乳腺癌HFS治療全程。

3.2 分期論治

3.2.1 麻木階段 麻木階段的治療應(yīng)注重補益氣血以充盈脈絡(luò)，以補血充絡(luò)為治法。處方以當歸、阿膠、生地黃、川芎等補血行血之品為君藥，蘊含四物湯養(yǎng)血調(diào)血的治療理念。雞血藤、夜交藤為臣藥。雞血藤味甘溫，具有活血補血、舒筋活絡(luò)、調(diào)經(jīng)止痛的功效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，雞血藤具有保護心腦血管系統(tǒng)、抗腫瘤、抗病毒等作用[13]。夜交藤性平，味甘，歸心、肝經(jīng)，長于養(yǎng)血安神、祛風通絡(luò)。夜交藤的化學成分具有良好的抗炎、抗氧化作用[14]。雞血藤、夜交藤相合佐助君藥加強行血補血、通絡(luò)活絡(luò)之功，可借其調(diào)達發(fā)散之性，使藥效得以發(fā)揮于肢體遠端細小脈絡(luò)。

3.2.2 疼痛階段 疼痛階段的治療目的在于緩解患者疼痛，應(yīng)以止痛和絡(luò)為治法。處方以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方，配伍藤類藥物海風藤、青風藤、桑枝。桃紅四物湯加減以祛瘀活絡(luò)為核心，輔以養(yǎng)血、行氣、通經(jīng)，有緩和疼痛的作用。加用舒筋通絡(luò)之品可快速緩解疼痛癥狀。海風藤、青風藤、桑枝皆長于通絡(luò)止痛，善治筋脈拘攣疼痛。現(xiàn)代藥理研究顯示，海風藤、青風藤、桑枝的提取物均具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[15-17]。海風藤化學成分β-谷甾醇和豆甾醇具有抗乳腺癌細胞增殖的作用[18-19]。此外，臨證須根據(jù)患者疼痛性質(zhì)及全身癥狀，隨癥加減。若疼痛表現(xiàn)為脹痛，則主要病因為氣機阻滯，當配伍郁金、降香等行氣活血之品；若疼痛性質(zhì)為刺痛，病因當屬血瘀，應(yīng)配伍延胡索、姜黃等活血化瘀之品；若疼痛性質(zhì)為燒灼痛，病因當為血熱，應(yīng)配伍益母草、茜草等涼血通經(jīng)之品。

3.2.3 局部紅斑、水皰、潰瘍階段 此階段的治療應(yīng)重在祛邪，治法為祛邪通絡(luò)。處方以大血藤、絡(luò)石藤、雷公藤、忍冬藤為君藥，目的在于以其通絡(luò)之力宣散結(jié)聚之邪氣，及時祛毒外出，免其留戀深陷。以上4味藥物多性寒，通絡(luò)的同時還具有清解熱毒、涼血消腫、清熱利濕之效。黃芪桂枝五物湯中黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗為臣藥，可益氣調(diào)和營衛(wèi)，佐助君藥疏通經(jīng)絡(luò)。佐藥依據(jù)辨證選用川芎、丹參、紅花、赤芍等活血化瘀藥物，或黃柏、苦參、蒲公英、紫花地丁等清熱燥濕解毒藥。若見潰瘍，可配伍血竭、兒茶以活血定痛，斂瘡生肌，同時以川牛膝為使藥，引血下行，增強通絡(luò)效果?，F(xiàn)代藥理研究證實大血藤、絡(luò)石藤、雷公藤、忍冬藤均有抗菌、抗炎、抗氧化、降低組織粘連程度、抗腫瘤等作用[20-23]。

3.2.4 干燥脫屑階段 干燥脫屑階段的治療目的在于恢復局部皮膚榮潤狀態(tài)，治療側(cè)重于養(yǎng)血榮絡(luò)、滋陰潤燥。處方以當歸飲子為基礎(chǔ)方，配伍雞血藤、當歸藤以補血養(yǎng)血，潤養(yǎng)血絡(luò)。當歸飲子為治療血虛風燥的名方，養(yǎng)血潤燥的作用顯著。方中配伍白蒺藜、荊芥等風藥，具輕清宣散之性，亦可起通絡(luò)之效。黃芪有上升之性，具益氣托毒之功，可助肌膚殘留之毒邪外出。當歸藤功用為補血、活血、強壯腰膝，尤以補血之效最強，善治血虛諸癥。當歸藤具有鎮(zhèn)痛、抗凝血等藥理活性[24]。當歸藤與雞血藤合用，共行活血通絡(luò)之功。

3.3 靈活配伍，協(xié)同增效

3.3.1 配伍花類藥物 花類藥物大多輕清宣散，有疏利氣機、調(diào)理氣血的功效。合歡花、玫瑰花、玳玳花等長于安神解郁，行氣活血。紅花、凌霄花等長于活血化瘀，皆為乳腺癌常用藥物。因花類藥物藥性舒散而易入上焦，故可治火熱郁心，又可調(diào)達肺臟。肺合皮毛，故花類藥物可治客于皮毛的六淫外邪，長于清透內(nèi)邪外出。諸多醫(yī)家應(yīng)用花藥治療黃褐斑、白癜風、斑疹、瘡瘍等皮膚疾病，均取得了滿意療效[25-27]。故將花類藥物與藤類藥物合用，可使宣通之效倍增。

3.3.2 配伍植物皮類藥物 《本草備要》云：“藥之為枝者達四肢，為皮者達皮膚，為心為干者內(nèi)行臟腑。”歷代醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)“取象比類”的思想，或根據(jù)臨床經(jīng)驗，常將植物皮類藥物用于瘡瘍的治療[28]。白鮮皮、梓白皮、樗白皮、苦楝皮、黃柏等植物皮類藥有解毒消腫、清熱燥濕的功效。海桐皮、合歡皮、五加皮、牡丹皮等具有活血祛瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)的功效。此類藥物善行皮部，藤類藥物與此類藥物相配伍，則經(jīng)脈、皮膚都得通利，可收表里同治之效。

3.3.3 配伍蟲類藥物 蟲類藥物多具有祛瘀解毒、通絡(luò)止痛的功效?！杜R證醫(yī)案指南》云：“其通絡(luò)方法每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！毕x類藥物走竄靈動，善于搜風剔絡(luò)攻邪，可達草木藥物不能至之深部病位，力專效宏。常用藥物有蜈蚣、僵蠶、全蝎、蟬蛻等。對于病邪頑固深陷，應(yīng)用藤類藥物起效緩慢或難以奏效之重癥絡(luò)病，少量配伍蟲類藥物，可剔除經(jīng)絡(luò)之頑邪，并助藤類藥物發(fā)揮通絡(luò)之效。

3.4 內(nèi)外同用，鞏固療效 萬冬桂教授認為，在使用內(nèi)服湯劑的同時應(yīng)配伍外治法以鞏固療效，臨床可采用藥物熏蒸、浸洗HFS病變部位以加強治療效果。《理瀹駢文》云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳。”內(nèi)服湯藥與外用中藥都不離辨證論治的總則，不同之處只在于治療手段。HFS發(fā)病部位在肌表，故中藥熏蒸、浸洗可使藥物直達病所，加強養(yǎng)血通絡(luò)之功。且其從皮毛、腧穴透入，通經(jīng)貫絡(luò)，入于臟腑，與內(nèi)服之中藥相合，可共同作用全身，發(fā)揮調(diào)和營衛(wèi)、疏通氣血、化瘀通絡(luò)、導邪外出的作用。

4 驗案舉隅

患者，女，57歲，2021年6月14日就診。主訴：左乳癌術(shù)后半年余，手足潰瘍皸裂1周。患者于2020年11月3日行左乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理：非特殊型浸潤性癌，Ⅲ級，三陰性，ki67（80%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/18）。術(shù)后行8周期AC-T方案化療，化療過程中曾出現(xiàn)惡心、嘔吐等嚴重消化道反應(yīng)及骨髓抑制，予對癥處理后好轉(zhuǎn)。4個月前開始口服卡培他濱輔助強化治療，1個月前出現(xiàn)手足麻木癥狀，3周前出現(xiàn)手足皮膚暗沉，1周前手足部皮膚出現(xiàn)潰瘍、皸裂、紅腫疼痛，自行涂抹凡士林軟膏后未見緩解?，F(xiàn)癥見：手足部皮膚潰瘍、皸裂、紅腫疼痛，自覺手術(shù)區(qū)域偶刺痛，神疲乏力，時有胸悶氣短，心情抑郁，納差，眠淺易醒，大便常干，舌黯紅，苔薄白，脈細弱。既往體健，否認糖尿病、高血壓等病史。查體:手足皮色暗沉、部分皸裂，左手虎口處可見一直徑約0.8 cm潰瘍，右足趾掌跖面可見一直徑約0.8 cm潰瘍。西醫(yī)診斷：（1）乳腺癌根治術(shù)后（pT2N1M0，ⅡB期，三陰性）；（2）手足綜合征。中醫(yī)診斷：（1）乳巖；（2）潰瘍。辨證：熱毒郁結(jié)，血虛絡(luò)瘀。治法：清熱解毒，化瘀通絡(luò)，益氣補血。處方：當歸藤30 g，雞血藤30 g，大血藤15 g，絡(luò)石藤15 g，當歸15 g，生地黃15 g，白芍15 g，川芎15 g，制何首烏15 g，荊芥穗15 g，黃芪30 g，紅花15 g，牡丹皮15 g，合歡皮15 g，合歡花15 g，白蒺藜15 g，甘草6 g，水蛭6 g，全蝎15 g。15劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。同時囑患者停用卡培他濱藥物化療，潰瘍處敷黃柏洗劑，皮膚干燥皸裂處涂抹維E軟膏，將煎藥后剩余藥渣再煎熱敷手足20 min。

2診：2021年7月19日，紅腫疼痛較前緩解，仍有手足麻木癥狀，情緒及睡眠較前好轉(zhuǎn)。查體：左手及右足部潰瘍創(chuàng)面縮小。原方去水蛭，加黨參15 g。繼服15劑。外治法同前。

3診：2021年8月23日，左手及右足部潰瘍創(chuàng)面可見新生皮膚，手部麻木腫痛癥狀基本消失。繼予2診方15劑。外治法同前。

門診隨診至今，患者病情穩(wěn)定，未見復發(fā)。

按語：患者素體氣血虧虛，中陽不足，又經(jīng)歷手術(shù)及化療，氣血更虧，血虛生內(nèi)熱，瘀血、熱毒互結(jié)，故呈現(xiàn)皮膚潰瘍、皸裂等表現(xiàn)。辨證為氣血虧虛，熱毒瘀絡(luò)證，故治以清熱解毒，活血化瘀，益氣補血。方中當歸藤、雞血藤活血補血，舒筋活絡(luò)，大血藤、絡(luò)石藤清解熱毒，涼血通絡(luò)，4味藤藥為君藥，共行補血通絡(luò)之功；當歸、川芎、白芍、生地黃、制何首烏均為補益之品，共為臣藥，可滋陰養(yǎng)血；紅花、牡丹皮活血通經(jīng)，散瘀止痛，合歡皮、合歡花、白蒺藜平肝解郁，活血消癰，黃芪益氣實衛(wèi)固表，荊芥穗散風消瘡，上七味共為佐藥；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，水蛭、全蝎走竄性強，可破血消癥，通絡(luò)止痛，共為使藥。諸藥合用，共奏清熱涼血解毒、化瘀通絡(luò)養(yǎng)血之功。2診時患者仍有麻木癥狀，恐水蛭破血之力太過更傷血，故去之，加用黨參益氣固表。治療過程始終圍繞補血通絡(luò)遣方組藥，合理配伍藤類藥物與補益藥物，故臨床療效顯著。