楊柳

（天津市濱海新區(qū)塘沽大華醫(yī)院，天津 300455）

0 引言

慢性病已成為威脅我國居民生命健康的主要疾病，其發(fā)病率呈現(xiàn)“井噴”狀態(tài)，《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，我國慢性病發(fā)病率呈上升趨勢，2019年我國因慢性病導致的死亡占死亡總數(shù)的88.5%，其中惡性腫瘤、心腦血管疾病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病占據(jù)死亡比例的80.0%以上[1]。近年來，隨著我國醫(yī)療技術的不斷改革，慢性病防控工作也已經(jīng)成為社會關注的重點，如何有效提高慢性病防控工作質(zhì)量至關重要。我國相關機構已經(jīng)將公共衛(wèi)生服務均等化作為人民改革成果的發(fā)展目標之一，同時不斷推動制度改革，實現(xiàn)改革目標[2-3]。本文通過分析當前國內(nèi)外先進慢性病管理經(jīng)驗，針對當前我國的慢性病管理情況制定相應的慢性病管理措施，旨在幫助居民養(yǎng)成一個良好的衛(wèi)生習慣與生活方式，提高轄區(qū)內(nèi)群眾群體健康水平，改善社區(qū)健康環(huán)境。

1 世界衛(wèi)生組織（WHO）對慢性病的共識

（1）WHO對慢性病特征的定義為：①慢性病通常在年輕時就受到危險因素影響，經(jīng)過數(shù)十年積累才充分流行；②慢性病通常需長期和系統(tǒng)的治療；③由于持續(xù)時間長，有很多的預防機會。

（2）WHO發(fā)布的健康公式：健康=60%生活方式+15%遺傳+10%社會因素+8%資料+7%氣候因素，可見生活方式是影響健康的最主要因素。對于不良生活方式導致的慢性疾病，通過系統(tǒng)的健康管理能夠起到預防作用。WHO進一步指出，通過綜合防治措施，可以預防約40%以上的惡性腫瘤、80%的心腦血管疾病和2型糖尿病[4]。在醫(yī)療機構急診的患者中，僅10%左右需?？漆t(yī)生進行治療，人群中80%～90%的基本健康問題可通過由社區(qū)健康管理師和訓練有素的全科醫(yī)生組成的社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員解決[5]。

2 國內(nèi)外社區(qū)慢性病管理的理論和實踐

近年來，隨著群眾生活質(zhì)量的提高，群眾對于自身的健康管理要求也逐漸提高，健康管理的宗旨為調(diào)動個體和機體積極性，充分利用有限資源達到最大健康效果。健康管理概念最早在美國提出，20世紀90年代起，芬蘭、日本、英國、德國等也逐漸建立起不同形式的健康管理組織。美國每年約有200多所大學開設健康教育系，近千家院校開設健康教育課程，可授予碩士、博士學位的院校有二十余家，在經(jīng)費方面，美國聯(lián)邦政府每年有專門的健康教育經(jīng)費，美國整體健康管理體系發(fā)展得十分規(guī)范和系統(tǒng)[6]。在德國，慢性病健康教育措施的開展對國家的經(jīng)濟負擔減輕有較高的影響，一部分負擔由國家承擔，一部分負擔可由醫(yī)療保險公司支出，從而減輕國家本身的經(jīng)濟負擔，也減輕了居民的經(jīng)濟負擔[7]。慢性病健康管理也應當是我國健康管理的重要板塊。當前，我國基層衛(wèi)生服務中心實施慢性病健康管理的形式相對單一，措施滯后，衛(wèi)生健康信息也需要得到進一步的規(guī)范和完善[8]。健康管理行業(yè)開始流行，然而市場運行模式混亂，缺乏權威機構指導，建立具有中國特色的慢性病健康管理模式是當前亟待解決的問題。

3 我國基層基層社區(qū)公共衛(wèi)生服務中慢性病管理現(xiàn)狀研究

3.1 基層社區(qū)慢性病管理模式

近年來，基層社區(qū)內(nèi)的慢性病健康管理得到越來越高的重視，多數(shù)機構根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況開展了多種多樣的健康管理措施，包括：①個體方面，主要包括患者自身的健康管理措施，基層機構根據(jù)患者身體情況選擇合適的治療方案并對患者的健康狀態(tài)進行評估，同時通過系統(tǒng)指導、定期檢查的方式對患者的慢性病現(xiàn)狀進行觀察，并給予一對一的健康指導[9]；②群體層面，近年來，以家庭為基礎的健康家庭管理模式較為流行，此外，慢性病俱樂部模式也逐漸興起，此類管理模式是將相同或不同病種的個體組織在一起，進行群體化的健康管理，強調(diào)病友互助、家庭和社區(qū)共同參與；③慢性病綜合干預模式，近年來，“醫(yī)院-社區(qū)”“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”“醫(yī)患合作、自我管理”等模式逐漸廣泛在臨床上開展，其主要以患者的健康需求作為中心，并結合當前的社會資源鼓勵全體人民參與到其中[10]。

3.2 慢性病社區(qū)健康管理內(nèi)容

基層社區(qū)對慢性病患者健康管理的措施通常包括：運動促進、飲食管理、心理干預、康復和衛(wèi)生保健、藥物指導、功能鍛煉、生活方式指導、安全行為指導等，基本可以涵蓋慢性病的整個周期，從生物、社會、心理等角度為慢性病患者提供健康管理服務，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構的靈活性和便利性，為其管轄范圍內(nèi)的慢性病提供專業(yè)、持續(xù)、個性化的綜合服務。

3.3 社區(qū)慢性病管理形式

當前，我國基層醫(yī)療機構對慢性病患者的健康管理大致可分為個體，個體化指導主要是“一對一”形式的健康教育和管理，從患者健康需求出發(fā)，制定符合患者特點的個性化健康管理計劃，針對性與時效性較強[11]。家庭隨訪主要強調(diào)家庭成員對慢性病患者健康管理的監(jiān)督和輔助作用，良好的家庭氛圍對于慢性病患者疾病改善與康復有重要意義。集中互動強調(diào)病友之間互相鼓勵，病友之間易產(chǎn)生共鳴，其對疾病的態(tài)度很容易帶動和感染其他對象，通過生動的管理方法，可使慢性病患者在和諧、愉悅的社會環(huán)境中改變對疾病的態(tài)度、觀念與行為。隨著信息技術的發(fā)展，當前社區(qū)慢性病管理方式逐漸突破傳統(tǒng)形式，充分利用新媒體與互聯(lián)網(wǎng)，通過微信群、QQ群等平臺建立健康隨訪形式、健康科普公眾號等方式普及慢性病健康知識，使得社區(qū)慢性病患者獲取更及時和更全面的健康信息[12]。

4 基層社區(qū)公共衛(wèi)生服務中慢性病管理存在的問題

4.1 資金投入不足

資金是對社區(qū)順利進行健康管理的基本保證。與發(fā)達國家相比，中國的基層地區(qū)在慢性病管理方面的投資相對較少，有研究調(diào)查顯示，一線城市的經(jīng)費明顯更高于二線城市，且社區(qū)衛(wèi)生服務占比較高，而多數(shù)三線城市均沒有對應的經(jīng)費支持，雖然我國目前開展了多項政策，但實際效果仍有待提高[13]。慢性病健康管理工作主要掛靠于社區(qū)，健康教育等管理措施的資金體制并不完善，衛(wèi)生部門與社區(qū)是資金的主要來源，且基層社區(qū)資金不足，難以確保慢性病衛(wèi)生管理工作的系統(tǒng)化和持續(xù)性。另外，由于社會等融資渠道尚未得到充分探索，因此導致資金來源單一，基層社區(qū)慢性病健康管理的基本條件較差，難以實現(xiàn)對社區(qū)慢性病危險因素的全面篩查和健康檢查。同時，目前大多數(shù)慢性病的健康管理措施仍保持在預防宣傳的水平層面。

4.2 人才資源匱乏

慢性病病種覆蓋廣、病因復雜、病程長，故要求健康管理人員不僅要具備豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗，同時還要具備較好的溝通能力、耐心、責任性等綜合素質(zhì)。社區(qū)健康管理人才問題主要體現(xiàn)于：①健康管理人才學歷結構偏低，據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)健康教育人員中86%學歷在?？萍耙韵?，中級職稱及以下者約占60%，學歷與職稱結構偏低，健康管理教育知識水平與寬度不足，公共衛(wèi)生專業(yè)人員知識較為陳舊；②健康管理專業(yè)人才缺乏，很多社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構人員尚未意識到健康教育等健康管理工作的重要性，缺乏有效的激勵機制，工作積極性不高；③缺乏健全的社區(qū)健康管理人員培訓機制，健康管理人員繼續(xù)教育制度缺乏，知識結構得不到及時更新。

4.3 重治療輕預防，預防防治落實不到位

當前，我國醫(yī)保政策仍著眼于“病有所醫(yī)”，疾病的治療是重點，基本未涉及慢性病預防，?？脐犖榕c現(xiàn)代化醫(yī)療設備主要集中二級和三級綜合醫(yī)院，且群眾就醫(yī)觀念也是醫(yī)院越大越好，因此綜合性醫(yī)院常年陷入“看病難、看病貴”的渦流中，無暇開展預防工作。

4.4 健康管理網(wǎng)絡架構欠完善，聯(lián)動效應不強

社區(qū)慢性病管理是一項系統(tǒng)工程，需要政府政策支持、足夠的資金投入、專業(yè)的健康管理人才隊伍、完備的基礎條件、群眾的踴躍參與，方能形成完整的閉環(huán)，使慢性病管理工作有效推進。由于我國人口基數(shù)較大、地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展相對差異較大，且不同地區(qū)對于慢性病的管理意識強度均不相同，對慢性病管理的發(fā)展水平也不一致，從整體看，一二線城市健康管理工作開展水平是明顯優(yōu)于三四線城市的。多數(shù)社區(qū)主要以提供醫(yī)療服務與盈利為主，提供的公益性服務占比有限，加之社區(qū)基礎條件有限，與醫(yī)院和家庭的聯(lián)動效應不強[14]。

5 對策與建議

5.1 拓寬資金籌措渠道，健全補償機制

基層社區(qū)醫(yī)療機構缺乏衛(wèi)生管理資金的投入，因此嚴重降低了慢性病患者衛(wèi)生管理活動的質(zhì)量。此外，部分地區(qū)對慢性病患者的衛(wèi)生管理資金主要來自自籌資金和醫(yī)療收入，只有少數(shù)地區(qū)依賴于上級部門或政府撥款。為了擴大資金來源，我們可以從以下幾個方面開展：①加強政府責任，將慢性病患者的健康教育納入財務管理，使衛(wèi)生管理資金獨家使用；②充分發(fā)揮社會力量，尋求企業(yè)支持和商業(yè)贊助，利用市場經(jīng)濟優(yōu)勢，充分發(fā)揮慢性病健康管理的專業(yè)優(yōu)勢，合理宣傳，引進贊助，進行康復器材、健康檢測體驗等多渠道籌資。

5.2 優(yōu)化人員配置，強化專業(yè)培訓

專業(yè)的人才隊伍是推進基層社區(qū)慢性病管理工作開展的基石，優(yōu)化人員配置可從以下方面著手：①強化對社區(qū)現(xiàn)有健康管理人員的繼續(xù)教育，通過培訓班、高校深造學習、參加繼續(xù)教育課程等多模式實現(xiàn)對現(xiàn)有健康管理人員的知識培訓，更新其知識結構；②引進高素質(zhì)綜合人才，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療人員配置。高校在培養(yǎng)健康管理人員時十分重視對其理論知識的強化[15]；③建立有效的激勵機制，通過改善工作環(huán)境、提高福利待遇、完善職稱評聘機制等方式，確保社區(qū)慢性病健康管理人員的工作積極性和團隊穩(wěn)定性。

5.3 加強社區(qū)服務中心慢性病健康管理建設

除了經(jīng)費投入和人才升級外，應當加強技術隊伍建設。需配備中級及以上全科醫(yī)師、健康營養(yǎng)師，同時有專職的糖尿病、高血壓、慢阻肺、惡性腫瘤及心腦血管疾病的全科醫(yī)生[16]。設立專崗負責電子檔案建檔與管理。社區(qū)醫(yī)務人員要加強對慢性病防治知識的自學，同時可接受二級、三級醫(yī)院專業(yè)指導、短期培訓學習。利用雙向轉診、分級醫(yī)療、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等政策，及時將急病、疑難病和大病向上級醫(yī)院轉診。社區(qū)醫(yī)療機構在承擔康復治療時，也要將衛(wèi)生服務重心向慢性病危險因素篩查與體檢前移，加強對慢性病的預防，整合社會力量，不斷提高社區(qū)對慢性病的管理水平[17]。

5.4 建立健康管理網(wǎng)絡，加強多方聯(lián)動

社區(qū)應當發(fā)揮組織執(zhí)行作用，同醫(yī)院、高校、疾病防控中心建立縱向聯(lián)系，和其他街道、社區(qū)建立橫向聯(lián)系，形成慢性病健康管理網(wǎng)絡。整合并優(yōu)化社區(qū)資源，建立目標責任制，通過督導、效果評價、考核評估等方式，確保健康管理工作的全面落實。挖掘新媒體健康教育宣傳作用，通過建立微信公眾號、社區(qū)健康管理網(wǎng)站、QQ群、微信群等形式拓寬健康管理工作的開展渠道。

6 結語

慢性病防控工作是新醫(yī)改的重點任務之一，面對當前慢性病的高死亡率、高致殘率，可從加強社區(qū)健康管理人員培訓、拓寬資金籌措渠道、建立健康網(wǎng)絡覆蓋網(wǎng)等多方面入手，系統(tǒng)規(guī)劃，進一步改善社區(qū)慢性病健康管理工作質(zhì)量。同時貫徹落實慢性病防治工作總體要求，結合我國當前慢性病管理現(xiàn)狀，加強對群眾慢性病防治知識普及及慢性病預防管理，幫助群眾樹立正確的健康理念，通過加強對群眾的管理干預措施降低慢性病患病率，提高我國居民的生活質(zhì)量。