馮軒朗，豐哲，賴禮沐，劉廣

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

0 引言

踝部骨折約占全身骨折的3.9%，是創(chuàng)傷骨科最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。外科手術(shù)治療是踝關(guān)節(jié)骨折的主要治療手段。踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點、骨折造成的軟組織損傷、傷口感染等使手術(shù)的困難度增大，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，資料顯示踝關(guān)節(jié)術(shù)后切口并發(fā)癥高達(dá)19.44%[2]，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)術(shù)后預(yù)后。踝關(guān)節(jié)由距骨、腓骨遠(yuǎn)端和脛骨遠(yuǎn)端組成，踝穴與其共同構(gòu)成的距骨滑車關(guān)節(jié)面是人體負(fù)重主要關(guān)節(jié)之一。在負(fù)重行走中期，關(guān)節(jié)面大約承受體重的2倍的壓力，后期則承受5倍體重的壓力，因而踝關(guān)節(jié)骨折若治療不當(dāng)，易留下后遺癥，影響行走功能。既往手術(shù)方案采用常規(guī)踝關(guān)節(jié)手術(shù)入路進(jìn)入，放入金屬鋼板或者螺釘固定骨折處。由于國內(nèi)外專家對于手術(shù)材料、手術(shù)入路的選擇、術(shù)后治療方案等的意見不統(tǒng)一，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后切口并發(fā)癥更為多發(fā)?，F(xiàn)就踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的原因及治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 切口并發(fā)癥主要原因

1.1 局部血供及軟組織破壞嚴(yán)重

踝關(guān)節(jié)周圍軟組織薄弱，軟組織中脂肪組織少，踝關(guān)節(jié)的營養(yǎng)主要依靠鄰近骨膜、軟組織、細(xì)小的動脈來提供，而脛骨遠(yuǎn)端的供血相對較差，因為該處軟組織覆蓋率相對較低，主要依靠骨髓滋養(yǎng)。當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到較大力量的沖擊而發(fā)生骨折時，容易破壞周圍骨膜、軟組織，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)血供受阻[3-4]。而在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)中為了達(dá)到骨折的良好對位對線和有效的堅強(qiáng)固定，需要擴(kuò)大切口、廣泛剝離骨膜，使得鋼板與骨面緊密接觸，進(jìn)一步破壞了骨折端的血供，附著軟組織，不可避免地會給術(shù)后愈合造成一定的影響，且容易出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥，影響預(yù)后[5]。在如今手術(shù)技術(shù)逐漸提高，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后切口愈合不良仍發(fā)生率較高，生理結(jié)構(gòu)上血供不足是其重要原因。

1.2 感染

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后切口感染率為5.7%，國外有研究表明葡萄球菌是最常見的致病菌。年齡、性別、BMI、骨折類型、損傷能量、吸煙史、糖尿病史、動脈硬化史、心力衰竭史、心肌梗死史等是踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后傷口感染的危險因素，吸煙習(xí)慣及三踝骨骨折是其中最重要的影響因素[6]。臨床上，踝關(guān)節(jié)骨折后腫脹不明顯的患者，應(yīng)當(dāng)在傷后6～8h進(jìn)行手術(shù)治療；而腫脹明顯的患者，則在傷后3～14d，待出現(xiàn)皮膚褶皺后行手術(shù)治療。Zelle[7]等通過比較489例行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者的傷后至手術(shù)時間發(fā)現(xiàn)延遲手術(shù)時機(jī)明顯增加手術(shù)后切口感染的風(fēng)險。有研究表明[8]，敏感性皮膚較耐受性皮膚更加容易引起踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后切口感染或切口皮膚壞死。Dawei[9]等回顧性分析在南開醫(yī)院接受踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的1532例病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口感染的風(fēng)險增加時，白蛋白、高密度脂蛋白水平相應(yīng)降低，而丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞計算的比值相應(yīng)升高。Oladeji[10]等發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用阿片類藥物能不僅增加踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的總費用，還增加切口并發(fā)癥的風(fēng)險，具體原因不明。骨科醫(yī)生應(yīng)在踝關(guān)節(jié)尚未腫脹及一般情況好時，盡早手術(shù)；否則應(yīng)在圍手術(shù)期盡量讓患者避免上述危險因素。

2 治療進(jìn)展

2.1 手術(shù)

踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療目的在于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度及承重功能，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位及力學(xué)穩(wěn)定最為關(guān)鍵[11-12]。目前踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)入路的選擇尚未有統(tǒng)一的指引，只能根據(jù)年齡、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和手術(shù)習(xí)慣等方式選擇手術(shù)入路。朱春暉[13]等回顧性分析287例踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)入路發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)入路和固定方法應(yīng)綜合依據(jù)踝關(guān)節(jié)周圍皮膚情況、患者年齡、骨質(zhì)疏松程度、骨折塊大小及形態(tài)、踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況作出個性化的合理選擇。

2.1.1 手術(shù)入路改進(jìn)

不同的手術(shù)入路也是降低踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的重要影響因素之一[14]。手術(shù)入路的確定與骨折的分型相關(guān)，但是國內(nèi)外專家無統(tǒng)一的意見。常見的分型有Davis-Weber分類法、A/O分型、Lauge-Hansen分型。三種分類方法不僅有骨折種類涵蓋不足，影響治療方案選擇的問題，而且在熟練程度及檢查方式不同都會影響醫(yī)務(wù)工作者分型，提高踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生概率[15-16]。對此，唐琳[17]提出應(yīng)當(dāng)CT三維重建與MRI結(jié)合判斷分型，有利于術(shù)者對骨折處細(xì)小的骨折塊及韌帶的重建了解，降低切口并發(fā)癥發(fā)生概率。隨著臨床實踐及研究，相信未來將會有更好的分類方法，更好地指導(dǎo)手術(shù)方式及入路。

既往踝關(guān)節(jié)手術(shù)入路容易造成切口皮緣壞死，必要時需將遮擋視野的韌帶切斷。陳靜威[18]通過實施后踝骨折改良內(nèi)側(cè)手術(shù)入路治療來同時兼顧內(nèi)踝和外踝的整復(fù)，減少手術(shù)時間，有利于切口愈合。何嘉承[19]等通過改良的后外側(cè)入路，切口上段沿腓骨后側(cè)，外踝尖部弧向后側(cè)，不超過跟腱和腓骨中線，來增加顯露有效的手術(shù)視野，提高解剖復(fù)位率，進(jìn)而能早期負(fù)重，能有效避免術(shù)后骨折處水腫，從而避免切口感染而導(dǎo)致切口愈合不良。經(jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定治療外旋型骨關(guān)節(jié)骨折可加快骨折術(shù)后愈合，改善踝關(guān)節(jié)功能，且術(shù)后并發(fā)癥少[20]，腓骨入路踝關(guān)節(jié)可獲得更好的復(fù)位效果[21]。閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)中出血量小，手術(shù)創(chuàng)口小，能夠有效降低踝關(guān)節(jié)骨折患者切口并發(fā)癥風(fēng)險，臨床效果滿意。但是閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)面對較復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折時常常不能很好地完成功能復(fù)位[22]。

2.1.2 踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是用關(guān)節(jié)鏡通過微小的切口直接對踝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)直接觀察，從而對骨折處做出微小處理，指導(dǎo)復(fù)位的對位對線。蔣衛(wèi)華[23]通過比較臨床療效、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及治療前后A0FAS踝-后足評分、KOFEOD踝關(guān)節(jié)評分的臨床研究得出踝關(guān)節(jié)骨折患者選擇關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方案治療相比常規(guī)手術(shù)治療方法可提高預(yù)后、縮短住院時間，同時更好地改善患者的踝關(guān)節(jié)相關(guān)功能。近年來，臨床上在踝關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合不同材料進(jìn)行踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定，手術(shù)時間縮短，術(shù)中組織創(chuàng)傷少，術(shù)后關(guān)節(jié)腔滲出少，并發(fā)癥少，切口的并發(fā)癥發(fā)生率少等優(yōu)點[24]，甚至無發(fā)生切口感染等并發(fā)癥[25]，由此可見踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠極大地降低踝關(guān)節(jié)手術(shù)的難度，提高手術(shù)成功率，但是踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)尚未成熟，這對于術(shù)者的解剖知識及手術(shù)操作要求較高，在基層暫未得到普遍應(yīng)用。

2.1.3 材料改進(jìn)

既往踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)多采用不可吸收的金屬螺釘，導(dǎo)致術(shù)后早期患者無法下地負(fù)重、鍛煉。而在術(shù)后6～8周后需再行手術(shù)取出金屬螺釘，這樣會對踝關(guān)節(jié)周圍軟組織、血管等再次損傷。吸收螺釘跟傳統(tǒng)金屬螺釘相比具有相同的支撐力、相同效果的穩(wěn)定性，由于其能夠在體液及體溫的作用下自身膨脹或者收縮來增強(qiáng)固定效果，可加快骨折的愈合及塑形，避免二次手術(shù)，有利于手術(shù)切口愈合，并且安全性更高[26-27]。近年來3D打印技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的應(yīng)用，在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中透視次數(shù)均具有明顯優(yōu)勢[28-29]，對于避免手術(shù)切口愈合不良、促進(jìn)骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極作用。隨著材料技術(shù)發(fā)展，更多更好的手術(shù)材料涌現(xiàn)，縮小手術(shù)切口，縮短手術(shù)時間，避免二次手術(shù)。

2.2 圍手術(shù)期治療

2.2.1 西醫(yī)治療

踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)傷口是一個復(fù)雜的動態(tài)過程，包括止血、炎癥、增殖和組織重建，且各期未有明確的間隔時間，常常是同時進(jìn)行[30]。Lin Yan[31]等發(fā)現(xiàn)蜂王漿具有消炎、止痛、促進(jìn)傷口愈合作用，主要是由于蜂王漿中的10-HDA，即王漿酸有抗菌、消炎、止痛的作用。術(shù)后應(yīng)用甘露醇能有效減輕手術(shù)局部血腫，減少切口張力，降低切口并發(fā)癥概率。蘭峰[32]等發(fā)現(xiàn)0.01%次氯酸溶液能促進(jìn)皮膚傷口愈合。采取重組堿性成纖維細(xì)胞生長因子噴涂于創(chuàng)面及周圍，創(chuàng)面予以納米銀抗菌水凝膠敷料覆蓋，能減輕局部腫脹，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)踝部開放骨折創(chuàng)面恢復(fù)，緩解炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，有效降低術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率[33]。

2.2.2 中醫(yī)治療

中醫(yī)對于骨折術(shù)后治療，以活血化瘀、續(xù)筋接骨、活血消腫為主要治療方法，分為三期治療。術(shù)后第1～2周為早期，患者手術(shù)切口疼痛及腫脹較嚴(yán)重，應(yīng)注重活血化瘀、行氣消腫，桃紅四物湯+五苓散口服減輕踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后腫脹及疼痛，可以促進(jìn)骨折手術(shù)切口快速愈合，有利于早期康復(fù)[34]；術(shù)后第3～4周為中期，患者手術(shù)切口腫痛較前緩解，應(yīng)注重續(xù)筋接骨，益氣續(xù)骨合劑加蟲類通絡(luò)方治療可減輕炎癥反應(yīng)，改善踝關(guān)節(jié)屈伸活動度，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[35]；術(shù)后5～6周為后期，雖然患者骨痂形成，但是仍要補(bǔ)充氣血，應(yīng)注重補(bǔ)益氣血、固本培元[36]。除中藥口服外，采用中藥熏洗聯(lián)合手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者效果良好，可有效緩解患者疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[37]。中醫(yī)藥是我國瑰寶，使用中醫(yī)藥內(nèi)服或者熏洗方法能有效減輕疼痛，加快消腫，促進(jìn)切口愈合，減少發(fā)生切口愈合不良情況，且無明顯的副作用、安全有效[38-39]。如何針對不同的患者辨證施治，使用不同的有效配方是現(xiàn)今醫(yī)務(wù)工作者的一大難題。

2.3 術(shù)后護(hù)理

由于患者在圍手術(shù)期容易產(chǎn)生生理和心理上應(yīng)激反應(yīng)，心理上的應(yīng)激反應(yīng)更容易被人忽略，成為影響術(shù)后疼痛的因素之一[40]?；颊咴趯τ邗钻P(guān)節(jié)骨折手術(shù)在醫(yī)務(wù)工作者詳細(xì)解釋后由于文化水平等因素下仍可能缺乏正確認(rèn)識，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、不安等不良情緒，進(jìn)而影響手術(shù)切口愈合。中醫(yī)上“思傷脾，憂傷肺”，脾主運化散布，無法將氣血運至手術(shù)切口，肺宣發(fā)衛(wèi)氣，抵御不足，容易發(fā)生感染。說明術(shù)后心理護(hù)理不當(dāng)，會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥進(jìn)而發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后切口愈合不良。黃述英[41]等通過分析德陽市人民醫(yī)院的83例骨科手術(shù)發(fā)現(xiàn)通過人性化護(hù)理模式可以改善患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對手術(shù)的滿意度，有利于手術(shù)切口愈合。肖惠瓊[42]等也發(fā)現(xiàn)對骨折患者術(shù)后進(jìn)行心理護(hù)理，緩解疼痛,改善心理狀態(tài)，也能提高臨床滿意度?，F(xiàn)如今很多研究表明患者心理問題能夠影響患者病情，心理護(hù)理、治療應(yīng)越來越受到我們的重視。

綜上所述，在面對血運、軟組織損傷、切口可能感染等難題，醫(yī)務(wù)工作者也在手術(shù)、圍手術(shù)期中提出大量行之有效的中西醫(yī)治療方案。但治療及預(yù)防方案尚未得到國內(nèi)外專家的統(tǒng)一。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，我們可以完善骨折的分型，改進(jìn)手術(shù)入路方式，開發(fā)更多的內(nèi)固定及切口創(chuàng)面的新型材料，并繼續(xù)大力挖掘中醫(yī)藥及中醫(yī)治療手段。讓新材料等新技術(shù)和中醫(yī)方藥或外治更好地結(jié)合起來將成為未來研究熱點。