王 鋼孔祥定,陳 靜,王寬宇

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

術(shù)后胃腸功能紊亂(postoperative gastrointestinal dysfunction,PGD)是手術(shù)后常見(jiàn)的胃腸道并發(fā)癥之一,表現(xiàn)為腹痛、腹脹、排氣排便不暢等。目前PGD的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制還不明確,有研究認(rèn)為手術(shù)過(guò)程中對(duì)神經(jīng)的刺激、正常解剖結(jié)構(gòu)的改變、麻醉藥物、氣腹及術(shù)后止痛藥物的應(yīng)用均可引起相應(yīng)癥狀[1],此外可能還與患者自身的營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)有關(guān)。西醫(yī)以禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、增強(qiáng)胃動(dòng)力等對(duì)癥治療為主。近年來(lái),隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展,人們逐漸重視患者的術(shù)后恢復(fù)情況。穴位療法是指在人體穴位采取干預(yù)措施治療疾病的一種方法,相比西醫(yī)治療方法,具有操作方便、損傷小、不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)。按照人體經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō),可將人體穴位分為經(jīng)穴和耳穴,本文從經(jīng)穴和耳穴闡述穴位療法在PGD治療中的應(yīng)用,現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

對(duì)于PGD表現(xiàn)的胃腸道癥狀,可將其歸于“腹痛”“嘔吐”“腸結(jié)”等病證范疇。中醫(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化,胃主受納,脾胃為氣機(jī)升降之樞,氣血生化之源。馬垚等[2]從氣血運(yùn)行及脾胃功能等方面闡述了PGD的病因病機(jī),認(rèn)為患者術(shù)后氣血不足,脾胃失于濡養(yǎng),加之術(shù)后瘀血凝聚于機(jī)體,導(dǎo)致脾失健運(yùn),腑氣不通,表現(xiàn)為腹痛、腹脹等胃腸道癥狀。此外,由于對(duì)病情的擔(dān)心,多數(shù)患者術(shù)后都有不同程度的情志郁結(jié),導(dǎo)致肝郁氣滯,加之本身脾胃虛弱,則易出現(xiàn)木郁乘土,引起肝脾不和、肝胃不和,這也是發(fā)病的重要原因[3]。由此可見(jiàn),PGD病位在脾、胃,與肝密切相關(guān),因此該病多從肝、脾、胃論治,這為治療該病的選經(jīng)取穴及藥物選擇提供了基礎(chǔ)。

2 經(jīng)穴療法

本文中所述“經(jīng)穴”是分布在十二經(jīng)脈及任督二脈上“十四經(jīng)穴”,而非五輸穴中的“經(jīng)穴”,應(yīng)加以區(qū)分。在采用經(jīng)穴療法治療PGD時(shí),可選用的方法多種多樣,有針灸、穴位注射、穴位貼敷、中藥熱熨、定向透藥等,其中既可針對(duì)具體穴位進(jìn)行刺激,也有作用于人體某一部位,同時(shí)針對(duì)多個(gè)穴位的操作。現(xiàn)代研究表明,穴位分布區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)具有特異性,體現(xiàn)在局部的神經(jīng)、血管、肥大細(xì)胞等結(jié)構(gòu)及相關(guān)化學(xué)物質(zhì)的分布,故刺激穴位可以通過(guò)激活細(xì)胞功能,促進(jìn)化學(xué)物質(zhì)釋放,使興奮傳入神經(jīng),從而起到治療疾病的目的[4]。有學(xué)者提出“穴位敏化”概念,即體內(nèi)發(fā)生的病態(tài)改變?cè)隗w表的牽涉性敏化區(qū)域與穴位高度重合,且可以影響穴位的大小及功能[5]。胃腸道疾病的體表敏化區(qū)分布在腰腹部及下肢區(qū)域[6],這也與臨床取穴相符合?；谏窠?jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò),有學(xué)者闡述了針刺穴位的作用機(jī)制,一方面可以直接刺激穴位上的神經(jīng)纖維,產(chǎn)生神經(jīng)源性炎性反應(yīng);另一方面,針刺可以通過(guò)改變穴位周?chē)鶦a2＋分布,促使周?chē)蚀蠹?xì)胞脫粒,從而促進(jìn)局部P物質(zhì)、組胺、5-羥色胺(5-HT)等化學(xué)物質(zhì)釋放,使神經(jīng)沖動(dòng)逐級(jí)傳導(dǎo)放大,同時(shí)釋放的內(nèi)源性阿片肽可以起到鎮(zhèn)痛作用[7]。有學(xué)者基于腦-腸軸探討針刺治療功能性消化不良的作用機(jī)制,這與PGD的治療有相通之處,腦-腸軸作為一個(gè)雙向調(diào)節(jié)軸,通過(guò)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)及自主神經(jīng),可以調(diào)控胃動(dòng)素、胃泌素、血管活性腸肽、生長(zhǎng)抑素等腦腸肽的釋放,從而控制胃腸道運(yùn)動(dòng),起到治療疾病的作用[8]。有研究基于腸道菌群探討針刺對(duì)胃腸傳輸功能的作用,結(jié)果表明針刺可以上調(diào)FC模型小鼠葡萄球菌科微生物,介導(dǎo)產(chǎn)生丁酸,從而刺激5-HT和5-HT4受體表達(dá),促進(jìn)胃腸道傳輸功能[9]。綜上所述,刺激穴位可以通過(guò)影響神經(jīng)、內(nèi)分泌、腸道菌群等以調(diào)節(jié)胃腸道功能,證明經(jīng)穴療法治療PGD的科學(xué)性和有效性。

2.1 針刺法 針刺法是將不同針具刺入人體不同穴位后,通過(guò)一定手法或方式激發(fā)機(jī)體功能,防治疾病的一種方法,具有操作方便、價(jià)格低廉、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。針刺法在治療PGD時(shí)可分為毫針?lè)?、電針?lè)ê蛽遽樂(lè)?考慮手術(shù)麻醉的影響,常于術(shù)后6 h開(kāi)始操作。

毫針?lè)ㄔ诓僮髑绊毘Ｒ?guī)消毒皮膚,之后將毫針刺入所選取穴位,得氣后留針20～30 min,其間可根據(jù)患者病情施以不同的補(bǔ)瀉手法,每日1～2次,直至患者出現(xiàn)自主排氣排便。有Meta分析顯示,與常規(guī)治療方法相比,針刺治療PGD的效果更佳[10]。王洪林等[11]研究證明,腹針可以促進(jìn)骨科椎管麻術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)。

電針?lè)ㄊ锹?lián)合使用電針機(jī),利用針和電的雙重刺激以治療疾病的一種方法,可以使治療效果更加持久和穩(wěn)定。電針機(jī)傳導(dǎo)的電流有不同的波型,可根據(jù)病情的輕重選擇刺激強(qiáng)度合適的波型,以患者可耐受為度,臨床應(yīng)用時(shí)頻率常固定為2 Hz,操作時(shí)長(zhǎng)、頻率和毫針?lè)ㄏ嗤＠盍崃岬萚12]使用電針治療腹部PGD患者30例,總有效率為96.67%,療效優(yōu)于單純使用針刺治療。朱澤荃等[13]將電針?lè)☉?yīng)用于膽囊切除術(shù)后患者,可有效緩解患者的胃腸道癥狀。

撳針?lè)ň唧w操作方法如下:常規(guī)消毒皮膚后,用小鑷子夾取針柄垂直刺入穴位,用膠帶固定后進(jìn)行適當(dāng)按壓,以局部有酸脹感為宜,之后每穴每次按壓1 min左右,每日4～6次。不同于以上兩種針刺法,撳針一般用于上肢的內(nèi)關(guān)、合谷等穴位,因此對(duì)于治療術(shù)后患者出現(xiàn)的惡心嘔吐癥狀有顯著效果。徐海霞等[14]、王芹玉等[15]分別將該法用于骨科手術(shù)和婦科腹腔鏡手術(shù)后,可有效降低患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

2.2 艾灸法 艾灸法是一種通過(guò)不同的艾灸手法,利用燃燒的艾絨、艾葉或其他物質(zhì)所產(chǎn)生的溫?zé)?、紅外線等效應(yīng)以治療疾病的一種方法。操作時(shí)以施術(shù)部位有溫?zé)岣卸鵁o(wú)燒灼感為宜,每穴每次15～30 min,每日1～2次,在對(duì)痛感不敏感的患者施術(shù)時(shí),要防止?fàn)C傷。郭金玉等[16]采用溫艾灸足三里、中脘穴促進(jìn)腹部外科術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),有效率為96.7%。對(duì)于艾灸的時(shí)機(jī),汪玉珍[17]研究認(rèn)為,在術(shù)前1 d上、下午分別對(duì)患者進(jìn)行兩次艾灸治療,結(jié)果顯示在術(shù)前1 d進(jìn)行艾灸治療的患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間早于單純術(shù)后應(yīng)用艾灸治療的患者。因此,在臨床應(yīng)用時(shí)可以根據(jù)患者病情將術(shù)前艾灸作為一種常規(guī)預(yù)防手段聯(lián)合術(shù)后應(yīng)用,以加快患者恢復(fù)。除傳統(tǒng)灸法外,雷火灸作為一種創(chuàng)新的灸法也常在臨床中使用。李聰?shù)萚18]采用雷火灸治療腰椎融合PGD患者,取得較好的療效。雷火灸由傳統(tǒng)實(shí)按灸雷火針灸轉(zhuǎn)變而來(lái),操作時(shí)不再進(jìn)行實(shí)按,而采取懸起灸法,其灸藥也可以根據(jù)患者病情有不同的選擇,其燃燒所產(chǎn)生的藥物因子也在疾病治療中起到重要作用。

2.3 穴位按摩法 穴位按摩法是一種通過(guò)不同手法對(duì)施術(shù)部位施加不同力度以激發(fā)穴位功能的外治法。操作時(shí)要求力度適中,以局部有酸脹感而無(wú)明顯痛感為宜,結(jié)束時(shí)要達(dá)到皮膚發(fā)紅、局部溫?zé)岬刃Ч?每穴每次按摩3～5 min,每日2～3次。嚴(yán)藝苑等[19]采用按摩中脘穴和足三里穴治療剖宮產(chǎn)術(shù)后患者出現(xiàn)的腹脹、便秘等癥狀,取得顯著的效果。黃盈等[20]采用中脘穴點(diǎn)按治療泌尿外科腹腔鏡PGD患者,結(jié)果顯示采取中脘穴點(diǎn)按治療的患者在術(shù)后排氣、排便開(kāi)始時(shí)間及腹痛評(píng)分方面均優(yōu)于采用常規(guī)療法的患者。陳靜薇等[21]通過(guò)按壓足三里治療心臟外科PGD患者,結(jié)果顯示胃腸癥狀有所好轉(zhuǎn)。由此可見(jiàn),穴位按摩可以治療多種手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的胃腸道癥狀,但該方法需要專(zhuān)人進(jìn)行操作。因此,筆者認(rèn)為向患者家屬講述操作方法,醫(yī)患配合才能更好地發(fā)揮該療法的作用。

2.4 穴位貼敷法 穴位貼敷法是將藥物貼敷于人體穴位,通過(guò)穴位作用于人體,從而起到治療效果的一種方法。穴位貼敷可用的劑型有膏劑、散劑等,后者在操作時(shí),可選用蜂蜜、姜汁、白醋、溫水等將藥末調(diào)成糊狀,再將其制作成餅狀或黃豆粒狀,或直接將其涂抹在紗布上,貼敷于提前消毒好的穴位上,每日1次,單次貼敷時(shí)間為4～6 h。研究顯示,穴位貼敷治療胃癌根治術(shù)PGD和婦科腹腔鏡術(shù)PGD,均取得顯著的效果[22-23]。通過(guò)閱讀文獻(xiàn),筆者發(fā)現(xiàn)在使用該方法治療PGD時(shí),常選用大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、木香等藥物,具有行氣散結(jié)、消痞祛瘀的功效。此外,部分貼敷藥物對(duì)皮膚有刺激性,所以貼敷時(shí)要注意詢問(wèn)患者的感受或觀察貼敷穴位皮膚,若有不適應(yīng)停止貼敷。臨床在采用該法時(shí),常與紅外線照射或中醫(yī)定向透藥等理療方法聯(lián)合使用,以加快藥物吸收,提高療效。

2.5 穴位注射法 穴位注射法是應(yīng)用注射器將藥物注入人體穴位,通過(guò)穴位刺激和藥物滲透兩種途徑達(dá)到治療效果的一種方法。臨床應(yīng)用時(shí)常選用新斯的明、維生素B1、胃復(fù)安等藥物,有研究將新斯的明和胃復(fù)安聯(lián)合足三里穴位注射治療膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的PGD,臨床效果較好[24]。鄺姮等[25]在促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)時(shí),采用足三里注射維生素B1注射液聯(lián)合中藥口服的治療方法,取得明顯的效果。牛曉麗等[26]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前進(jìn)行穴位注射可以有效降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

2.6 穴位埋線法 穴位埋線法是一種將可吸收縫線置入穴位,通過(guò)長(zhǎng)期復(fù)合刺激達(dá)到治療疾病的方法,可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力,抑制炎癥因子釋放,促進(jìn)血液循環(huán),加速炎癥吸收[27]。臨床中多使用可吸收性羊腸線,操作時(shí)在埋線針的前端置入1 cm左右的羊腸線,使線在針孔內(nèi)外的長(zhǎng)度基本保持相同,在埋線針頂端接觸到皮膚后,使線在刺入點(diǎn)形成對(duì)折,然后刺入穴位,在確保針孔外的線全部進(jìn)入皮膚并取得針感后,旋轉(zhuǎn)針管讓羊腸線全部留在體內(nèi),拔出針體,操作完成后要注意保護(hù)針眼處,避免感染[28]。賴鑫[29]應(yīng)用穴位埋線法治療31例PGD患者,總有效率為96.77%。

2.7 中藥熱熨法 中藥熱熨法是一種將藥物和不同輔料加熱后敷在患處或腧穴上,通過(guò)溫?zé)岽碳ぜ八幬锏臐B透作用達(dá)到治療效果的方法。操作前將所用藥物混勻后裝入大小合適的布袋內(nèi),用時(shí)將藥袋置于微波爐內(nèi)加熱至散發(fā)出香味,取出后晾至45～60℃,以患者可接受的溫度敷于施術(shù)部位,藥袋冷卻后可重新加熱,每日1～2次,每次20～30 min。李艷偉等[30]采用二子散熱熨治療婦科開(kāi)腹術(shù)后出現(xiàn)的PGD患者,證明該法可以有效促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。胡倩等[31]應(yīng)用艾鹽包熱熨可有效緩解腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)的腹脹癥狀。通過(guò)閱讀文獻(xiàn),筆者發(fā)現(xiàn)小茴香和吳茱萸是使用頻率較高的兩種熱熨藥物,小茴香性溫、味辛,具有散寒止痛、理氣和胃的作用;吳茱萸味辛苦、性熱,具有散寒止痛、疏肝理氣、降逆止嘔的作用。

中藥熱熨法與穴位貼敷法在治療PGD時(shí)有異曲同工之處,選取的藥物具有刺激胃腸蠕動(dòng)的作用。相較于穴位貼敷,中藥熱熨法沒(méi)有固定的位置要求,覆蓋面積大,可以同時(shí)作用于多個(gè)穴位,也可以隨時(shí)改變藥袋位置以達(dá)到更好的治療效果,同時(shí)藥物經(jīng)過(guò)加熱處理,經(jīng)皮滲透性較好,可以更好地發(fā)揮藥物作用。穴位貼敷法取穴更具體,針對(duì)性更強(qiáng),且不受體位影響,患者可以自由活動(dòng),操作也更簡(jiǎn)單,安全性較高。

2.8 中醫(yī)定向透藥法 中醫(yī)定向透藥法是借助中醫(yī)定向透藥儀以達(dá)到治療效果的一種方法。中醫(yī)定向透藥儀所產(chǎn)生的非對(duì)稱中頻電流可以促進(jìn)毛細(xì)血管及小動(dòng)脈擴(kuò)張,加速局部血液循環(huán),推動(dòng)藥物離子深入機(jī)體組織,促進(jìn)藥物更快更充分地吸收,該儀器還具有仿生按摩技術(shù)及熱、磁治療技術(shù),達(dá)到治療疾病的目的[32]。在采用該法治療PGD時(shí),首先須清洗、消毒所選穴位周?chē)つw,然后將提前制備好的藥貼貼敷于體表,再將電極片貼于藥貼上,打開(kāi)電源,一般選擇“按摩-導(dǎo)入”模式,視患者可耐受程度選擇合適的輸出強(qiáng)度,治療時(shí)長(zhǎng)以30 min為宜,結(jié)束后,可將電極片繼續(xù)貼30～60 min,以達(dá)到更好的效果,每日治療1次。劉薇薇[33]采用中醫(yī)定向透藥療法治療婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹腹痛,取得較好的效果。龔丹[34]發(fā)現(xiàn)采用中醫(yī)定向透藥療法聯(lián)合耳穴貼壓可促進(jìn)兒童腹腔鏡闌尾切除術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

2.9 其他方法 除上述方法外,臨床研究中也應(yīng)用刮痧、拔罐等方法治療PGD。韓莉[35]將穴位刮痧與腹部按摩相結(jié)合治療骨折術(shù)后便秘患者,取得明顯的效果,患者滿意度為95.45%。劉佳璋等[36]將刮痧療法應(yīng)用于肝內(nèi)膽管取石術(shù)PGD,治療有效率為97.78%。萬(wàn)蕾等[37]將足三里穴拔罐聯(lián)合中藥口服治療胸腰椎骨折術(shù)后患者出現(xiàn)的胃腸道癥狀,結(jié)果顯示治療后患者胃腸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

采用上述方法治療PGD時(shí),臨床常選用脾經(jīng)、胃經(jīng)、任脈等經(jīng)絡(luò)上的穴位,脾胃兩經(jīng)可以疏通腸腑,任脈可以調(diào)養(yǎng)機(jī)體氣血,具體選取的穴位多分布在腹部和下肢,如腹部的關(guān)元、中脘、氣海等穴位,以及下肢的足三里、陰陵泉等穴位?，F(xiàn)階段臨床對(duì)于穴位的選擇及各種方法的實(shí)際操作規(guī)范尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),需要應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘等方法進(jìn)一步探索。

3 耳穴療法

中醫(yī)認(rèn)為,人體所有經(jīng)絡(luò)與耳郭緊密相連,故《靈樞·口問(wèn)》有“耳者,宗筋之所聚也”的論述,《厘正按摩要術(shù)》中也將耳郭的不同部分與人體五臟相對(duì)應(yīng),具體闡述了耳與臟腑的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,耳穴之所以可以起到治療作用,是因?yàn)槠渑c人體神經(jīng)、體液、生物電關(guān)系密切,并且耳郭是迷走神經(jīng)耳支的分布區(qū)域,因此對(duì)耳穴進(jìn)行相應(yīng)刺激可以起到調(diào)節(jié)人體功能的作用[38]。一方面,耳穴貼壓可以有效調(diào)節(jié)迷走神經(jīng),降低患者術(shù)后血漿胃動(dòng)素、胃泌素等胃腸激素水平[39];另一方面,刺激耳穴還可以激活去甲腎上腺素能神經(jīng),改變5-HT的傳輸途徑,起到促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的作用[40]。對(duì)于相關(guān)信號(hào)通路的研究,吳冬[41]認(rèn)為耳甲電針可能通過(guò)調(diào)控p38MAPK/NF-κB通路抑制炎癥因子水平,從而改善功能性消化不良癥狀。此外,通過(guò)對(duì)耳穴刺激還可以起到鎮(zhèn)痛作用,減少止痛藥物的使用,減輕藥物不良反應(yīng),這可能與促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)如β-內(nèi)啡肽釋放有關(guān)[42]。耳穴療法還可以緩解患者的焦慮情緒,改善患者睡眠質(zhì)量,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[43]。

在治療PGD時(shí),常用的耳穴療法是耳穴貼壓法。耳穴貼壓法是指將大小、硬度合適的物體貼于耳郭,通過(guò)按壓刺激耳穴,達(dá)到防治疾病的一種中醫(yī)外治法。臨床應(yīng)用時(shí)多選擇王不留行籽,操作時(shí)將其用膠帶貼壓在選好的耳穴上即可,貼壓后需要每日按壓,每穴每次按壓0.5～1.0 min,每日3～5次,按壓時(shí)以局部發(fā)熱、脹痛、酸麻為宜。有研究將該法分別應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、結(jié)直腸癌切除術(shù)及膽囊切除術(shù)后,可減輕患者術(shù)后出現(xiàn)的胃腸道癥狀[44-46]。在治療PGD時(shí),常選用脾、胃、十二指腸、大腸、小腸、交感、內(nèi)分泌、三焦等耳穴。根據(jù)耳穴治療的選穴原則可以發(fā)現(xiàn),胃、十二指腸、大腸、小腸是按相應(yīng)部位選穴,脾、三焦是按臟腑辨證選穴,交感、內(nèi)分泌是按西醫(yī)理論選穴,以達(dá)到通腑降氣之功[45]。

4 小結(jié)

PGD作為術(shù)后患者常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,若治療不當(dāng),會(huì)出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻等癥狀,嚴(yán)重者會(huì)危及生命。PGD病位在脾、胃,因此治療時(shí)穴位多選擇脾、胃經(jīng)穴位。對(duì)于治療的時(shí)機(jī),術(shù)前應(yīng)用艾灸、穴位注射、耳穴貼壓等方法可以有效降低PGD的發(fā)生率,且在胃經(jīng)流注時(shí)間辰時(shí)(上午7—9時(shí))和脾經(jīng)流注時(shí)間巳時(shí)(上午9—11時(shí))這兩個(gè)時(shí)間段進(jìn)行操作,可取得更明顯的效果。此外,多種穴位療法聯(lián)合使用也可以提高治療效果。然而,現(xiàn)階段很多方法還缺乏多中心、雙盲研究,且多數(shù)研究中樣本量較少,干擾因素較多,這些都會(huì)對(duì)觀察結(jié)果造成一定影響,這也是今后研究需要改進(jìn)的方向。