馬 克

(北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100035)

經(jīng)絡(luò)醫(yī)學是以臟腑經(jīng)絡(luò)理論為指導,以經(jīng)絡(luò)診察和證候結(jié)構(gòu)分析為方法,運用針灸、推拿和方藥進行臨床診療活動的一門學科,包括經(jīng)絡(luò)本意、經(jīng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、經(jīng)絡(luò)氣化、腧穴結(jié)構(gòu)、證候結(jié)構(gòu)、經(jīng)絡(luò)診察、辨經(jīng)、選經(jīng)、配穴應用、操作手法等。其中經(jīng)絡(luò)診察是經(jīng)絡(luò)醫(yī)學理論中具有特色、創(chuàng)新價值的內(nèi)容,具有較強的實用性[1]。

筆者以往在臨床上進行針灸診療時,大部分以傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)概念為基礎(chǔ),運用傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)、腧穴配伍進行治療,也常參考各種書籍應用一些經(jīng)驗穴、特效穴以提高療效,但往往難以取得很好的療效。在進行針刺治療前,應根據(jù)患者自身癥狀和經(jīng)絡(luò)診察中發(fā)現(xiàn)的異常情況制訂個性化的治療方案。筆者根據(jù)王居易教授的經(jīng)絡(luò)醫(yī)學理論,利用經(jīng)絡(luò)診察法指導針灸臨床實踐,提高了臨床診療效果。下文分享筆者利用經(jīng)絡(luò)診察法察經(jīng)探尋病因、指導治療繼而提高療效的3則案例。

1 病案資料

(1)案1 患者,女,42歲,2021年4月15日初診。患者訴兩年前因前額悶痛、鼻塞于同仁醫(yī)院就診,行鼻竇CT檢查,診斷為鼻竇炎,手術(shù)治療后癥狀明顯減輕,此后前額悶痛感時有反復發(fā)作。患者4 d前進食辛辣食物后前額、兩頜面部悶痛明顯加重?？滔掳Y:前額、兩頜面部悶痛,晨起尤甚,伴鼻塞、鼻流濃涕,頭暈時作,與體位改變無關(guān),納可,眠欠安,小便可,大便干,2～3 d一行。舌紅苔薄黃,舌體胖大有齒痕,脈滑。西醫(yī)診斷:鼻竇炎。中醫(yī)診斷:鼻淵。辨證:濕熱內(nèi)蘊,邪毒循經(jīng)上犯,結(jié)聚鼻竅。治法:清熱利濕,化濁通竅。針灸處方:迎香(雙側(cè))、印堂、太陽(雙側(cè))、攢竹(雙側(cè))、四白(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、曲池(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))、內(nèi)庭(雙側(cè))。刺法:于合谷、曲池、內(nèi)庭施以瀉法,余穴用平補平瀉法,留針30 min。

2021年4月16日二診:患者癥狀未見明顯改善,利用經(jīng)絡(luò)診察法察經(jīng)后在前方基礎(chǔ)上加用二間、三間穴(均為雙側(cè)),皆用瀉法,留針30 min。

2021年4月17日三診:患者訴前額悶痛、鼻塞感明顯減輕,效不更方,繼用4月16日針刺處方,每日1次。針刺4次后,鼻塞、頭悶痛感基本消失,大便恢復正常,每日1次。

按語:患者第1次治療后效果甚微,前額悶痛、鼻流濁涕仍較明顯,于是對患者進行經(jīng)絡(luò)診察。肺開竅于鼻,從發(fā)病部位首先應考慮診察肺經(jīng),診察肺經(jīng)后發(fā)現(xiàn)無異常,鑒于肺與大腸相表里,同時手陽明大腸經(jīng)“其支者還出夾口,交人中,左之右,右之左,上夾鼻孔”,故再嘗試診察手陽明大腸經(jīng)。察經(jīng)時發(fā)現(xiàn)三間穴位置有壓痛,同時前臂腕橫紋上3～5寸大腸經(jīng)循行部位皮下可觸及多個小結(jié)節(jié),提示大腸經(jīng)有明顯反應點,故針刺加用二間、三間穴。三間穴為察經(jīng)時的反應點,二間穴為手陽明大腸經(jīng)滎穴,“滎主身熱”,瀉本經(jīng)之火,同時金生水,實則瀉其子,肺經(jīng)有熱時亦可取此穴。此二穴均用瀉法后患者癥狀明顯改善,后追問病史,患者母親有直腸癌病史,患者有腸息肉病史,且每年進行腸鏡檢查均有新發(fā)息肉(病史與其大腸經(jīng)循行有異常反應點的情況相吻合)。

(2)案2 患者,男,51歲,2021年6月23日初診。患者3 d前受風后自覺右側(cè)顏面麻木,無耳后疼痛,無頭暈、肢體活動不利,未治療?？滔掳Y:患者右側(cè)額紋消失,右眼瞼閉合不全,右側(cè)鼻唇溝變淺,右側(cè)口角下垂,自覺頭沉,無頭暈,無肢體活動不利,納呆,眠差,小便可,大便每日1次且不成形。舌暗,苔白厚,脈弦。西醫(yī)診斷:周圍性面神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷:面癱。辨證:風邪入絡(luò),氣血痹阻。治法:祛風祛邪,通經(jīng)活絡(luò)。針灸處方:百會、風池、魚腰、陽白、顴髎、地倉、頰車、合谷、足三里、豐隆、太沖(除風池、合谷、足三里、豐隆、太沖為雙側(cè)取穴外,余穴為患側(cè)取穴)。刺法:于風池、合谷施以瀉法,余穴均用平補平瀉法,留針30 min。針刺后用小號火罐對右側(cè)顏面部進行閃罐治療(每穴閃罐3～5次)。每日1次,共治療3次。

2021年6月28日二診:患者右側(cè)鼻唇溝變淺較前略有改善,頭沉減輕,但右眼瞼閉合不全、納呆等癥狀未見明顯改善,察經(jīng)后加用中脘、氣海、上巨虛(雙側(cè))、下巨虛(雙側(cè)),于中脘穴施以平補平瀉,余穴均用補法。每日1次,共針刺4次。閃罐治療方法不變。

2021年7月2日三診:患者右眼瞼閉合不全明顯改善,右側(cè)鼻唇溝基本恢復正常,納食較前好轉(zhuǎn)。停用閃罐治療,按6月28日針刺處方繼續(xù)治療7次,每日1次。患者右顏面部基本恢復正常,飲食及睡眠均明顯改善。

按語:該患者初診治療3次后癥狀改善不明顯,為提高治療效果,故應用經(jīng)絡(luò)診察法對患者進行察經(jīng)。面癱為機體正氣不足,脈絡(luò)空虛,衛(wèi)外不固,邪氣乘虛進入面部經(jīng)絡(luò),致氣血痹阻,經(jīng)筋功能失調(diào),筋肉失于約束所致[2]。從經(jīng)絡(luò)方面考慮,手足陽明經(jīng)均上行于頭面,當病邪阻滯面部經(jīng)絡(luò),以此二經(jīng)經(jīng)筋功能失調(diào)為主,故先診察手足陽明經(jīng)。在察足陽明胃經(jīng)時發(fā)現(xiàn)其“下循脛外廉”的循行部位下明顯有“空虛”感,正所謂“脾胃者,倉廩之官,五味出焉”,脾胃為后天之本,再結(jié)合患者身形瘦弱,平素納食不香,大便多不成形,考慮其中焦脾胃功能虛弱,機體正氣不足,衛(wèi)外不固而致外邪乘虛而入,故加用中脘、氣海、上巨虛、下巨虛。其中中脘、氣?？膳嘣瘫?溫中和胃;上巨虛、下巨虛除察經(jīng)發(fā)現(xiàn)此處有異常外,與足三里分別為胃、大腸、小腸經(jīng)的下合穴,所謂“合治內(nèi)腑”,共同調(diào)理胃腸、固護中焦,增強受納水谷及化生氣血的功能,以加強扶正祛邪之力。調(diào)整用穴后患者右顏面部癥狀恢復速度明顯加快,飲食、排便有所改善。此病例提示在臨床診療時,除針對患者現(xiàn)階段存在的癥狀外,也須兼顧患者的整體狀態(tài),治病求本。

(3)案3 患者,女,68歲,2021年8月20日初診?；颊?周前無誘因出現(xiàn)頸部不適,伴左上肢疼痛明顯,自服洛索洛芬鈉片2 d,每日3次,每次1片,癥狀未見緩解。于北大醫(yī)院行頸部MRI顯示:頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病,C4～5、C5～6、C6～7頸椎椎間盤突出。刻下癥:患者自覺頸部強直,左側(cè)肩胛骨外側(cè)持續(xù)疼痛,伴左上肢疼痛時作,與體位改變無關(guān),無頭暈、頭痛、心慌、胸悶、憋氣癥狀,納可,眠欠安,二便可。西醫(yī)診斷:頸椎病。中醫(yī)診斷:痹證。辨證:筋骨受損,經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通。治法:通經(jīng)止痛。針灸處方:風池、頸夾脊、天宗、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、后溪、合谷(除風池、頸夾脊為雙側(cè)取穴外,余穴均為患側(cè)取穴)。刺法:于風池、曲池、合谷施以瀉法,余穴均用平補平瀉法,留針30 min。每日1次,治療2次。

2021年8月22日二診:患者訴左上臂脹痛,左前臂外后側(cè)竄痛明顯,根據(jù)察經(jīng)結(jié)果加用會宗穴(雙側(cè))針刺,施以瀉法,出針后針刺左側(cè)關(guān)沖穴,并放血,每次10滴。每日1次,治療4次。

2021年8月26日三診:患者訴左肩臂疼痛發(fā)作時間明顯縮短,疼痛程度較前有所減輕,同8月22日針刺處方,僅進行針刺治療,未在關(guān)沖穴放血。每日1次,治療6次后癥狀基本消失。

按語:該患者初診治療后癥狀未見緩解,二診時患者訴左上臂脹痛,左前臂外后側(cè)竄痛明顯,于是根據(jù)發(fā)病部位進行經(jīng)絡(luò)診察?；颊咛弁床课惶崾緫仍\察手太陽小腸經(jīng),但診察后并無明顯異常?；颊咦杂X頸部強直明顯,沿患者左側(cè)肩頸上行觸診時發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)風池穴下方0.5寸處有一直徑0.5 cm左右大小的結(jié)節(jié),質(zhì)地較硬,按壓時患者自覺酸脹明顯,考慮此為手少陽三焦經(jīng)循行部位,故再次診察三焦經(jīng)。循推過程中在左前臂后區(qū)腕背側(cè)遠端橫紋上2～4寸處有明顯滯澀感,提示經(jīng)絡(luò)氣血流動不暢,而會宗穴為三焦經(jīng)的郄穴,可調(diào)節(jié)、疏通本經(jīng)的氣血流通,有行氣止痛之功,故針刺加用會宗穴。關(guān)沖穴為三焦經(jīng)的井穴,井穴放血可引陽通絡(luò),因此在關(guān)沖穴進行放血治療。調(diào)整配穴后患者肩臂痛發(fā)病時間明顯縮短,疼痛減輕,左側(cè)頸部結(jié)節(jié)質(zhì)地較前變軟,治療10次后患者癥狀基本消失。

2 體會

經(jīng)絡(luò)是中醫(yī)基本概念之一,《陰陽十一脈灸經(jīng)》《足臂十一脈灸經(jīng)》中有關(guān)于經(jīng)絡(luò)的記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對十二經(jīng)脈的體內(nèi)外循行路線及其臟腑之間的聯(lián)系,以及十二經(jīng)病候主治等均有一定的認識[3]。近代隨著西醫(yī)的傳入,腧穴、經(jīng)絡(luò)的定位增加了西醫(yī)局部解剖學中有關(guān)肌肉、神經(jīng)、血管的內(nèi)容。臨床醫(yī)生在針灸治療時,往往也是憑借經(jīng)驗穴、特效穴進行治療,強化了腧穴個穴的概念,淡化了經(jīng)絡(luò)整體的存在。《靈樞·刺節(jié)真邪》記載:“用針者,必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛,切而循之,按而彈之,視其應動者,乃后取而下之。”根據(jù)這一原則,王居易教授認為察經(jīng)是在分析臨床病候的基礎(chǔ)上,對有關(guān)經(jīng)脈和穴位進行診察,以發(fā)現(xiàn)異常的經(jīng)脈,是針灸診斷治療疾病的重要依據(jù),同時王居易教授把《黃帝內(nèi)經(jīng)》中診察經(jīng)絡(luò)的方法與臨床實踐結(jié)合,總結(jié)為審(視)、切(候)、循(推)、按(彈)、捫(撫)5種,臨床診察時也較容易操作,可廣泛應用于臨床診療中[1]。

王居易教授提出的經(jīng)絡(luò)診察法為臨床醫(yī)生探究病源提供了更多的線索、依據(jù),從中醫(yī)整體觀念出發(fā),重視經(jīng)絡(luò)的變化,摒棄單純的套用穴位功效。臟腑經(jīng)絡(luò)理論是針灸臨床實踐的理論基礎(chǔ),其中經(jīng)絡(luò)概念更是針灸存在的根本,經(jīng)絡(luò)診察和對經(jīng)絡(luò)變化的合理詮釋是實現(xiàn)滿意臨床效果的關(guān)鍵所在。