李 梅，馮 君，吳 霞，黃家云，盧雄才

（玉林市婦幼保健院兒童保健科，廣西玉林 537000）

孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism spectrum disorder，ASD）是廣泛意義上的孤獨(dú)癥，此類病癥的常見臨床表現(xiàn)以典型孤獨(dú)癥常見病癥為主，包括社會(huì)交往障礙、交流障礙、興趣狹窄、重復(fù)刻板行為等，此類病癥會(huì)對患兒的生長發(fā)育、自理能力的培養(yǎng)等造成巨大影響。目前ASD尚無特效藥，臨床以康復(fù)干預(yù)治療為主，其中，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、音樂療法是ASD當(dāng)前較常見的干預(yù)治療方式?；诖?，本研究針對rTMS聯(lián)合音樂療法應(yīng)用到此類患兒的實(shí)際應(yīng)用效果進(jìn)行深入探析。

1 ASD的簡述

ASD是根據(jù)典型孤獨(dú)癥的核心癥狀進(jìn)行擴(kuò)展定義的廣泛意義上的孤獨(dú)癥，即ASD不僅包括了典型孤獨(dú)癥，還包括有阿斯伯格綜合征、孤獨(dú)癥邊緣、孤獨(dú)癥疑似等癥狀[1]。當(dāng)前尚未明確ASD的具體病因和發(fā)病機(jī)制，有研究認(rèn)為ASD的醫(yī)學(xué)生物學(xué)原因包括遺傳、免疫、生化等因素[2]。而對ASD患者的家族進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，ASD患兒的同胞患病率在2%～8%，高出一般人群的50～200倍，即遺傳因素是兒童ASD發(fā)病的重要原因[3-4]。神經(jīng)心理學(xué)方面，關(guān)于ASD的成因則主要有下述3個(gè)假說：心理理論缺陷說、中樞性統(tǒng)合不足說、執(zhí)行功能缺陷說。到目前為止，ASD的診斷、評估仍主要依靠臨床觀察和量表評估，尚缺乏客觀依據(jù)來準(zhǔn)確診斷ASD患者的具體病因。但就其臨床表現(xiàn)而言，ASD是以典型孤獨(dú)癥的核心癥狀為主，即社會(huì)交流障礙、語言交流障礙、重復(fù)刻板行為等。根據(jù)1996年至2015年ASD患病率的調(diào)查統(tǒng)計(jì)得知，我國ASD患病率在11.8/10 000左右，與美國等發(fā)達(dá)國家相比，我國ASD患病率明顯偏低，但近年來，國內(nèi)ASD患病率呈逐年升高趨勢[5]。同時(shí)，有研究表明，3歲及以下ASD患兒及時(shí)接受早期康復(fù)干預(yù)，能達(dá)到較好的診療效果[6]。早篩查、早診斷、早干預(yù)，仍是目前治療ASD的重要途徑，因而監(jiān)護(hù)人需重視ASD患兒的早期診療、防治工作。

2 rTMS聯(lián)合音樂療法在ASD中的應(yīng)用

rTMS技術(shù)作為較新型的無創(chuàng)、無痛神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于精神障礙病癥的臨床診療中。有研究表明，磁脈沖能刺激皮質(zhì)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元，可有效改善ASD患兒的言語能力和社交能力，在針對患兒的社會(huì)交流障礙、語言交流障礙、重復(fù)刻板行為等方面均能取得良好療效[7]。除此之外，音樂療法是治療ASD的傳統(tǒng)干預(yù)手段，隨著相關(guān)學(xué)者對音樂療法的深入研究，音樂療法得到了不斷的改進(jìn)與完善。王珊等[8]的研究中，針對奧爾夫音樂教學(xué)在孤獨(dú)癥患兒中的輔助治療效果進(jìn)行了對比研究，結(jié)果顯示：應(yīng)用奧爾夫音樂教學(xué)的測試組患兒兒童孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)育障礙心理教育評定量表的各項(xiàng)評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明接受奧爾夫音樂教學(xué)患兒的言語能力、社會(huì)交流能力、行為運(yùn)動(dòng)方面的改善效果更佳，即奧爾夫音樂教學(xué)可對孤獨(dú)癥患兒取得較好的輔助治療效果。目前，綜合性干預(yù)治療已成為ASD的首選診療方式，rTMS聯(lián)合音樂療法作為ASD臨床治療的新方向，是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)。

3 rTMS聯(lián)合音樂療法在ASD中的治療原理

rTMS治療應(yīng)用脈沖磁場作用于大腦皮層從而調(diào)節(jié)腦功能，分為高頻和低頻兩種，高頻TMS增加皮層的興奮性，低頻TMS則降低皮層的興奮性，幫助誘導(dǎo)大腦皮層功能重組，達(dá)到治療ASD癥狀的目的[9]。而音樂療法可通過有組織的音樂活動(dòng)，如彈敲樂器、跟著音樂節(jié)奏舞動(dòng)、傾聽音樂等，讓ASD患兒獲得學(xué)習(xí)行為的環(huán)境刺激，幫助其恢復(fù)正常的社交能力[10]。

4 rTMS聯(lián)合音樂療法在ASD中的應(yīng)用效果

通過對ASD的臨床深入研究，分析出rTMS聯(lián)合音樂療法可從患兒的行為能力、孤獨(dú)癥癥狀和情緒狀態(tài)等方面進(jìn)行相對應(yīng)的改善和調(diào)節(jié)，從而達(dá)到良好的治療效果。

4.1 可改善ASD患兒的行為能力 單從rTMS方面看，有研究認(rèn)為rTMS可通過刺激背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，促進(jìn)局部腦血流灌注，達(dá)到改善神經(jīng)細(xì)胞電活動(dòng)，增強(qiáng)神經(jīng)間連接，改善腦認(rèn)知功能及患兒行為能力的治療目的[11]。同時(shí)，背外側(cè)前額葉皮質(zhì)作為大腦的一部分，此物質(zhì)廣泛地連接著大腦的其他區(qū)域，參與銜接工作記憶和涉及思維、行動(dòng)的執(zhí)行過程。通過刺激背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，可在改善腦部信息整合能力的同時(shí)，使大腦對相關(guān)信息做出相應(yīng)的行為反饋，能更好地幫助患兒改善行為能力。董寵凱等[12]的研究中，對照組患兒給予行為分析療法、言語治療和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等治療，觀察組患兒在對照組基礎(chǔ)上給予患兒重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，結(jié)果顯示觀察組患兒治療后感覺、交往、軀體、語言和自理等內(nèi)容的總分均明顯低于對照組患兒治療后的評分（P＜0.05），說明rTMS能有效改善ASD患兒的行為能力。有研究證實(shí)，ASD患兒存在額葉組織灌注減少、代謝降低、長時(shí)程連接減弱、局部連接增強(qiáng)等癥狀，此類改變會(huì)對語言、行為、情緒等信息的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞造成巨大影響，嚴(yán)重影響左側(cè)背外側(cè)前額葉處的執(zhí)行功能[13]。利用rTMS技術(shù)產(chǎn)生的特定磁場，可在無衰弱的條件下穿透顱骨，同時(shí)特定磁場所產(chǎn)生的電流會(huì)刺激大腦皮層，改善神經(jīng)細(xì)胞的電活動(dòng)，最終達(dá)到調(diào)解腦功能、增加長時(shí)程作用、改善左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)域執(zhí)行功能，提升患兒行為能力的治療目的。李新劍等[14]的研究中，將60例孤獨(dú)癥患兒作為研究對象，其中對照組患兒的治療方案以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練為主，觀察組患兒的治療方案以常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激為主，結(jié)果顯示，治療后觀察組的孤獨(dú)癥量表評分和發(fā)育商（development quotient-DQ）評分明顯高于對照組治療后的評分（P＜0.05），說明患兒接受了rTMS治療后，行為能力改善效果較為理想。

音樂療法方面，王曉宏[15]的研究中，孤獨(dú)癥患兒在接受音樂療法后，孤獨(dú)癥兒童行為量表（Autism Behavior Checklist-ABC）分顯著下降，說明音樂療法能改善患兒的行為能力。其原因可能是在音樂療法中強(qiáng)調(diào)音樂的原本性和“以人為本”的干預(yù)原則，干預(yù)過程中，會(huì)引導(dǎo)患兒根據(jù)音樂節(jié)奏自行進(jìn)行身體律動(dòng)。通過此活動(dòng)方式，在幫助患兒放松身心的同時(shí)，也能幫助患兒學(xué)會(huì)對接收的外界信息進(jìn)行有效的行為反饋，對提升患兒機(jī)體的執(zhí)行能力，緩解重復(fù)刻板行為等癥狀均有重要意義。

綜合來看，rTMS和音樂療法在提升ASD患兒行為能力方面，均可達(dá)較好的治療干預(yù)效果，理論而言，將rTMS、音樂療法聯(lián)用可取得更好的改善效果。王芮麗等[16]的研究中，將rTMS、可視化音樂治療聯(lián)用于精神發(fā)育遲滯患兒的臨床診療中，結(jié)果顯示，接受聯(lián)合治療的干預(yù)者，其兒童行為量表（Child Behavior Checklist-CBCL）評分更高，提示rTMS聯(lián)合音樂療法能達(dá)更好的行為能力改善效果。這是因?yàn)閞TMS屬物理治療，通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的抑制、興奮程度，來加強(qiáng)神經(jīng)元間的連接、促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)；再結(jié)合音樂療法，可使大腦皮層對整合所得的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的行為信息反饋，并執(zhí)行、完成相應(yīng)的行為動(dòng)作，從而有效促進(jìn)ASD患兒行為能力的恢復(fù)。

4.2 可改善ASD患兒的孤獨(dú)癥癥狀，提升患兒的治療效果 將rTMS聯(lián)合音樂療法應(yīng)用到ASD患兒的診療中，有提升治療效果，促進(jìn)其社會(huì)交流障礙、語言交流障礙、重復(fù)刻板行為等核心癥狀恢復(fù)的效果。李杰等[17]的研究中，納入60例ASD患兒，分為均包含30例患兒的對照組和經(jīng)顱磁治療組，前者以康復(fù)訓(xùn)練為干預(yù)方案，后者以康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合10d的短期經(jīng)顱磁治療為干預(yù)方案，結(jié)果顯示接受了rTMS治療的患兒，其孤獨(dú)癥治療評估量表（Autism Treatment Assessment Scale，ATEC）評分更低，說明rTMS治療能幫助患兒緩解社會(huì)交流障礙、語言交流障礙、重復(fù)刻板行為等孤獨(dú)癥典型病癥。其原因可能如下：rTMS治療通過產(chǎn)生特定磁場，作用于局部中樞神經(jīng)系統(tǒng)，磁生電后，隨腦部電位差的產(chǎn)生，可達(dá)到改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞膜電位，影響腦內(nèi)代謝、神經(jīng)電活動(dòng)，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能的治療目的。除此之外，由于ASD患兒存在長時(shí)程連接減弱、局部連接增強(qiáng)這一特征，即局部皮層的連接性高于皮層間連接性，這導(dǎo)致信息進(jìn)入大腦后的選擇性降低，大腦不能對接受的信息進(jìn)行有效整合、評估，嚴(yán)重影響了患兒對所接受的信息的辨別能力。通過rTMS治療調(diào)節(jié)改善腦細(xì)胞代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，提升皮層長時(shí)程作用，可改善神經(jīng)環(huán)路的興奮性，增強(qiáng)皮層間神經(jīng)元的連接，從而提升患兒對所接收信息的辨別能力，使其能根據(jù)信息數(shù)據(jù)做出相應(yīng)的行為動(dòng)作，進(jìn)一步緩解并改善言語障礙、重復(fù)刻板行為等典型病癥。而趙娜[18]的研究中，納入了75例孤獨(dú)癥患兒，經(jīng)音樂療法干預(yù)治療后，患兒的ATEC評分呈顯著下降趨勢，說明音樂療法也能達(dá)到較好的孤獨(dú)癥病癥改善效果。推測其原因：語言、行為障礙及長期重復(fù)刻板行為，會(huì)致使患兒在社會(huì)交際過程中出現(xiàn)行為退縮、人際交流障礙等癥狀，易形成惡性循環(huán)，加重社會(huì)交流障礙、語言交流障礙等病癥。在音樂療法中，讓患兒跟隨音樂節(jié)奏，展開律動(dòng)、演奏、演唱等活動(dòng)，引導(dǎo)患兒同他人目光、肢體進(jìn)行有效接觸、交流，學(xué)會(huì)關(guān)注他人存在，并適應(yīng)他人的注目，可進(jìn)一步減少刻板行為，并改善興趣狹窄、極端自我孤立等情緒行為表現(xiàn)。綜上，將rTMS聯(lián)合音樂療法應(yīng)用到ASD患兒的診療中，能幫助患兒達(dá)到更好的診療效果，對改善語言、行為障礙，緩解重復(fù)刻板行為等均有重要作用。

4.3 可改善患兒的情緒狀態(tài)，提升患兒的音樂發(fā)育、行為發(fā)育水平 在音樂療法中，通過傾聽音樂，能達(dá)到較好的情緒狀態(tài)調(diào)試效果。在傾聽音樂的過程中，特定旋律的樂曲，有刺激人體迷走神經(jīng)的作用[19]。迷走神經(jīng)自大腦一直延伸至機(jī)體各臟器處，屬副交感神經(jīng)系統(tǒng)的“調(diào)節(jié)劑”，通過刺激迷走神經(jīng)，可達(dá)到調(diào)節(jié)呼吸頻率、心率的干預(yù)效果，對放松神經(jīng)、肌肉，緩解緊張、焦慮等負(fù)性情緒均有積極影響[20-21]。音樂療法利于幫助患兒學(xué)會(huì)控制自我情緒，有助于患兒學(xué)會(huì)理解他人的情緒狀態(tài)，另外在音樂療法中，可根據(jù)音樂節(jié)奏適當(dāng)引導(dǎo)患兒進(jìn)行冥想，調(diào)整、放緩呼吸速率，而隨著呼吸、心率的放緩，能幫助患兒達(dá)到較好的機(jī)體放松狀態(tài)[22]。冥想的有效展開，可讓患者想象自己處于較放松、舒適的環(huán)境中，這對緩解患者的焦慮、緊張情緒也有積極影響[23]。除此之外，rTMS治療也有改善ASD患兒情緒狀態(tài)的作用。魏倫倫[24]的研究中，納入了90例ASD患兒，研究組在行為分析療法+可視音樂+言語治療+感覺統(tǒng)合訓(xùn)練基礎(chǔ)上行rTMS治療，結(jié)果顯示，研究組患兒的焦慮、抑郁評分更低，說明rTMS+音樂療法可達(dá)到更好的情緒狀態(tài)改善效果。這可能是因?yàn)閞TMS能提升皮質(zhì)興奮性，對緩解負(fù)性情緒有積極影響。同時(shí)，多項(xiàng)研究表明，背外側(cè)前額葉皮質(zhì)與正負(fù)性情緒狀態(tài)誘導(dǎo)的行為反應(yīng)密切相關(guān)，腹側(cè)前額葉則與正負(fù)性情緒表達(dá)密切相關(guān)[25-26]。因而通過rTMS治療，刺激背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，改善神經(jīng)細(xì)胞電活動(dòng)，能改善ASD患兒的情感表達(dá)?？聲砸蟮萚27]的研究中，選取接受rTMS治療的孤獨(dú)癥譜系障礙患兒15例，給予患兒連續(xù)12周的低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，于患兒治療前后分別通過近紅外腦功能成像技術(shù)（fNIRS）檢測表情識別任務(wù)時(shí)前額葉區(qū)（PFC）的氧合血紅蛋白（HbO）濃度。研究結(jié)果顯示：患兒識別高興表情時(shí)左背外側(cè)PFC的HbO水平下降，右背外側(cè)PFC的HbO水平上升；患兒在識別悲傷表情時(shí)，各通道HbO水平無顯著變化；而在識別中性表情時(shí)，左腹外側(cè)和左后側(cè)PFC的HbO水平均明顯下降，左背外側(cè)和右眶額葉PFC的HbO水平明顯升高。這說明其情緒表達(dá)的改善效果更佳，rTMS治療能改善ASD患兒的表情識別及情緒表達(dá)情況。綜上，將rTMS聯(lián)合音樂療法應(yīng)用到ASD患兒的治療中，能有效改善患兒的情緒狀態(tài)、引導(dǎo)患兒學(xué)會(huì)理解自身及他人的情緒表達(dá)，并做出相應(yīng)的行為反應(yīng)。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，ASD是一種以社會(huì)交流障礙、語言交流障礙、重復(fù)刻板行為為主要癥狀的常見精神疾病，在嬰幼兒時(shí)期盡早給予及時(shí)干預(yù)，能減少腦部損傷程度，幫助患兒恢復(fù)較正常的智力水平、語言能力及行為生活能力，因而選擇科學(xué)、有效的治療方案對ASD患兒尤為重要。rTMS作為較新型的無創(chuàng)、無痛治療方式，可通過刺激背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，改善局部腦組織血流灌注、增強(qiáng)長時(shí)程連接，達(dá)到改善患兒認(rèn)知能力、語言能力、行為能力的治療目的。音樂療法通過音樂活動(dòng)，也有引導(dǎo)患兒學(xué)會(huì)交流溝通技能、調(diào)節(jié)患兒情緒狀態(tài)的干預(yù)效果。將rTMS聯(lián)合音樂療法應(yīng)用到ASD患兒的治療中，能進(jìn)一步提升腦組織血流灌注量，促進(jìn)患兒腦內(nèi)神經(jīng)元的修復(fù)，對提升患兒的行為能力、改善患兒的情緒狀態(tài)等均有重要作用，同時(shí)還能進(jìn)一步減輕患兒的語言行為障礙、重復(fù)刻板行為，達(dá)到一定的遠(yuǎn)期療效。