龐繼凱

（桂林市口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科，廣西桂林 541001）

近年來，醫(yī)學(xué)模式已由純生物模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會模式，人們對臨床修復(fù)及改善牙齒功能提出了更高的要求與標(biāo)準(zhǔn)?？谇恍迯?fù)是通過針對性的人工方式及相應(yīng)裝置幫助患者恢復(fù)牙齒與其附屬組織的缺損狀況。纖維樁有著良好的機械性能及突出的生物相容性與美觀性，但傳統(tǒng)纖維樁形態(tài)固定，在進行年輕恒牙治療時，纖維樁難以適配根管形態(tài)，且修復(fù)后的脫落風(fēng)險較高，不利于保證修復(fù)成功率[1]?？伤芾w維樁支持個體化定制，不僅能與各種根管解剖形態(tài)相適應(yīng)，還能在一定范圍內(nèi)對方向和角度進行調(diào)節(jié)，以達(dá)到不同情況患牙的修復(fù)目標(biāo)?？伤芾w維樁有著鑄造金屬樁核系統(tǒng)，能改變形態(tài)，并具備較好的抗折、黏接性能，有助于二次修復(fù)。另外，其體現(xiàn)了微創(chuàng)性特征，不需要開展過多的樁道預(yù)備，根管形態(tài)和修剪成形相適應(yīng)，控制牙體組織損失，增強修復(fù)體整體的抗折性能[2]。本文現(xiàn)綜述口腔修復(fù)領(lǐng)域可塑纖維樁的臨床應(yīng)用新進展。

1 可塑纖維樁的應(yīng)用性能研究

1.1 可塑纖維樁的彎曲強度 彎曲強度是評估纖維樁強度性能的參考指標(biāo)之一，特別是模擬口腔冷熱循環(huán)后，評價纖維樁的彎曲強度有著重要意義。國外研究針對6種不同品牌纖維樁的彎曲強度進行測試，并分析通過5 ℃/55 ℃冷熱循環(huán)1萬多次后的強度情況，其參照標(biāo)準(zhǔn)基于EverStick可塑纖維樁的測試強度研究。該研究顯示，未經(jīng)冷熱循環(huán)的可塑纖維樁具有最顯著的彎曲強度，其主要在于可塑纖維樁聚合物基質(zhì)中具有鏈?zhǔn)骄奂谆┧峒字欣谶M一步提高其彎曲強度[3-4]。在冷熱循環(huán)后，各組纖維樁彎曲強度呈現(xiàn)一定程度的降低趨勢。通過電子顯微鏡監(jiān)測纖維樁橫斷面顯示，其他各組纖維樁樹脂基質(zhì)和增強纖維中有著程度不一的空隙，但可塑纖維樁幾乎未見孔隙，反映出較好的穩(wěn)定性。

1.2 可塑纖維樁的抗折強度 整體抗折強度能夠部分體現(xiàn)修復(fù)體于口腔中發(fā)揮咀嚼功能后的遠(yuǎn)期效果，抗折強度越高，反映修復(fù)體可承受的應(yīng)力越強，從力學(xué)角度來看，遠(yuǎn)期修復(fù)的療效越好。體外基礎(chǔ)試驗所采取的測試手段主要是對修復(fù)體的整體抗折強度、疲勞強度及疲勞后的抗折強度進行評估，以反映修復(fù)體可能的遠(yuǎn)期預(yù)后。有報道提示，對比常規(guī)纖維樁，可塑纖維樁的抗折程度與其比較接近，雖然可塑纖維樁強度低于鑄造樁，但仍能較好地滿足臨床需要[5]。在一項臨床研究中，分析了通過金屬鑄造樁修復(fù)TenaxFiber White纖維樁、EverStick可塑纖維樁及離體牙后的影響與效果。該研究基于微創(chuàng)方面進行考量，盡可能留存其余牙體抗力，為此將樁伸至根管中7 mm；同時通過對牙冠的缺損進行模擬，保留釉牙骨質(zhì)界上側(cè)2 mm牙體組織，大概在上皮附著之上仍有高1 mm的牙體組織，也就是可生成最大高度達(dá)到1 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。于釉牙骨質(zhì)界下1 mm位置為牙體包埋處，對無異常的牙槽骨位置進行模擬。經(jīng)力學(xué)測試顯示，其抗折強度中位值均高于2 kN，能夠適應(yīng)正常咬合的需要[6]。由此推測，處于臨床相應(yīng)條件中，盡可能減少樁道深度的預(yù)備，進一步提高患牙的抗折作用。力學(xué)測試結(jié)果顯示，對于強度相較更低的可塑纖維樁，在進行離體牙修復(fù)時，其可呈現(xiàn)較優(yōu)的整體抗折程度，分析其原因可能在于：首先，于離體牙修復(fù)期間，其表層樹脂丟失率較低，能夠良好發(fā)揮其可塑纖維樁性能；另外，其表面存在聚甲基丙烯酸甲酯，若樹脂黏接劑的溶解度參數(shù)無明顯差距，在進行黏接時可滲入到聚甲基丙烯酸甲酯結(jié)構(gòu)，當(dāng)黏接劑聚合后二者發(fā)生嵌合，有助于更好地加強修復(fù)體整體抗折能力。

1.3 可塑纖維樁的黏接強度 纖維樁黏接性能會對其和根管壁、樹脂核之間的固位造成一定影響，纖維樁表面改善、纖維樁種類等已逐步發(fā)展為關(guān)注熱點。有分析認(rèn)為，與僅在堆塑樹脂核后光照固化組相比較，玻璃纖維樁經(jīng)過涂布雙固化樹脂黏接劑時，同時予以固化燈光照后的黏接強度更高，而石英纖維樁是否對黏接劑進行光照固化不會對黏接強度帶來明顯的影響，這主要是由于石英纖維樁具備較好的光傳導(dǎo)性[7-9]。臨床采用玻璃纖維樁包括可塑纖維樁修復(fù)時，如果應(yīng)用雙固化樹脂黏接劑，需要注意相關(guān)操作，以提高其黏接強度。雖然同為玻璃纖維樁，但種類的差異也會顯著影響?zhàn)そ有阅堋Ａ硪环矫?，對比半透明的玻璃纖維樁，不透明的粘固牢度更為突出，且其粘固牢度接近于可塑纖維樁，為此纖維樁的材料及結(jié)構(gòu)不一致，其黏接固定情況也有所不同。經(jīng)試驗顯示，采用雙固化樹脂黏接劑對玻璃纖維樁進行涂抹，借助固化燈光照，其黏接固定情況比堆塑樹脂核后更高。在選取纖維樁時，由于纖維樁種類存在限制，針對常規(guī)預(yù)成纖維樁可利用纖維樁表面干預(yù)形式強化纖維樁的黏接固定牢度[10]。

2 可塑纖維樁的臨床應(yīng)用研究

可塑纖維樁的表面樹脂具有未固化的特殊性，因此在操作期間應(yīng)注重避光，防止表面污染，因此規(guī)范化的醫(yī)護合作顯得尤為重要。相關(guān)研究提出了護理配合在操作過程中的重要作用，通過全方位地有效把握可塑纖維樁在臨床運用中的一系列流程和細(xì)節(jié)，以保障獲得可靠的遠(yuǎn)期效果；另外已有部分研究已逐步將可塑纖維樁應(yīng)用至樁核修復(fù)中，進一步延伸了可塑纖維在口腔修復(fù)領(lǐng)域中的運用范圍[11-12]。

EverStick可塑纖維為纖維增強復(fù)合樹脂材料，具有顯著強度，不僅有良好的物理機械性能，還具備一定的可塑性。臨床通過塑性纖維樹脂材料于根管內(nèi)成型，固化后可以產(chǎn)生和根管形態(tài)相貼合的外形，經(jīng)過黏接后樹脂層薄且均勻，并有利于控制和減少界面內(nèi)聚破壞[13]。胡靜等[14]分析了該可塑纖維樁在扁形根管樁核冠中的修復(fù)效果，如多數(shù)下頜第二前磨牙于根中1/3和根頸1/ 3交界部位呈顯著縮小成管狀態(tài)，頸橫解剖面觀髓室多呈長度較大的橢圓形，近遠(yuǎn)中徑低于頰舌徑。而其髓腔的結(jié)構(gòu)特征也反映了其根管冠方多屬于扁根。研究發(fā)現(xiàn)，在行可塑纖維樁失敗案例中，仍會出現(xiàn)纖維樁斷裂的狀況，進一步推測其與預(yù)成纖維樁對比，物理機械性能不高。但可塑性保障了其進行固化后能夠產(chǎn)生與變異根管相適應(yīng)的外形。另外，聚甲基丙烯酸甲酯經(jīng)黏接劑干預(yù)后，能夠溶解部分，并生成微觀形態(tài)，其外層較為粗糙，加之與黏接劑的化學(xué)性黏接，能夠提高其黏接固位效果。其次，與成品纖維樁組相較，可塑纖維樁組的1年修復(fù)成功率更高。也有報道認(rèn)為可塑纖維增強樹脂強度不理想，其長時間的成功率還待臨床進一步證實。在該研究中，經(jīng)術(shù)后半年及1年觀察，預(yù)成纖維樁與可塑纖維樁成功修復(fù)情況無較大差異，而在術(shù)后2年預(yù)成纖維樁核冠的成功率低于可塑纖維樁核冠。這提示了在2年隨訪期中，對于扁形根管來說，可塑纖維樁在修復(fù)上更具有優(yōu)勢。另外，對比當(dāng)前的相關(guān)研究，預(yù)成纖維樁核冠的2年隨訪修復(fù)成功率相對偏低，或許是因為所入選的研究樣本為扁形根管，相對會下降成功率。劉夢娜等[15]提出，傳統(tǒng)金屬樁有著較多弊端，若口腔中長時間處于潮濕狀態(tài)，則會加大金屬鑄造樁核腐蝕風(fēng)險，從而造成牙根折斷，并會引起機體變態(tài)反應(yīng)，同時操作流程較為復(fù)雜，限制了此方法的應(yīng)用范圍及發(fā)展空間，對比纖維樁技術(shù)，各項指標(biāo)都較為不良，已逐步被淘汰?？伤芾w維樁技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)先修剪，提前進行根管內(nèi)塑形固化，促進制作成型的纖維樁與根管形態(tài)相適應(yīng)，同時其質(zhì)地彈性良好，有助于均勻迅速分散傳導(dǎo)地外力，在外部影響下根尖較好，具有一定程度的抗疲勞性。但預(yù)成纖維樁的效果更為理想，且纖維樁的彈性與強度更良好，在修復(fù)時促使其與機體組織高度相貼合，且顏色也可以與患者牙齒的顏色更為貼合。

李寧等[16]將離體前磨牙30顆分為3組，各組均為10顆，其中可塑纖維樁核冠為A組、鑄造樁核冠為B組、預(yù)成纖維樁核冠為C組，根管治療及全冠修復(fù)后實施240 000次循環(huán)加載實驗與5 000次冷熱循環(huán)，對樣本給予靜態(tài)加載到產(chǎn)生折裂，評估樣本折裂時的折裂深度以及最大載荷。研究發(fā)現(xiàn)除B組之外，3個樣本發(fā)生難以再修復(fù)性折裂，其他樣本均出現(xiàn)可再修復(fù)性折裂；另外A、C組和B組的折裂模式、折裂深度與最大載荷相比有明顯差異，A、C 組之間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見可塑纖維樁的抗折性能有助于改善前磨牙鄰面大范圍缺損，同時對比鑄造樁核冠，其折裂模式更良好。

前牙根管粗大，因諸多因素而造成的根管發(fā)育未完成所產(chǎn)生的牙髓壞死也會出現(xiàn)喇叭口根管，根管欠缺優(yōu)秀抗力，進一步增加了修復(fù)難度。王文潔[17]的研究發(fā)現(xiàn)，相較于成品纖維樁組，可塑纖維樁組的1年修復(fù)成功率較高。同時有報道證明可塑纖維增強樹脂缺乏較好強度，其長期成功率仍待驗證。相關(guān)報道提出，年輕恒牙經(jīng)氫氧化鈣作用后具有根頸處折斷風(fēng)險，可能是由于年輕恒牙根頸部牙體組織處于薄弱狀態(tài)，且氫氧化鈣作用于牙本質(zhì)中，從而促進膠原變性。付夢辰等[18]對45顆離體年輕恒前磨牙進行分析 , 經(jīng)試驗后推測在置入可塑纖維樁后，由于其外形可適應(yīng)年輕恒牙漏斗狀的根頸部與粗大根管，促使應(yīng)力能夠順著纖維樁均勻分散到牙根，預(yù)防應(yīng)力集中至薄弱的根頸處，繼而防止牙根在折斷后發(fā)生不利于二次修復(fù)的折斷模式。其次，因在治療時患兒年齡較小，多需在18周歲后接受正式修復(fù)。若年輕恒牙經(jīng)可塑纖維樁修復(fù)后需拆除再次修復(fù)時，與金屬樁拆除相比，臨床拆除可塑纖維樁更為便捷，且不易導(dǎo)致拆除期間出現(xiàn)醫(yī)源性根折，減少了再次治療修復(fù)的機率。此外在該項實驗中，年輕恒牙經(jīng)氫氧化鈣中期與長期（≥1個月）作用后，可降低牙根折裂強度；針對氫氧化鈣需長期（≥半年）作用的年輕恒牙，將可塑纖維樁置入后可在一定程度上提高牙根的抗折裂強度 ；同時預(yù)防發(fā)生不利于再次修復(fù)的折裂模式，進一步增加了年輕恒牙經(jīng)氫氧化鈣作用后的抗折能力；但年輕恒牙經(jīng)氫氧化鈣僅中期（1～3個月）作用后，雖然可塑纖維樁置入沒能強化牙根的折裂強度，但有助于預(yù)防不利于再修復(fù)的折裂模式發(fā)生，同時會提升年輕恒牙經(jīng)氫氧化鈣作用后的抗折能力。為此，在臨床病例中，若出現(xiàn)需經(jīng)氫氧化鈣中長期作用于年輕恒牙根管的狀況，譬如較為嚴(yán)重的慢性根尖周炎根管封藥、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)等，則應(yīng)引起高度重視，在進行適當(dāng)干預(yù)后可考慮可塑纖維樁置入根管內(nèi)，增強牙根抗折性能，并防止不可修復(fù)性根折的出現(xiàn)，以免年輕恒牙早失。

錢玉梅等[19]經(jīng)試驗后發(fā)現(xiàn)，EverStick纖維樁與鈷鉻合金及金合金樁核相較，其對于唇向傾斜的上頜中切牙改向修復(fù)，具有更為良好的抗折裂強度、折裂模式，在進行修復(fù)時，可根據(jù)實際情況考慮采用 EverStick纖維樁，以預(yù)防出現(xiàn)不可修復(fù)性根折的情況，同時需防止形成較大的改向角度，以避免折斷牙根。郝海鵬等[20]認(rèn)為漏斗狀根管的前牙經(jīng)可塑性纖維樁治療，可取得一定的抗折強度，同時具備理想的再次修復(fù)性。經(jīng)靜態(tài)負(fù)荷研究結(jié)果顯示，通過光固化復(fù)合樹脂根管重塑后，相較于普通纖維樁冠與鎳鉻樁冠，采用可塑纖維樁治療的樁冠具有較高的抗折載荷，且可塑纖維樁能可結(jié)合根管直徑，彎曲度或是倒凹狀況塑型，體現(xiàn)了突出的適用性。其次，由于可塑纖維樁的表面存在聚甲基丙烯酸甲酯，樹脂黏結(jié)劑能夠滲透至該結(jié)構(gòu)中，兩者互相纏繞與嵌合，通過光照后，使得二者之間形成一項有機整體，提高其相間結(jié)合力，進一步強化修復(fù)體的抗折強度。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)，可塑纖維樁修復(fù)組與普通預(yù)成纖維樁之間無明顯的整體強度區(qū)別，分析原因推測是上前牙粗大，截面主要表現(xiàn)為圓形狀，對可塑纖維樁塑形有利，此外上頜前磨牙根管相對較扁窄，從而加劇了塑形的困難程度。此外，在進行上頜前磨牙試樁時，因為修剪等方面的影響，可塑纖維樁可能會導(dǎo)致不可避免的丟失，從而減少樁核強度。

3 結(jié)語

綜上所述，近年來臨床對可塑纖維樁的認(rèn)知與研究逐步深入，可塑纖維樁的固位力可滿足臨床修復(fù)需求，具有和牙本質(zhì)相近的彈性模量，傳導(dǎo)力較為均勻，不易在樁尖產(chǎn)生集中應(yīng)力而造成根折。同時，可塑纖維樁具備玻璃纖維樁系統(tǒng)較為顯著的生物相容性，在臨床中體現(xiàn)了廣泛的運用空間及修復(fù)價值。因此，可塑纖維樁在臨床中呈現(xiàn)出廣泛的運用空間與修復(fù)價值。但可塑纖維樁材料缺乏良好的穩(wěn)定性，且易變色和被腐蝕而對美觀程度造成不利影響，并可能刺激牙周組織，誘發(fā)炎癥損傷而影響修復(fù)療效。雖然國內(nèi)外關(guān)于可塑纖維樁的基礎(chǔ)研究較多，但關(guān)于可塑纖維樁在口腔修復(fù)領(lǐng)域中的應(yīng)用遠(yuǎn)期效果還待深入探究和證實，應(yīng)通過大樣本、多中心的前瞻性研究進行進一步分析。