郭振武教授治療肺系疾病淺析

李亞楠 石紹順

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110000)

郭振武教授，遼寧省名老中醫(yī)，第四、五批國家全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)成果繼承指導(dǎo)老師，衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)?？?中醫(yī)肺病)、國家中醫(yī)肺病臨床重點(diǎn)學(xué)科、兒科臨床重點(diǎn)?？萍芭R床重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。郭振武教授擅長治療慢性咳嗽、過敏性哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疾病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸隨診，現(xiàn)將郭振武教授治療肺系疾病的經(jīng)驗(yàn)淺析舉例如下。

1 慢性咳嗽

慢性咳嗽是指病程≥8周的咳嗽，胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀[1]。其歸屬于中醫(yī)學(xué)“久咳”“頑咳”等范疇。臨床上能夠引起慢性咳嗽的原因復(fù)雜多樣，且本病極易與他病夾雜，誤診率可高達(dá)70%以上。清代名醫(yī)徐靈胎謂：“諸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即遺害無窮”。郭振武教授認(rèn)為，慢性咳嗽的病因病機(jī)主要是感染初期外邪未能及時(shí)祛除或誤治導(dǎo)致祛邪不完全，進(jìn)而外邪陷里，引起痰熱的積聚，久咳傷津耗液，肺陰虧虛。

1.1 祛邪 《河間六書·咳嗽論》謂：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳”。在大多數(shù)的外感之邪當(dāng)中尤以風(fēng)邪傷肺最多，風(fēng)邪上受，最易傷肺，且風(fēng)善行數(shù)變，一年四季皆存在，風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，無孔不入[2]。風(fēng)又有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之分，邪內(nèi)郁于肺，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)相合，導(dǎo)致宣肅失調(diào)，發(fā)為咳嗽。因此，郭振武教授在治療時(shí)多采用大量的風(fēng)藥，根據(jù)疾病癥狀寒熱偏重的不同，遵循“寒者熱之，熱者寒之”的宗旨，選擇辛溫風(fēng)藥，如麻黃、羌活、防風(fēng)、白芷、辛夷、細(xì)辛、荊芥等；辛凉風(fēng)藥，如薄荷、桑葉、菊花、牛蒡子、枇杷葉等，以達(dá)到祛除風(fēng)邪、宣降肺氣的目的。

1.2 健脾化痰 《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。郭振武教授認(rèn)為，慢性咳嗽由于病程時(shí)間較長，導(dǎo)致肺的氣化功能失常，水液代謝失調(diào)，則痰邪逐漸形成，積存于氣道，痰動(dòng)則氣逆，發(fā)為咳嗽。《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。久病內(nèi)耗導(dǎo)致脾氣虧虛，脾的運(yùn)化功能失常，水谷不能化生精微物質(zhì)以養(yǎng)肺，則痰濁更易聚生。因此，在治療中常用炙麻黃、炒杏仁、白前、白果、白屈菜等祛痰，同時(shí)還配以茯苓、砂仁、雞內(nèi)金、焦三仙等健脾，以免因?qū)嵵绿?，因虛致?shí)，造成惡性循環(huán)。

1.3 補(bǔ)肺陰 慢性咳嗽主要或惟一的臨床表現(xiàn)為“久咳”，咳為本病的外在表現(xiàn)，久則為其關(guān)鍵，久病則虛，故久咳還應(yīng)從虛論，郭振武教授認(rèn)為，諸虛中唯以肺陰虛為主。一切外邪郁久終會(huì)引起內(nèi)熱，外感風(fēng)寒日久，郁而化熱則傷肺，風(fēng)熱、風(fēng)燥日久傷肺，肺失潤降，熱灼津液，耗氣傷陰，陰虛則肺燥，津液不能上乘，則咽喉、口腔燥熱，虛火灼津，最終凝煉成痰。因此，郭振武教授在治療中尤擅用補(bǔ)肺陰之品。

1.4 驗(yàn)案舉隅 陳某，女，54歲。2022年2月10日初診。主訴：反復(fù)咳嗽3個(gè)月，受涼后咳嗽加重1周?；颊呙棵靠葧r(shí)家中自服頭孢克肟，具體用法用量不詳?，F(xiàn)癥見：咳嗽，咳黃痰，量多，質(zhì)黏，無咯血，氣喘，胸悶憋氣，寐差，小便黃，大便可，舌紅苔黃，脈細(xì)滑。肺X線檢查示：雙肺紋理增多、增粗。予以清熱解表、化痰止咳之法。具體用藥用量如下：桑葉15 g，金銀花30 g，金錢草20 g，白果9 g，杏仁9 g，白前15 g，白屈菜10 g，天麻15 g，酸棗仁30 g，紫菀15 g，知母15 g，辛夷9 g，桔梗15 g，焦三仙各20 g(神曲20 g，麥芽20 g，山楂20 g)，甘草20 g。7劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次早晚溫服。

2月17日二診：患者咳嗽癥狀明顯減輕，但仍有痰，咽痛，舌紅苔黃，脈滑。在原方基礎(chǔ)上加射干9 g，石菖蒲15 g，薄荷15 g。14劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次早晚溫服。后隨訪患者已愈。

按語：患者中年女性，慢性起病，急性加重，久咳肺虛，風(fēng)寒之邪經(jīng)口鼻、皮膚侵入，肺衛(wèi)受邪，宣降失司，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。外邪入里化熱，此時(shí)里證已成，但表證未解，故當(dāng)表里同治。方中予以桑葉、金銀花、辛夷疏風(fēng)解表；知母清肺熱；白屈菜、白果、白前、紫菀止咳化痰；痰黃質(zhì)黏不易咳出，加用桔梗、杏仁宣肺祛痰排膿；天麻、酸棗仁平肝安神。7劑后患者咳嗽癥狀明顯改善，但仍有痰，久咳脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)仍存在，故加射干、石菖蒲以化痰祛濕，加薄荷以清熱利咽。

2 過敏性哮喘

過敏性哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，以發(fā)作時(shí)哮鳴有聲，呼吸困難，甚則喘息不得平臥等為主癥，歸屬于中醫(yī)的“哮病”范疇[3]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，是一種比較頑固的疾病，多在嬰幼兒期發(fā)病，若治療不及時(shí)，常可伴隨終生。郭振武教授認(rèn)為，治療本病主要在2個(gè)方面。一是患者本身的“體質(zhì)”因素，分為內(nèi)在條件與外在條件，一種是由于患者素體稟賦不耐，本身對(duì)某些物質(zhì)較為敏感，是人體稟賦遺傳中形成的特異性體質(zhì)，此為內(nèi)在條件，這一點(diǎn)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有記載；另一種則為可以避免的過敏原，也可歸于外邪之范疇，如花粉、魚蝦海鮮、冷空氣等，此為外在條件。二是病理因素痰，以內(nèi)伏之痰為主，如朱丹溪言：“哮喘專注于痰”。當(dāng)人體津液不歸正化，凝煉而成痰，此時(shí)痰邪伏藏于肺，成為發(fā)病的潛在因素，郭振武教授認(rèn)為，治病必求于本，只有消除潛于體內(nèi)的發(fā)病因素，才能從根本上治療此病，使其不再復(fù)發(fā)。

2.1 扶正 郭振武教授認(rèn)為，一切過敏體質(zhì)皆是圍繞“虛”展開。肺主呼吸，不耐寒熱，肺氣不足，陽虛陰盛，氣不化津，痰濁內(nèi)生；脾主運(yùn)化，輸布精微，若脾功能失調(diào)，不能輸化水精，造成水濕水邪聚合，就會(huì)形成痰濕病氣；腎主氣納，可以調(diào)節(jié)水液代謝，當(dāng)腎陽不足時(shí)，氣的受納功能亦會(huì)較差，水分蒸化因此失調(diào)。朱丹溪言：“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”，提示在哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)攻邪以治其標(biāo)，予止哮平喘祛痰之法；緩解期應(yīng)采用補(bǔ)肺固表、扶脾益腎之法，調(diào)其本，恢復(fù)臟腑功能，以治此“虛”。

2.2 清宿根 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，哮喘的基本病機(jī)為痰飲留伏，遇到誘因，一觸即發(fā)，反復(fù)不已[4]。內(nèi)伏之痰，感受邪氣而引觸，痰則隨氣而升，氣因痰而阻滯，痰氣相互搏結(jié)，壅阻于氣道內(nèi)，肺之宣降功能失常，通暢不利，則痰鳴如喉，咳痰喘促[5]。郭振武教授認(rèn)為，本病“宿根”之痰雖是病理產(chǎn)物，但同時(shí)也影響臟腑的功能，常以定喘湯為基礎(chǔ)方，酌情加減以治此痰。

2.3 驗(yàn)案舉隅 李某，女，19歲。2022年1月13日初診。主訴：反復(fù)咳喘5年，受涼后加重12 d?，F(xiàn)癥見：咳嗽，喘息，喉中哮鳴，夜間晨起加重。納差，自覺食欲欠佳?；颊?歲行腺樣體肥大手術(shù)，對(duì)小麥、雞蛋過敏。查體：咽部充血，扁桃體Ⅲ度腫大，肺部聽診可聞及廣泛哮鳴音，舌尖紅、苔黃膩，脈滑。肺X線示：雙肺透亮度增加。予以清熱化痰、降氣平喘之法，具體用藥用量如下：桑葉10 g，野菊花15 g，金銀花20 g，薄荷10 g，麻黃5 g，杏仁5 g，蘆根20 g，知母10 g，酒黃芩10 g，炙百部10 g，白前10 g，白果5 g，炒葶藶子10 g，白屈菜10 g，甘草10 g，焦三仙各15 g。7劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次早晚溫服。

1月20日二診：患者咳嗽癥狀稍有好轉(zhuǎn)，痰多，喘息，咽癢，夜間晨起加重，食欲差明顯好轉(zhuǎn)，二便可。查體：肺部聽診可聞少許干鳴音。在原方基礎(chǔ)上加砂仁10 g，茯苓20 g。7劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次早晚溫服。囑其可加少量小麥?zhǔn)秤谩?/p>

1月27日三診：患者咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咳痰量少，夜間晨起咳喘減輕，納可，寐可，二便可。查體：肺部聽診可聞及輕微干鳴音。在原方基礎(chǔ)上加桔梗15 g。14劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次早晚溫服。后隨訪患者已愈，食用小麥、雞蛋未見過敏反應(yīng)。

按語：患者素有痰邪內(nèi)伏于肺，復(fù)又感受風(fēng)寒之邪，未能及時(shí)解表散寒，風(fēng)寒之邪郁久化熱，痰熱之邪蘊(yùn)于肺，肺氣上逆而咳喘?，F(xiàn)咳喘加重，遵循“急則治其標(biāo)”的原則，以定喘湯為主方。其中麻黃、杏仁宣肺豁痰，降氣止咳平喘，一升一降，使肺氣宣肅如常；桑葉、野菊花、金銀花宣肺清熱解毒；白果、白前、白屈菜、炒葶藶子、炙百部宣肺止咳，瀉肺平喘；薄荷清熱利煙；焦三仙健脾益氣。二診患者急癥已明顯改善，故在原方基礎(chǔ)上加砂仁、茯苓健脾祛濕補(bǔ)虛；三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，予以原方加桔梗鞏固治療。

3 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病是以進(jìn)行性呼吸道氣流受限為特征的疾病，臨床上以喘息氣促、咳嗽、咳痰、胸部膨隆、憋悶如塞等為主要表現(xiàn)[6]。其歸屬于中醫(yī)“肺脹”“喘證”等范疇。本病具有患病率高、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)，已成為全球影響身體健康的重要危險(xiǎn)慢性疾病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，郭振武教授認(rèn)為，肺氣虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，同時(shí)也是治療的關(guān)鍵，本病病程較長，繼則影響脾、腎，子盜母氣，脾失健運(yùn)，肺脾兩虛；金不生水，肺不主氣，腎不納氣。

3.1 治肺 肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，職司衛(wèi)外，且外邪多易從口鼻、皮毛侵入，本病多首先犯肺，肺主氣功能失常，肺氣壅滯，不能斂降，則肺部脹滿，咳喘加重[7]。因此，郭振武教授在治療時(shí)注重標(biāo)本兼顧，補(bǔ)肺氣與祛邪并舉。補(bǔ)肺氣注重以降氣平喘為原則，常用麻黃、杏仁、白前、辛夷、白果等藥，補(bǔ)肺降氣兼以平喘化痰，以此治療肺脹發(fā)病之基礎(chǔ)。

3.2 治脾 脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺為主氣之樞，脾為生氣之源，肺脾在全身氣的運(yùn)行與水液的運(yùn)輸上存在著相互協(xié)調(diào)的作用[8]。隨著本病病程日久，病情日益加重，逐漸出現(xiàn)痰、熱等病理產(chǎn)物。在五行中，脾為肺之母，肺病及脾，子盜母氣，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，水濕不運(yùn)，日久化而為痰，甚至出現(xiàn)腹脹、水腫、痰飲等癥狀。郭振武教授在治療中常用健脾理氣補(bǔ)氣之品，從根本上阻斷生痰之源。

3.3 治腎 肺為氣之主，腎為氣之根，肺虛及腎，金不生水，則腎氣虛衰，失于攝納。一方面肺腎兩虛，肺主氣的功能失司，腎主納氣無權(quán)，則致呼吸淺短難續(xù)，最終可出現(xiàn)喘脫之象。另一方面肺病日久大多數(shù)會(huì)導(dǎo)致腎陽虛衰，則溫化水飲不足，寒水積于下，水邪泛濫，腎虛不能蒸化，從陰化而為飲，出現(xiàn)水腫、寒飲內(nèi)停之象。因此，在治療本病過程中溫腎也是十分重要的，郭振武教授在長期的臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出以山藥、肉桂、蛇床子、熟地黃等常用藥溫補(bǔ)腎陽，以治平喘。

3.4 驗(yàn)案舉隅 李某，男，67歲。2021年3月8日初診。主訴：咳嗽，胸悶憋氣3年，每年冬季加重?，F(xiàn)癥見：咳嗽，咳痰，清稀量多，喘息，胸悶胸痛，面色晦暗，雙下肢輕微浮腫，四肢不溫，納可，寐可，二便可。舌苔黑潤，脈沉細(xì)。3年前診斷為慢性喘息型支氣管炎，1年前診斷為慢性阻塞性肺疾病。查體：桶狀胸，血壓156/104 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，脈搏：94次/min。肺CT示：雙肺透亮度增加，雙肺散在小結(jié)節(jié)。肺功能檢查示：FEV1/FVC<70%。予以溫腎健脾、清肺化痰平喘之法。具體用藥用量如下：茯苓30 g，山藥30 g，延胡索15 g，紅花10 g，丹參15 g，白果9 g，白前15 g，白屈菜15 g，辛夷9 g，炒葶藶子15 g，蛇床子9 g，紅曲12 g，杜仲15 g，羅布麻葉15 g，天麻15 g，火麻仁30 g，肉蓯蓉20 g，西洋參6 g，焦三仙各20 g，甘草20 g，車前子30 g。7劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次早晚溫服。

3月15日二診：患者咳嗽癥狀明顯減輕，仍咳大量痰，咳黃痰，胸悶喘息，納可，寐可，二便可。查體：桶狀胸，血壓153/100 mmHg，脈搏76次/min，在原方基礎(chǔ)上加川貝母10 g，金銀花30 g，金錢草30 g，桔梗30 g。7劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次早晚溫服。

3月22日三診：患者咳嗽、咳痰癥狀明顯改善，無胸悶喘息，納可，寐可，二便可。查體：血壓148/104 mmHg，脈搏72次/min。患者繼服原方，14劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次早晚溫服。隨訪患者癥狀已明顯緩解。

按語：久病肺虛為此患者發(fā)病的主要原因，也是感受風(fēng)寒之邪后加重的基礎(chǔ)。久病咳喘，肺體受傷，不能夠調(diào)治氣血的運(yùn)行，母病及子，肺病及腎，心腎陽氣因此受損，水不能夠被溫化，被迫停積于體內(nèi)，氣血運(yùn)行因心陽不振而不暢，則導(dǎo)致氣滯血瘀，其標(biāo)在肺，其本在腎，其病理因素在痰瘀。故予以白果、白前、白屈菜、葶藶子以清肺化痰平喘，茯苓、山藥、蛇床子、杜仲、肉蓯蓉以溫腎利水，延胡索、紅花、丹參以活血祛瘀，紅曲、焦三仙以健脾補(bǔ)氣。二診時(shí)患者咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但由于發(fā)病日久痰熱出現(xiàn)，則在原方基礎(chǔ)上加金銀花、金錢草、川貝母、桔梗以清熱化痰。三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，予以原方鞏固治療。

隨著天氣、污染、環(huán)境等因素的影響，肺系疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，中醫(yī)在治療肺系疾病上具有良好的效果，郭振武教授在治療肺系疾病時(shí)以緩解患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量為目標(biāo)，根據(jù)患者的體質(zhì)差異而施治，在臨床上每獲良效，積累了諸多經(jīng)驗(yàn)，為后輩提供了寶貴的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。