張晗楓 劉 健

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

高血壓病作為現(xiàn)代臨床常見的心血管疾病，現(xiàn)代對于其中醫(yī)病名眾說紛紜，有對中華人民共和國成立以來的醫(yī)案進行整理者，也有對現(xiàn)代全國或地方名中醫(yī)相關(guān)高血壓病中醫(yī)病名整理的研究，亦有從中醫(yī)病證角度切入進行探討，總體來說以“頭暈，頭痛，眩暈，肝陽，肝風，中風，類中風，風?！边@8個病名最為多見[1-4]。大部分現(xiàn)代醫(yī)家認為，高血壓病當從“眩暈”“頭痛”論治，在相關(guān)研究中其比例可分別占病名總數(shù)的80%及70%以上[1，3]，其占比雖高，但也側(cè)面說明了眩暈、頭痛仍難以完全涵蓋現(xiàn)代高血壓病的概念。由此看來，高血壓病的中醫(yī)病名仍頗具爭議，難以形成較為統(tǒng)一的認識。

在這樣的背景下，現(xiàn)代醫(yī)家王清海教授從血管解剖、生理病理、演變規(guī)律等層面對脈脹及高血壓病二者進行了相似性的探究，并提出了現(xiàn)代醫(yī)學“血壓”的概念可以用中醫(yī)血脈理論去解釋，高血壓病的概念也就是中醫(yī)“脈脹”的概念，由此得出“脈脹”即為高血壓病的中醫(yī)病名的結(jié)論[5]。這種認識突破了以往對高血壓病中醫(yī)病名從癥狀、證型入手的視角，更深入地探討了中西醫(yī)疾病間發(fā)生演化的關(guān)聯(lián)，因此本文試從營衛(wèi)循行的角度進一步探討脈脹與高血壓病之間的關(guān)系及高血壓病可能的中醫(yī)辨病思路。

1 從營衛(wèi)循行論脈脹之病機病位

關(guān)于脈脹，最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但確有提及者不過2處，一處為《靈樞·脹論》：“營氣循脈，衛(wèi)氣逆為脈脹”[6]，另一處為《素問·脈解》中所提：“所謂癃疝，膚脹者，曰陰亦盛，而脈脹不通，故曰癃疝也”[7]。筆者認為前者表述了脈脹之病機，后者則描述了脈脹之癥狀，因此筆者擬從病機與癥狀二者入手對脈脹進行探討。

1.1 營衛(wèi)循行特點 脈脹基本病機描述了營氣、衛(wèi)氣的“循”“逆”，因此分析脈脹的病機當從營衛(wèi)循行的角度著眼，而營衛(wèi)正常的循行當有以下特點。

1.1.1 營衛(wèi)循行相對獨立 營衛(wèi)二氣均出于水谷精微，但二者不論在性質(zhì)、功能或是循行上均有較為顯著的不同，單論循行中二者的相對獨立性則主要體現(xiàn)在以下2點：(1)營衛(wèi)運行各有通道，《素問·痹論》中對此有所描述：“榮者……循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者……循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”[7]?？梢姞I氣循行于脈中，衛(wèi)氣行于皮膚、分肉。(2)循行節(jié)律各有千秋：營氣的節(jié)律在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中相對直接，《靈樞·營氣》中詳細描述了其運行特點為行于脈中，循十二經(jīng)脈起止依次銜接，貫串臟腑經(jīng)絡(luò)，終而復始。相比之下，衛(wèi)氣由于其“剽悍滑利”的特性，節(jié)律則相對復雜，對此筆者認為丁元慶[8]對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中衛(wèi)氣循行的規(guī)律總結(jié)較為詳盡，其認為衛(wèi)氣主要有以下4類特點：散行，伴脈而行，運行存在日節(jié)律，逆行。散行是指衛(wèi)氣離經(jīng)而行的方式，在這種方式下并不與營氣伴行，這與衛(wèi)氣剽悍滑利的性質(zhì)相關(guān)，也是其發(fā)揮衛(wèi)外功能的基礎(chǔ)；伴脈而行的方式是衛(wèi)氣循十二經(jīng)脈路線，伴隨營氣循行而行于脈外的方式；日節(jié)律則是指衛(wèi)氣運行的節(jié)律隨晝夜變化存在表里出入的基本規(guī)律；逆行則見于《靈樞·脹論》：“衛(wèi)氣之在身也，常然并脈循分肉，行有逆順，陰陽相隨”[6]，可見一定程度內(nèi)的衛(wèi)氣逆是人體自身的調(diào)節(jié)，是可以把控的，這個特點甚至與人體受到傷害時產(chǎn)生的快速反應(yīng)，迅速做出避害趨利等功能相關(guān)。

因此，營氣循脈而受脈道制約，其循行更為規(guī)范，為精專之氣，衛(wèi)氣既散于皮膚、肌肉，又可循脈而行，是剽悍之氣，二者不僅僅是相伴而行，亦存在著一定的順逆，有著相對獨立的運行規(guī)律。

1.1.2 營衛(wèi)循行時有交會 二者雖別行二道，循行過程中卻不是毫無瓜葛，而是時有交會。張景岳《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》中認為，營衛(wèi)“分之則二，合之則一而已”[9]，張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·衛(wèi)氣第五十二》言：“謂脈內(nèi)之血氣，出于脈外。脈外之氣血，貫于脈中。陰陽相隨，外內(nèi)出入，如環(huán)無端”[10]，這些正說明二者確有交會，而交會之通路則在《素問·氣穴論》中有所論述，“孫絡(luò)三百五十穴會……以通營衛(wèi)”[7]，這指出營衛(wèi)之氣可通過孫絡(luò)相互貫通。正是因為孫絡(luò)具有“分支細小、分布廣泛、氣血行緩、面性彌散、末端連通、雙向流動”的生理特點[11]，這讓營衛(wèi)之間的交會存在一條“緩沖帶”，使得營衛(wèi)在正常狀態(tài)下既可借此相互影響，又保持著各自相對獨立的運行規(guī)律及道路。

1.2 脈脹病機特點

1.2.1 病機營衛(wèi)特點 營衛(wèi)二者相對獨立，基本病機中也是營衛(wèi)分開論述。一是“營氣循脈”：病機中營氣的描述為“循脈”，相較于正?！把}上下”的規(guī)律，二者描述并無不同，這一部分說明營氣仍在脈中循行，同時方向亦與正常一致；二為“衛(wèi)氣逆”：病機中的衛(wèi)氣與正常“循皮膚之中，分肉之間”的方式比較而言，就體現(xiàn)出了異常。逆與順相反，因此其強調(diào)了衛(wèi)氣循行較正常不同，出現(xiàn)了逆亂的狀態(tài)，而這種逆亂不僅體現(xiàn)在方向上，也體現(xiàn)在循行通路上。

但是營衛(wèi)相對獨立，脈脹中僅有“衛(wèi)氣逆”，營氣循行是正常的，如何生脹。筆者認為這與前文提及之交會相關(guān)，孫絡(luò)“分支細小，分布廣泛，氣血行緩”[11]的緩沖特點使得營衛(wèi)既可在各自獨立運行的狀態(tài)下實現(xiàn)隨時交會，也可借此通道相互影響。孫絡(luò)的緩沖存在上限，因此在脈脹中當衛(wèi)氣逆亂超過這個上限時，二者便會借由孫絡(luò)相互產(chǎn)生影響。此時逆亂之衛(wèi)氣便會突破正常的緩沖屏障，從而進入脈道內(nèi)，再結(jié)合病機描述，此時的衛(wèi)氣對營氣雖有影響，但仍不能使營氣循行也出現(xiàn)逆亂，因此在這種狀態(tài)下營衛(wèi)二氣一順一逆，相搏于脈道，乃合而為脹。

1.2.2 病機病位特點 《靈樞》中對病位的敘述偏少，憑此僅可推測病位處于脈道中，但另一處《素問·脈解》中將脈脹和癃疝聯(lián)系了起來，筆者認為這可能指出了更為明確的病位特點。而在對脈脹及其相關(guān)疾病的檢索中筆者發(fā)現(xiàn)后世醫(yī)家的典籍內(nèi)脈脹較頻繁地出現(xiàn)在以下3類疾病中。

舌腫強、重舌：二者被系統(tǒng)論述見于《圣濟總錄》[12]，舌腫強為舌體逐漸脹大、僵硬，甚則塞滿整個口腔或是影響呼吸的疾病；重舌則是舌下血脈脹起，形似小舌的疾病。二者均表現(xiàn)為舌內(nèi)或舌下血脈脹起，且部位偏于淺表，脈絡(luò)腫脹較為明顯。

腹筋起絡(luò)色變：《醫(yī)宗金鑒·諸脈脹單腹脹膚脹鼓脹》中提出：“脈脹之證，腹筋起，絡(luò)色變”[13]，指出了腹部脈脹的表現(xiàn)為“青筋起，絡(luò)色變”，此處的描述相較于前者，腫脹程度較輕，但此時本不該顯露的絡(luò)脈卻表露于外，這可能提示病位較前二者更偏里，但脈絡(luò)癥狀依然能夠表現(xiàn)于外。

癃疝：癃疝即為《素問·脈解》中所提及之表現(xiàn)，《醫(yī)宗金鑒》曰：“少腹痛引陰丸，小便不通者，為癃疝也”[13]，后世對癃疝的認識多與此相似，即“癃疝”可認為是“疝氣”與“癃”的綜合，疝為下腹腹筋急、局部隆起，癃為大小便不通但仍能點滴而出。其中疝的癥狀并無對脈或絡(luò)的描述，無法說明脈絡(luò)的異常，但結(jié)合癃的點滴而出則提示了癃疝影響的脈絡(luò)位置偏里，并不能憑肉眼所見，甚至使得相關(guān)臟腑功能也受到了影響?？梢婑薜牟∥惠^前者又更為深入，其脈絡(luò)的病變已不能被肉眼觀察。

脈脹之病名對病位已有所提示，即在脈絡(luò)，可范圍相對寬泛，從脈絡(luò)角度分析以上三者脈脹的癥狀，提示了脈脹病位可能具有的2點特征：一是以上3類病證均出現(xiàn)于局部，在所尋原文中并未提及脈脹存在全身性的癥狀，由此可推測脈脹的病位以局部多見；二是從脈絡(luò)表里的角度出發(fā)，三者自上而下影響的脈絡(luò)逐漸深入，這也提示脈脹所影響之脈絡(luò)可表可里，同時可能存在著由表入里的發(fā)展趨勢。

1.3 脈脹可能規(guī)律 結(jié)合病機與病位的特點，筆者認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所描述的脈脹以“衛(wèi)氣逆”為要，當衛(wèi)氣受到某些因素影響出現(xiàn)嚴重逆亂并超出了孫絡(luò)之緩沖能力時，便會借孫絡(luò)這條途徑內(nèi)伐營氣，進而影響脈內(nèi)正常循行的營氣，此時營衛(wèi)相干，一順一逆而生脹。

現(xiàn)代有研究[14，15]認為，“血絡(luò)”“絡(luò)脈”就是淺靜脈或毛細血管，相當于“微循環(huán)”，無論在分布及結(jié)構(gòu)還是功能上都與其相關(guān)聯(lián)，亦可相互為用。脈管與脈絡(luò)則可以整體認識為脈絡(luò)—血管系統(tǒng)，包括動脈、靜脈和毛細血管，具有自身的組織結(jié)構(gòu)、生理功能及物質(zhì)代謝的特點[16]。借助這樣的認識，可籠統(tǒng)地認為脈脹發(fā)生在人體的各級動、靜脈中，同時范圍上以局部的血管較為多見，可能存在由外周血管向大、中血管發(fā)展的趨勢。

2 脈脹與高血壓病的關(guān)系

2.1 定義相似 現(xiàn)代血壓的概念為血液對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓，是血液推動力強弱的一種表現(xiàn)。而營氣亦行于脈內(nèi)，血壓的高低不僅是血液推動力的表現(xiàn)，亦是營氣推動力的一種表現(xiàn)，脈脹中衛(wèi)氣逆影響營氣循行，此時運行所受阻力增大，但為保持正常循行則需提升營氣推動力，這就不可避免地導致了血壓的升高。因此，從定義來看二者的血壓均會升高。

2.2 病位不同 二者對于病位的不同認識主要體現(xiàn)在病位深淺與病變范圍上。

病位深淺：現(xiàn)代高血壓病所指的是體循環(huán)動脈壓，但基于現(xiàn)代脈絡(luò)認識將脈脹的病位與各級血管類比后發(fā)現(xiàn)，脈脹并不局限于動脈系統(tǒng)，而是動靜脈各級血管均可受累。因此，從病位深淺上來看，脈脹可能發(fā)生于表里的各級血管中，現(xiàn)代高血壓病則更關(guān)注動脈的病變。

范圍的界定：現(xiàn)代高血壓病多將局部測得的最高動脈血壓作為整體血壓；脈脹中的3類疾病，未必出現(xiàn)全身性的血壓升高，而舌腫強舌體脹滿，單腹脹腹部絡(luò)脈脹起，癃疝陰部脹滿，這些局部病位的血管血壓卻是升高的。由此來看，在范圍上脈脹更關(guān)注局部脈道的病變，現(xiàn)代高血壓病則是關(guān)注整體血壓。

2.3 關(guān)聯(lián)所在 基于對異同的分析，筆者認為二者關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵在于何時局部的衛(wèi)氣逆會影響到整體營氣的推動力，同時以下2個方面二者的關(guān)聯(lián)性較大：第一為外周偏表淺之衛(wèi)氣逆時，其程度較為嚴重，進而影響到整體營氣，這可能與外周阻力升高型高血壓病相關(guān)，同時可能存在如酸脹、麻木、僵硬、靜脈脹起等較為明顯的外周癥狀；第二為衛(wèi)氣逆深入內(nèi)里時，此時的衛(wèi)氣逆已直接影響大、中動脈營氣運行，這一類更類似于腎動脈狹窄型高血壓病，但具體相關(guān)性仍需進一步研究證明。

3 淺談高血壓病辨病思路

由以上論述可見，脈脹確實與高血壓病存在千絲萬縷的聯(lián)系，而依舊無法等同于高血壓病這個概念。但通過對脈脹的病機和發(fā)生演化進行推演或許可以發(fā)現(xiàn)其和高血壓病具體的關(guān)聯(lián)所在，筆者認為通過辨明這種具體的關(guān)聯(lián)可能為高血壓病的中醫(yī)辨病提供一種新的思路。

在脈脹與高血壓病相關(guān)性探討中主要分為了2步：(1)對脈脹本身的病機特點進行探討，從中醫(yī)病機分析其產(chǎn)生疾病的主要矛盾，發(fā)生發(fā)展演化的過程。在脈脹中，筆者認為其矛盾主要在于“衛(wèi)氣逆”，且可能存在由表向里傳變的趨勢，可表現(xiàn)為由外周血管向大中動脈發(fā)展的趨勢。(2)結(jié)合現(xiàn)代認識分析出現(xiàn)在脈脹中的高血壓病可能具有的特征，在脈脹中可能是外周阻力升高型高血壓病及腎動脈狹窄型高血壓病與其病機相似。

因此比對來看，通過對現(xiàn)代提出的高血壓病相關(guān)中醫(yī)疾病發(fā)病的主要矛盾，發(fā)生發(fā)展的演化趨勢進行研究，而后結(jié)合現(xiàn)代認識對疾病中所出現(xiàn)的高血壓病類型進行分類，可能有助于細化該辨病思路中的具體關(guān)聯(lián)所在，或許可以成為探究的方法之一。

該思路較傳統(tǒng)思路可能具有以下優(yōu)勢：(1)一定程度突破了高血壓病中醫(yī)病名一一對應(yīng)的模式，勇行[3]在對現(xiàn)代名老中醫(yī)醫(yī)案進行數(shù)據(jù)發(fā)掘后認為高血壓病中醫(yī)病名不唯一，仝小林[17]也認為中醫(yī)辨病思維還應(yīng)該包括辨疾病病因、病理過程以及內(nèi)在機制等。因此，辨病不能等同于西醫(yī)一個疾病或者一種疾病的診斷，但在高血壓病的臨床治療中往往難以跳出這種模式。這種辨病思路通過細化高血壓病的類型，進而探討各種類型高血壓病與中醫(yī)疾病間的關(guān)系，在某種程度上突破了二者對應(yīng)的模式，對臨床辨病與辨證相結(jié)合的模式進行了一定的補充。(2)加深了中醫(yī)對高血壓病的認識，傳統(tǒng)中醫(yī)學對“血壓”并無概念，對因血壓變化而引起的病證，主要憑臨床證候進行辨證[4]。而“證”的表象具有的階段性和多變性的特征，如果不識病而妄議證，有時不僅不利于推導疾病的病因，更可能誤判疾病的性質(zhì)，引發(fā)嚴重的后果[18]。因此，該思路的另一優(yōu)勢在于可以通過明確高血壓病與相關(guān)中醫(yī)疾病間的具體關(guān)系來平衡重辨證、輕辨病的現(xiàn)狀，也加深了對高血壓病中醫(yī)發(fā)生機制及病因等要素的認識，更好地指導臨床治療。

4 討論

目前，臨床上傾向于把病證結(jié)合理解為以西醫(yī)診病與中醫(yī)治證的結(jié)合，并視作病證結(jié)合的基本模式，這種認識存在片面性[19]。這在高血壓病的中醫(yī)治療中同樣存在，盡管存在許多高血壓病的中醫(yī)病名，但由于爭議較多，且缺乏相對系統(tǒng)的認識，臨床仍多以“肝陽”“痰濁”等證型論治。

通過對脈脹病機營衛(wèi)特點及病位特點的探究，筆者認為脈脹可以表現(xiàn)為各級血管的血壓升高，也可能存在由外周血脈向內(nèi)里血脈發(fā)展的演變過程。在脈脹演變的過程中，與現(xiàn)代高血壓病關(guān)系較為密切的則可能是外周阻力升高型與腎動脈狹窄型高血壓病，這2類高血壓病或許可以通過辨治脈脹得到治療，二者間也可能存在由表到里演化的相關(guān)性。

因此，高血壓病中醫(yī)辨病或許存在一種新的思路，該思路的關(guān)鍵在于明確各中醫(yī)疾病與不同特征高血壓病間的具體關(guān)聯(lián)。而明確關(guān)聯(lián)的其中一種方法或許是首先對現(xiàn)代高血壓病相關(guān)的中醫(yī)疾病發(fā)病的主要矛盾、演化過程進行探討，繼而對不同中醫(yī)疾病中出現(xiàn)的高血壓病的特點進行歸納、整理。借此思路細化高血壓病的中醫(yī)辨病體系，或許可以在一定程度上突破高血壓病中醫(yī)病名一一對應(yīng)的模式，也可以借此略微平衡重辨證、輕辨病的現(xiàn)狀，加深對高血壓病中醫(yī)相關(guān)機制的認識，并進一步指導臨床診治。