韓 爍 孟昭陽 侯 媛 辛來運

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250000)

非阻塞性冠狀動脈缺血疾病(Ischaemia with non-obstructive coronary arteries，INOCA)是指具有可疑缺血相關(guān)癥狀，但經(jīng)冠狀動脈造影檢查沒有發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動脈狹窄(狹窄程度≥50%)的疾病[1]。隨著冠狀動脈造影技術(shù)的成熟與普及，臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)侵入性冠狀動脈造影檢查的心絞痛患者有近70%的比例未檢出阻塞性冠狀動脈狹窄(狹窄程度≥50%)[2]，我國尚缺乏INOCA的流行病學(xué)依據(jù)。現(xiàn)有大量證據(jù)表明，INOCA與不良預(yù)后明顯相關(guān)，但目前尚缺乏公認(rèn)的臨床實踐管理指南[3]。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“胸痹”“心痛”的范疇，“心脈痹阻”是胸痹發(fā)病的關(guān)鍵病機[4]，造成心脈痹阻的病因多樣，如瘀血、痰濁、水飲等。現(xiàn)代研究認(rèn)為，隨著人們生活方式和習(xí)慣的改變，INOCA的中醫(yī)證候要素分布出現(xiàn)新的特征。其病性虛實錯雜，毛靜遠(yuǎn)等[5]學(xué)者分時段統(tǒng)計近40年來中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫中收錄的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)瘀血最為多見，且比例不斷攀升[6]。因此，瘀血已被認(rèn)為是INOCA的重要病因和病理產(chǎn)物，并貫穿疾病始終。文章擬在認(rèn)識INOCA與瘀血關(guān)系的基礎(chǔ)上，從瘀血角度探討臨床論治INOCA的臨床體會，為INOCA的治療思路提供科學(xué)參考。

1 瘀血理論

瘀血學(xué)說是中醫(yī)理論的重要組成部分，瘀血既是常見的病理產(chǎn)物，又可作為其他疾病的致病因素[7]。瘀血之名，首見于漢代張仲景《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》，但溯其根源，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有“留血”“惡血”“血脈凝泣”等相似概念。瘀血的形成機制復(fù)雜，氣滯、寒熱、痰飲、情致、外傷以及氣血陰陽虧虛均可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有“大怒則形氣絕,而血菀于上”[8]，“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”以及“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”等記載。而瘀血形成后又可影響人體正常生理活動，“內(nèi)有瘀血，故氣不得通”“血病不離乎水”[9]，“瘀之日久，則必發(fā)熱”“故血亂而神即失常也”等記載表明，瘀血可使氣機升降失司，水津輸布異常，阻遏陽氣升發(fā)，使郁熱內(nèi)生，導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)甚或心神逆亂[7]等病理表現(xiàn)。因此，瘀血廣泛存在于各種疾病的發(fā)生發(fā)展過程中。

2 中醫(yī)學(xué)上瘀血與胸痹的關(guān)系

非阻塞性冠狀動脈缺血疾病在中醫(yī)學(xué)上隸屬“胸痹”“心痛”范疇，推究其病因與瘀血密不可分。《素問·脈要精微論》云：“夫脈者,血之府也……澀則心痛”,即明確指出瘀血可引起胸痹心痛[8]；至魏晉《肘后備急方》中首次出現(xiàn)化瘀藥治療卒心痛[9]的記載,如“延胡索止心痛,末之,酒服”“桃仁七枚……水合頓服，良”。明清時期，瘀血理論得到空前的發(fā)展，活血化瘀法治療胸痹心痛已形成系統(tǒng)的理論依據(jù)，《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)林改錯》《血證論》中均有詳細(xì)描述，王清任所創(chuàng)行氣活血之血府逐瘀湯至今仍是臨床治療胸痹心痛的重要方劑。

胸痹心痛病位在心，“心主身之血脈”，心病則脈道不通，血行不暢，發(fā)為瘀血；“諸血者，皆屬于心”，一身血脈閉阻不通，心氣耗傷凝滯，亦累至心病。田松等[10]通過研究認(rèn)為胸痹其組成證素是以血瘀、痰濁、氣虛為主。其其格等[11]曾篩選9790例胸痹心痛患者，發(fā)現(xiàn)血瘀證是該病主要中醫(yī)證型，其頻率甚至可達(dá)到73.71%。瘀血閉阻于心脈，不通則痛，是胸痹發(fā)病的主要原因；“心藏血脈之氣”，脈不利則心氣抑，心氣抑則血運凝滯，血運凝滯則脈澀不利益甚[12]，故而病邪擾及心、血、脈任意一方，均可導(dǎo)致瘀血的發(fā)生。綜上所述，瘀血既為氣血代謝異常的產(chǎn)物，亦是影響血脈運行的主要因素，在胸痹發(fā)生發(fā)展過程中不容忽視。

3 現(xiàn)代研究下的瘀血與非阻塞性冠狀動脈缺血性疾病

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中醫(yī)中的瘀血指血液的淤滯狀態(tài)，其形成與血液流變學(xué)、血小板功能亢進(jìn)、脂類物質(zhì)的代謝異常、血管內(nèi)皮損傷、血管的異常收縮等密切相關(guān)。而INCOA作為臨床心血管系統(tǒng)的常見病。冠狀動脈微血管功能障礙和/或血管痙攣[13]、粥樣斑塊破裂并血栓形成[14]是該類患者發(fā)生心肌缺血的主要潛在原因，其病理生理機制與微血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性重塑(導(dǎo)致血液流變學(xué)改變，固定的微循環(huán)血流減少)或冠狀動脈微血管內(nèi)皮功能受損(引起動態(tài)小動脈功能調(diào)節(jié)異常)[1]不可分割。從二者的病因病理機制上看，瘀血與INCOA之間存在緊密聯(lián)系。

FORD等[13]研究發(fā)現(xiàn)INOCA患者均有外周微血管異常，并認(rèn)為內(nèi)皮功能障礙與INOCA病因及進(jìn)展關(guān)系密切，使用改善內(nèi)皮功能和/或冠狀動脈血流的藥物治療對INOCA患者能獲得較好的效果。KAUFMANN等[15]認(rèn)為高膽固醇血癥可能導(dǎo)致INOCA冠狀微血管功能障礙，王永德等[16]經(jīng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)存在微循環(huán)障礙的INOCA患者體質(zhì)量指數(shù)、總膽固醇及低密度脂蛋白水平均高于對照組。耿彬等[17]經(jīng)試驗發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥可以通過調(diào)節(jié)炎癥因子及血管內(nèi)皮功能等機制明顯改善胸痹患者的癥狀體征；楊為等[18，19]均認(rèn)為活血化瘀中藥有促進(jìn)血管新生(抑制血管重構(gòu))，改善血流(擴(kuò)張冠狀動脈、改善缺血心肌)，防止血栓形成(降低血液黏稠度、抑制血小板功能)，調(diào)節(jié)免疫(減少炎癥因子表達(dá))，抑制心肌細(xì)胞凋亡并改善血管內(nèi)皮功能的作用。綜上所述，瘀血與INCOA之間或許存在由血管內(nèi)皮功能、炎性因子、脂質(zhì)代謝異常等機制所搭建的橋梁。

4 驗案舉隅

臨床從瘀血論治INOCA，以活血通脈為治療根本原則，綜合辨證，分型論治，聯(lián)合行氣、化痰、清熱、益氣之品，療效顯著?，F(xiàn)列舉醫(yī)案3則，分享痰熱瘀阻證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證從瘀血論治INOCA的臨床治療體會。

4.1 痰熱瘀阻證 患者胡某，男，58歲。因“持續(xù)性胸痛2 h”就診。疼痛呈撕裂樣，瀕死感，舌下含服硝酸甘油無明顯緩解。伴胸悶、頭暈頭痛，無心慌，無惡心嘔吐，聲高息粗，時有耳鳴，口干口苦，晨起有痰，痰黃色黏，無雙下肢浮腫，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、舌邊散在瘀斑、苔黃膩，脈弦數(shù)有力。急診行冠狀動脈造影示：LAD近段30%～50%節(jié)段性狹窄，中遠(yuǎn)段狹窄約30%，LCX遠(yuǎn)段管壁不規(guī)則，OM2開口狹窄約30%，RCA近段狹窄約30%，中遠(yuǎn)段輕度管腔不規(guī)則。高敏肌鈣蛋白T：861.7 pg/mL，肌鈣蛋白I：18.61 ng/mL，肌酸激酶：1701 U/L，肌酸激酶同工酶：141 U/L；心電圖示ST-T改變。診斷：急性非阻塞性心肌梗死。中醫(yī)診斷：胸痹(痰熱瘀阻證)。以活血化瘀、清熱豁痰為治療原則，方用血府逐瘀湯合小陷胸湯加減：桃仁9 g，紅花9 g，川芎15 g，水蛭6 g，枳殼15 g，丹參15 g，赤芍15 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸20 g，葛根30 g，瓜蔞30 g，清半夏9 g，黃連15 g，黃柏9 g，梔子9 g，沙參15 g，生地黃15 g。水煎服300 mL，日1劑，早晚溫服，服用7劑。二診：胸痛未再發(fā)作，胸悶明顯減輕，偶有氣短乏力，頭暈減輕，口干不苦，仍有耳鳴，偶晨起咳痰，量少易咳，大便稍稀，小便調(diào)，舌紅、苔薄黃，脈弦滑，遂改黃連9 g，黃芩9 g，去生地黃，加熟地黃15 g，懷牛膝30 g，再服7劑。三診：患者無胸痛胸悶，偶有乏力，無頭暈頭痛，偶有反酸，無口干口苦，耳鳴較前改善，無咳嗽咳痰，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄黃，脈弦，去知母、赤芍，加黃芪30 g，白術(shù)15 g，再服7劑后未復(fù)診，電話隨訪訴無明顯不適。

按語：患者中年男性，平素形體肥胖，喜肥甘厚膩，好飲酒，體內(nèi)釀生痰濁，有形之邪積聚局部則阻礙血運；散于血脈則血液黏稠，血流緩慢，停聚心脈，瘀血作祟則發(fā)為胸痹。原則上應(yīng)以活血化瘀為主，兼以清熱滌痰，藥用血府逐瘀湯合小陷胸湯加減，以桃仁、紅花、川芎、丹參、赤芍、當(dāng)歸等活血化瘀藥物為主；配伍水蛭通絡(luò)；清半夏、瓜蔞逐瘀化痰；黃連、黃柏、梔子清熱燥濕；佐以沙參、生地防止苦寒傷陰；細(xì)辛止痛；葛根升清降濁，通調(diào)三焦，使痰消氣行，助瘀血自消。

4.2 氣滯血瘀證 邵某，男，48歲。因“陣發(fā)性胸痛1 d”就診，患者于夜間睡眠時出現(xiàn)陣發(fā)性胸痛，伴有后背及左上臂放射痛，汗出乏力，持續(xù)約1 min，后自行緩解?；颊咂綍r無胸悶，偶有頭暈，無頭痛，平時著急易怒，偶有口干口苦，無明顯乏力，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅、苔薄白，脈弦。查CKMB/cTnT(-)，查冠狀動脈CTA示左前降支近段輕度狹窄伴非鈣化斑塊。入院后第1天夜間12點睡眠時再次發(fā)作胸痛，發(fā)作時急查心電圖：(1)竇性心律。(2)ST段改變(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1 MV)；發(fā)作持續(xù)約3 min后自行緩解，急泵合貝爽后未再次發(fā)作。2020年9月12日運動平板試驗：陰性。診斷為非阻塞性心肌缺血；中醫(yī)診斷：胸痹(氣滯血瘀證)。治療以理氣活血、消瘀止痛為原則，藥用血府逐瘀湯加減：桃仁9 g，紅花6 g，生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，枳殼15 g，牛膝15 g，川芎30 g，柴胡12 g，赤芍15 g，白芍15 g，桔梗12 g，丹參15 g，檀香6 g，砂仁6 g，全蝎6 g，燙水蛭6 g，黃連9 g。水煎服300 mL，日1劑，早晚溫服，服7劑。二診：訴未再次發(fā)作胸痛，無胸悶氣短，偶有頭暈，情緒稍安，口干不苦，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅、苔薄白，脈弦，上方去甘草、砂仁，加天麻15 g，鉤藤30 g，再服7劑。三診：訴近日曾發(fā)作胸痛1次，持續(xù)約30 s，伴后背放射痛，舌下含服硝酸甘油后迅速緩解，余無明顯不適，仔細(xì)辨證后認(rèn)為原辨證準(zhǔn)確，遂不更方，繼用上方14劑后訴無明顯不適，停中藥。

按語：患者中年男性，平素工作壓力大，著急易怒，肝郁氣滯，氣為血帥，氣不行則血不暢，血液凝滯，瘀阻心脈，瘀血作祟發(fā)為胸痹。方用血府逐瘀湯行氣活血，散胸中血瘀。方中桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、當(dāng)歸活血化瘀，全蝎、水蛭通經(jīng)活絡(luò)，使脈絡(luò)通暢，瘀血得散，新血得生；柴胡、枳殼疏肝理氣，砂仁、檀香溫中行氣，桔梗調(diào)暢三焦氣機，治血先治氣，氣行則血行；牛膝破瘀通經(jīng)，引瘀血下行；黃連、生地黃相伍，清伏火瘀熱；白芍緩急止痛。

4.3 氣虛血瘀證 張某某，女，53歲。因“陣發(fā)性心慌胸悶3年，加重3 d”就診。情緒激動或勞累后，時有發(fā)作，夜間明顯，左側(cè)臥位時胸悶加重，平素氣短乏力，偶有耳鳴腰酸，口干不苦，時有腹脹嗝氣，納可眠一般，小便頻數(shù)，大便質(zhì)偏稀。舌淡苔白膩剝脫，脈沉。查動態(tài)心電圖示：ST-T改變；冠狀動脈CTA：未見明顯異常；運動平板試驗：陽性。診斷為非阻塞性心肌缺血；中醫(yī)診斷：胸痹 (氣虛血瘀證)。治療當(dāng)以活血通脈、益氣溫陽為原則，藥用血府逐瘀湯合生脈散加減：當(dāng)歸12 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，槲寄生30 g，川芎15 g，赤芍15 g，桃仁9 g，紅花15 g，枳殼15 g，柴胡15 g，燙水蛭6 g，紅參10 g，麥冬15 g，五味子6 g，黃芪30 g，炒棗仁30 g，炒山藥30 g，女貞子30 g，懷牛膝15 g。水煎服300 mL，日1劑，早晚溫服，服7劑。二診：心慌胸悶發(fā)作較前減輕，仍夜間明顯，乏力稍有改善，大便稀溏；遂改黃芪45 g，加茯苓15 g，再服7劑。三診：胸悶發(fā)作次數(shù)明顯減少，氣短乏力明顯改善，偶有耳鳴，無腹脹，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅、苔白，脈稍沉。再飲7劑后未復(fù)診，電話隨訪述癥狀好轉(zhuǎn)。

按語：患者中年女性，體型瘦弱，少氣懶言，已絕經(jīng)，腎氣虧虛，先天之氣不能滋養(yǎng)后天，脾胃之氣不能布散，氣短乏力，氣虛不能統(tǒng)率血行，血行緩慢生瘀，血溢脈外亦成離經(jīng)之血，瘀血阻滯心脈，發(fā)為胸痹。藥用血府逐瘀湯活血化瘀，生脈散補益元氣；方中紅花、桃仁、川芎、赤芍、當(dāng)歸、燙水蛭活血化瘀通絡(luò)；柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣行則血行；人參、黃芪補氣升陽，配合山藥健運脾胃，培補后天，補益元氣；又加懷牛膝、女貞子、五味子補益肝腎，共補先天、后天之本，使氣血生化有源；麥冬、生地黃養(yǎng)陰清熱；酸棗仁養(yǎng)心安神，舒達(dá)心神。

5 討論

隨著冠狀動脈造影技術(shù)的成熟與普及，INOCA受到越來越多的關(guān)注與重視，大量證據(jù)表明INOCA與不良性的預(yù)后有明顯相關(guān)，但臨床仍缺乏公認(rèn)的臨床實踐管理指南[3]，對INOCA的治療仍參照不穩(wěn)定性心絞痛的治療方案[20]，過度治療與治療不足的問題同時存在，且臨床獲益尚不明確。而活血化瘀類中藥往往具有改善循環(huán)、促進(jìn)血液流動、防止血栓形成等作用，中藥治療INOCA存在較大優(yōu)勢且效果確切，目前已被越來越多的患者和醫(yī)生所認(rèn)可[21]?？偨Y(jié)本文分享的3例案例，三者體質(zhì)、病機均不相同，但瘀血貫穿病情始終，故以活血化瘀為基本治則，佐以豁痰、行氣、益氣等法，收效均佳。以此可總結(jié)得出臨床治療INOCA瘀血證的3條經(jīng)驗：(1)活血當(dāng)先理氣?！皻鉃檠獛?，血為氣母，氣旺(行)則血行,氣虛(滯)則血瘀”，氣得宣通,瘀血乃行,其效果優(yōu)于專治其血。(2)以蟲通絡(luò)。葉天士言：“蟲藥……以搜剔絡(luò)中混處之邪”，INOCA患者多數(shù)存在微血管病變，血流緩慢，草木之品效力不足，應(yīng)用血肉有形之品，善行走竄[22]，入絡(luò)逐瘀，使脈絡(luò)通利，則血行自暢。(3)善用清熱藥物。“瘀之日久，則必發(fā)熱”，瘀血處有伏火，概因心脈血瘀不暢，局部氣機阻滯，瘀而化火，心火煎灼陰血，瘀血難以消散。治療時善用清熱涼血之品，如黃連清心、梔子涼血、生地黃涼潤，然清熱之品大多寒涼，應(yīng)中病即止，防止寒凝血結(jié)，瘀血不化。

綜上所述，臨床辨證論治INOCA，以活血化瘀為基本原則，從瘀血論治該病切實有效。但本文所列病例尚不足以涵蓋INOCA患者的所有證型，僅為INOCA中醫(yī)治療策略的制定與完善提供參考。