山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院普通外科 劉俏男，崔常晉，李 波

山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院腎病學(xué)科 張 磊

患者男，67歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)腫物1月余”入院。既往有慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、腎性貧血、高血壓病，于2021年3月4日行腹膜透析管置入術(shù)，規(guī)律腹膜透析治療，1.5%透析液2 000 mL，3次/d，腹透超濾約1 200 mL/d。查體見(jiàn)腹部平坦，左下腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約3 cm縱行手術(shù)瘢痕，腹膜透析管引流通暢。站立位，左側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)橢圓形腫物，約5 cm×3 cm大，未墜入陰囊，質(zhì)軟，叩濁音，無(wú)明顯壓痛。用手按壓腫塊囑患者咳嗽無(wú)膨脹性沖擊感，平臥后腫塊自行消失，用手按壓內(nèi)環(huán)口后囑患者屏氣、咳嗽，腫物仍可突出。右側(cè)腹股溝區(qū)未見(jiàn)明顯異常?；颊哂谖以盒懈构蓽铣暿净颊哒玖⑽?，腹腔內(nèi)探及大片液性暗區(qū)，左側(cè)腹股溝區(qū)探及約42 mm×24 mm液性暗區(qū)，疝環(huán)口約12 mm，右側(cè)腹股溝區(qū)探及約14 mm×9 mm液性暗區(qū)，疝環(huán)口約7 mm，符合雙側(cè)腹股溝疝聲像圖(內(nèi)容物為腹腔積液)。患者具有手術(shù)修補(bǔ)腹股溝疝的指征。完善術(shù)前檢查，告知患者盡量完全放出腹膜透析液，復(fù)查腹水超聲：患者取平臥位，腹腔內(nèi)多方掃查未探及明顯游離液性暗區(qū)。術(shù)前與腎內(nèi)科醫(yī)師溝通，患者術(shù)后暫行血液透析治療。遂在氣管插管全麻下行雙側(cè)腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)。鏡下探查見(jiàn)腹腔內(nèi)少量腹水，腹膜透析管末端少許粘連，位于膀胱直腸陷凹右側(cè)。左側(cè)疝囊約5 cm×3 cm大，內(nèi)環(huán)直徑約2 cm，自腹壁下動(dòng)脈突出；右側(cè)疝囊約2 cm×1 cm大，疝環(huán)直徑約1 cm，自腹壁下動(dòng)脈外側(cè)突出。首先吸凈腹腔積液，常規(guī)行TAPP，術(shù)中選擇15 cm×10 cm輕量大網(wǎng)孔部分可吸收補(bǔ)片；縫合腹膜時(shí)用倒刺線連續(xù)緊密縫合；并將透析管置入膀胱直腸陷窩正中，固定于臍正中襞，防止移位。術(shù)后予以沙袋壓迫雙側(cè)腹股溝區(qū)、靜脈補(bǔ)液、抑酸、對(duì)癥止痛等治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第2天出院。術(shù)后規(guī)律血液透析，第14天開(kāi)始小劑量500 mL腹膜透析，4次/d，每次持續(xù)時(shí)間4 h，然后逐漸過(guò)渡至初始腹膜透析方案。隨訪至今(10個(gè)月)，無(wú)復(fù)發(fā)、感染、慢性疼痛等。

討 論 全球慢性腎臟病高發(fā)，每年因終末期腎病需透析治療的新增與現(xiàn)存患者數(shù)量巨大[1]。與血液透析相比，可自行在家操作的持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)具有保護(hù)殘余腎功能、維持循環(huán)穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)便宜等優(yōu)點(diǎn)，是終末期腎功能衰竭患者普遍接受的替代療法[2-4]。腹壁疝是腹膜透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為7%～27.5%[5]，其中腹股溝疝發(fā)病率占比最高。目前認(rèn)為，持續(xù)灌注的腹膜透析液所致的腹內(nèi)壓力升高是導(dǎo)致腹壁疝發(fā)生的主要原因[6-8]，隨著腹膜透析時(shí)間的延長(zhǎng)，腹壁疝會(huì)逐漸增大，還可能出現(xiàn)疝內(nèi)容物嵌頓、壞死等，甚至危及腹膜透析患者的生命，因此盡早接受疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)于CAPD并發(fā)腹股溝疝的患者非常必要[9]。

腹水(肝硬化腹水)合并腹股溝疝的手術(shù)治療是以Lichtenstein為代表的開(kāi)放手術(shù)為主[1,10]，術(shù)中盡量保證腹膜的完整性。相較腹腔鏡手術(shù)，開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥較多[11]，且具有一定的局限性，如無(wú)法同時(shí)觀察對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)情況[12]，不利于幫助腎內(nèi)科醫(yī)生確定、調(diào)整并固定腹膜透析管。TAPP則可彌補(bǔ)這些缺陷。雖然腹水是TAPP的禁忌證，但不同于肝硬化腹水，腹膜透析所存留的腹水量是可控的，只需在術(shù)前放凈透析液、手術(shù)當(dāng)天停止腹膜透析，則可有效控制腹水量；即使存在少量腹水，也可于術(shù)中抽吸干凈，避免影響手術(shù)效果。大多數(shù)CAPD合并腹股溝疝的患者會(huì)存在對(duì)側(cè)隱匿性疝，TAPP可于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并同時(shí)治療，避免了二次手術(shù)。TAPP術(shù)中還可確定透析管位置，若發(fā)現(xiàn)透析管移位、堵塞，可隨時(shí)調(diào)整透析管位置，利于術(shù)后的腹膜透析治療。最后，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較小，圍手術(shù)期并發(fā)癥較少，更利于患者的術(shù)后恢復(fù)[12-14]。當(dāng)然，TAPP也存在不足，尤其術(shù)后需將腹膜透析轉(zhuǎn)成短期血液透析，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

CAPD并發(fā)腹股溝疝在疝修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)CAPD時(shí)，再次持續(xù)增高的腹內(nèi)壓可能增加疝的復(fù)發(fā)幾率[15]。腹膜愈合的時(shí)間約一周，為確保患者腹膜透析的安全及預(yù)防腹股溝疝的復(fù)發(fā)，患者術(shù)后改為血液透析，并于術(shù)后兩周經(jīng)小劑量腹膜透析逐漸過(guò)渡為初始腹膜透析方案。本例患者行TAPP，手術(shù)順利，恢復(fù)腹膜透析后無(wú)疝復(fù)發(fā)。因此筆者認(rèn)為，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療CAPD并發(fā)的腹壁疝具有一定優(yōu)勢(shì)。由于TAPP治療CAPD并發(fā)腹股溝疝的病例數(shù)較少，尚待循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步論證。