王曉礎(chǔ)，謝丹妮，潘茫茫

(1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，浙江 溫州，325015；2.寧波市中醫(yī)院手術(shù)室)

腹腔鏡下右肝后葉不易顯露且操作平面難以掌握，因此較其他部位的腹腔鏡肝葉切除難度更大，目前國內(nèi)外各中心缺少此類手術(shù)的大宗病例報告[1]。區(qū)域肝血流阻斷能保證未手術(shù)部位肝臟的血流，避免造成肝臟缺血再灌注損傷及胃腸道淤血，可有效降低術(shù)后肝衰竭的風險，而且區(qū)域血流阻斷后形成的缺血線能指導(dǎo)解剖性肝切除[2-3]，但區(qū)域血流阻斷右肝后葉切除術(shù)的報道較少。2018年5月至今我院成功完成8例腹腔鏡下區(qū)域血流阻斷右肝后葉切除術(shù)的精準治療，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組8例患者中男3例，女5例，中位年齡63歲(58.5-67歲)，均為右肝后葉原發(fā)性肝癌。手術(shù)過程順利，采用全麻氣管插管，手術(shù)時間中位數(shù)263 min(241-290 min)，術(shù)中出血量中位數(shù)359 mL(317.5-390 mL)，無輸血，術(shù)中未發(fā)生不可控制的出血與并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹，愈后良好，術(shù)后住院時間中位數(shù)7 d(5.5-10 d)。

2 護理配合

2.1 術(shù)前物品準備 (1)儀器設(shè)備：高清雙屏腹腔鏡攝像系統(tǒng)、二氧化碳氣腹機、冷光源系統(tǒng)、沖洗系統(tǒng)、高頻電刀系統(tǒng)、超聲刀等。(2)常規(guī)無菌布包及腔鏡器械包。(3)一次性耗材：超聲刀頭、止血粉、腔內(nèi)切割縫合器、標本取物袋、不可吸收結(jié)扎夾及常規(guī)一次性使用耗材。(4)特殊用物：腔鏡肝臟金手指，腔鏡無損傷阻斷夾，自制阻斷帶用物(線引子，3 mm寬、80 cm長的線繩及細硅膠引流管)。(5)備緊急開腹肝臟手術(shù)器械包。

2.2 巡回護士配合要點

2.2.1 體位安置 患者取左側(cè)臥45°右上肢抬高位，右側(cè)胸腹臀部斜枕墊高45°，左手臂放于托手板上，右手臂抬高并用彈力繃帶懸吊于手術(shù)床頭架上，棉墊包裹患者手臂，避免皮膚直接與手術(shù)床頭架金屬部分接觸引起電灼傷，用1片40 cm×50 cm棉墊卷成細長棉條塞于患者左側(cè)胸腹部旁側(cè)，防止患者向手術(shù)床左側(cè)滑移；左側(cè)髖部腰托墊以棉墊固定，墊高側(cè)的下肢大腿及腘窩處予以海綿墊，使其保持微屈功能位，距膝關(guān)節(jié)上5 cm處用約束帶固定，松緊度可容納一掌，骨突受壓部位褥瘡貼保護。氣腹建立后取頭高腳低20°位，術(shù)中按手術(shù)需求傾斜床板使患者變換體位至標準左側(cè)90°臥位。

2.2.2 術(shù)中嚴密觀察病情并隨時關(guān)注手術(shù)進展 因存在術(shù)中大出血的可能，需配合麻醉醫(yī)生建立深靜脈通路及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測通路，以備補充容量、特殊用藥、動脈測壓、中心靜脈測壓等治療使用。為避免術(shù)中下腔靜脈壓迫或阻斷引起的血流瘀滯，選擇上肢靜脈建立外周靜脈通路，用16或18號粗的靜脈留置針。

2.3 器械護士配合要點

2.3.1 建立CO2氣腹及操作平臺配合 遞11號尖刀于臍下緣做10 mm弧形切口，遞氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg[4]，遞10 mm Trocar、高清腹腔鏡；同法配合于右腋前線肋緣下做10 mm主操作孔，右鎖骨中線肋緣下、臍上10 cm、左鎖骨中線肋緣下做5 mm輔助操作孔。

2.3.2 松解游離右半肝的配合 遞超聲刀分離肝圓韌帶，離斷肝鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝圓韌帶、肝短靜脈，遞不可吸收結(jié)扎夾夾閉后用超聲刀離斷，游離肝臟至第二肝門處。

2.3.3 暴露右肝后葉配合 遞腔鏡金手指,腔鏡腸鉗前端墊以腔鏡小紗布向內(nèi)上方翻轉(zhuǎn)右半肝,暴露右肝后葉及第一肝門。

2.3.4 右肝前葉區(qū)域血流阻斷的配合 遞超聲刀沿Rouviere溝分離右肝蒂右前支與右后支，解剖出Glisson鞘右前支。引入自制阻斷帶備用：遞腔鏡直角鉗將線繩繞過Glisson鞘右前支，線繩兩端對齊一起再由線引子拉住穿過細硅膠引流管，露在Trocar外端的線繩及引流管用小彎血管鉗一起夾住，引流管往肝臟端推收緊阻斷帶，往Trocar外端退則放松阻斷帶。依據(jù)切肝時出血程度收緊或放松阻斷帶，阻斷時間不超過15 min，如需重復(fù)，可放松5 min后再阻斷。

2.3.5 處理右肝后葉分支配合 遞超聲刀解剖出Glisson鞘右后支，并遞腔鏡血管夾阻斷，見右肝后葉缺血線，遞電凝鉤或超聲刀沿缺血線由淺入深離斷肝臟組織達深處第一肝門，直徑<2 mm的血管用超聲刀直接凝閉，較大的血管或膽管則用不可吸收結(jié)扎夾夾閉后離斷。近第一肝門處，充分暴露出右肝后葉蒂，遞腔鏡切割縫合器離斷右肝后葉蒂。

2.3.6 處理右肝后葉靜脈支的配合 遞超聲刀繼續(xù)沿缺血線向第二肝門逐步離斷肝組織，直至完全離斷切除右肝后葉。遇較大的管道組織則用不可吸收結(jié)扎夾夾閉，肝靜脈的右葉后支用腔鏡切割縫合器離斷。

2.3.7 關(guān)腹前的配合 遞一次性標本袋，膽囊、右肝后葉裝入標本，用尖刀略延長臍孔切口，取出標本。遞38℃溫熱滅菌蒸餾水沖洗，止血粉加強肝創(chuàng)面止血，分別于右膈下、文氏孔放置引流管一根。

3 體 會

由于腹腔鏡下區(qū)域血流阻斷對肝臟解剖精確度及術(shù)者技術(shù)水平要求較高，術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹風險高，因此備齊術(shù)中用物、術(shù)前快速輸液通道建立等出血、中轉(zhuǎn)開腹應(yīng)急準備是手術(shù)的護理關(guān)鍵，安排業(yè)務(wù)能力強、反應(yīng)快的手術(shù)室護士配合手術(shù)，將中轉(zhuǎn)開腹所需物品檢查好放在一輛器械平車上，處于可隨時打開即用的狀態(tài)。

本組患者為右肝前葉區(qū)域血流阻斷，門靜脈、肝下下腔靜脈未阻斷?？刂菩缘椭行撵o脈壓可明顯減少肝臟手術(shù)的出血，尤其肝靜脈來源的出血[5]，因此配合麻醉醫(yī)生做好控制性低中心靜脈壓管理尤為重要，巡回護士需密切關(guān)注出血情況及中心靜脈壓的變化，及時、積極配合麻醉醫(yī)師應(yīng)用硝酸甘油、速尿等藥物，并控制輸液速度，氣腹建立后及時將患者調(diào)整為頭高腳低20°，以減少回心血量，降低中心靜脈壓。

此術(shù)式手術(shù)時間長，采用全身麻醉，應(yīng)按護理常規(guī)嚴格做好術(shù)中低體溫、術(shù)中壓瘡、術(shù)中靜脈血栓等事件的防護；此外，手術(shù)創(chuàng)面涉及膽管操作，應(yīng)嚴格做好抗生素使用、術(shù)中無菌技術(shù)等防止術(shù)后感染的措施，器械護士配合還應(yīng)注意術(shù)中無瘤技術(shù)，防止腫瘤擴散。