儲 霞，苗 芙，謝海娟

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院，陜西710032

踝關節(jié)損傷是高運動損傷，根據(jù)承重情況來看，踝關節(jié)是全身負重最多的關節(jié)，在日常生活、軍事訓練和運動中踝關節(jié)損傷是最常見的損傷，且復發(fā)率非常高，常發(fā)病于運動員、空降兵、運動愛好者等群體，在籃球、足球、橄欖球、排球和曲棍球等室內(nèi)或場地團體比賽項目中，發(fā)病率最高，達每1 000 h發(fā)生4.9例。有調(diào)查結果顯示，世界上每10 000人就有1例踝關節(jié)扭傷發(fā)生，占所有運動傷的30%，我國每天發(fā)生踝關節(jié)損傷超過10 000人次，90%是內(nèi)翻損傷[1-3]。踝關節(jié)損傷不僅對病人工作和生活造成巨大的影響，還會產(chǎn)生相當可觀的醫(yī)療保健費用和社會經(jīng)濟成本[3]。

1 踝關節(jié)損傷的功能康復訓練

1.1 早期功能康復訓練

在踝關節(jié)康復方面，越來越多的學者認為，早期康復訓練能促進關節(jié)功能康復[4-6]。段秀麗等[7]試驗證明，盡早開始功能康復訓練，以每天3次的頻率進行踝關節(jié)跖屈、背屈及內(nèi)收、外展，可以改善踝關節(jié)骨折術后病人關節(jié)功能，且可減輕病人疼痛和關節(jié)腫脹程度。Farsetti等[8-9]的研究證明，進行連續(xù)被動運動可以促進關節(jié)康復。系統(tǒng)康復鍛煉是指在常規(guī)功能鍛煉的基礎上采用循序漸進的階段式的鍛煉方法，以促進功能康復。劉葉飛[10-11]的研究證明，系統(tǒng)的康復鍛煉對踝關節(jié)損傷康復效果良好，可有效改善踝關節(jié)功能，安全性較高。

1.2 加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)

加速康復外科又稱快速康復外科(fast track surgery,FTS)，指在圍術期采用一系列循證醫(yī)學證實有效的優(yōu)化措施，以減輕病人治療過程中生理和心理方面的應激反應和并發(fā)癥，從而達到快速康復、縮短住院時間和節(jié)省醫(yī)療開支的目的[12]。樊珊等[13]的研究證明，基于加速康復外科理念的康復訓練及術后早期冷敷對踝關節(jié)周圍骨折傷后具有減少骨折及手術創(chuàng)傷并發(fā)癥,縮短平均住院時間,加快術后康復等優(yōu)點。陳強等[14]將加速康復外科融入踝關節(jié)骨折圍術期，李卉等[15]利用快速康復理念對踝外傷病人進行個性化功能鍛煉，結果均顯示，其有助于改善病人踝關節(jié)功能及心理狀況，縮短住院時間，減少術后并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量。舒燕等[16]試驗證明，在踝關節(jié)損傷術前、術后至整個圍術期,在藥物治療的基礎上，采用自制消腫止痛散外敷,芒硝外敷近端肢體,術后耳穴療法治療圍術期疼痛、失眠以及術后惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥，運用自制下肢洗劑中藥熏洗輔助進行功能鍛煉，可更快地減輕疼痛,恢復關節(jié)功能,減少術后并發(fā)癥,并且安全、可靠。

1.3 本體感覺訓練

本體感覺訓練可以有效地預防和治療踝關節(jié)損傷。陳玉瀟等[17]通過Meta分析指出，本體感覺訓練能降低運動員踝關節(jié)扭傷的發(fā)生率，提高神經(jīng)肌肉控制能力，增強對軀體正常姿勢的維持能力，增強踝關節(jié)的位置覺感知能力。但是該研究也存在一定的局限性：①納入文獻數(shù)量較少；②納入的研究多為小樣本，且多數(shù)未報道隨訪效果；③部分文獻未對分配隱藏、盲法等的實施進行描述，存在一定的偏倚，導致夸大臨床療效或增大Meta分析各研究的異質(zhì)性。故而未來需要更多大樣本、高質(zhì)量的試驗來驗證本體感覺訓練對踝關節(jié)損傷的療效，為本體感覺訓練治療踝關節(jié)損傷提供可靠的循證依據(jù)。

1.4 彈力帶抗阻運動療法

Thera-Band彈力帶漸進式抗阻運動是一個科學的、循序漸進的系統(tǒng)。大多數(shù)踝關節(jié)損傷的病人不重視針對性康復措施，任其自然康復，導致踝關節(jié)容易復發(fā)并留下后遺癥。趙香雨等[18]將Thera-Band彈力帶漸進式抗阻運動療法引入踝關節(jié)損傷的康復治療中發(fā)現(xiàn)，Thera-Band漸進式彈力帶漸進式抗阻運動療法可以有效治療和預防踝關節(jié)內(nèi)翻損傷，并且可以顯著增強踝部的肌力，緩解疼痛，恢復關節(jié)功能，且其擁有方便、安全、適用廣泛、易于操作等特性。但是，在康復訓練治療中，應注意訓練負荷要科學、循序漸進，以免發(fā)生損傷。

1.5 靜態(tài)拉伸訓練

井蘭香等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，靜態(tài)拉伸訓練早期即可通過降低肌肉-肌腱負荷被動剛度而增加關節(jié)活動范圍、通體的柔韌性及肌腱的彈性能利用率，從而有利于提高拉長-縮短周期運動表現(xiàn)。訓練后各階段下肢剛度降低的同時可增加各關節(jié)緩沖吸收能，提示靜態(tài)拉伸訓練可調(diào)整緩沖模式，提高關節(jié)能量吸收，尤其是提高踝關節(jié)能量吸收，從而降低踝關節(jié)損傷的風險。

1.6 髖部訓練

魯君蘭[20]的研究發(fā)現(xiàn)，慢性踝關節(jié)不穩(wěn)病人不僅僅是踝關節(jié)受損，髖關節(jié)功能也會受到影響，而髖部力量與動靜態(tài)平衡、功能表現(xiàn)等之間有顯著的關聯(lián)性，加入髖部力量訓練可以促進踝關節(jié)康復。孫翔[21]通過研究發(fā)現(xiàn)，進行8周的髖外展肌抗阻訓練使髖外展肌肌力增強，結合踝關節(jié)訓練，可改善踝關節(jié)的動態(tài)及靜態(tài)姿勢的不穩(wěn)性，從而加速踝關節(jié)功能康復。

1.7 軟組織加壓帶訓練

程相冬[22]通過研究發(fā)現(xiàn)，對大學生進行為期6周的軟組織加壓帶訓練，雖然在改善姿勢能力、提高踝關節(jié)背屈肌力、縱跳運動表現(xiàn)和靜態(tài)平衡能力并沒有顯著效果，但可提高踝關節(jié)跖屈肌力和背屈關節(jié)活動度，有利于改善踝關節(jié)功能，可為預防踝關節(jié)損傷提供參考。

1.8 快速伸縮復合訓練

張曉同[23]通過研究發(fā)現(xiàn)，進行6周的快速伸縮復合訓練，可增強踝關節(jié)不穩(wěn)人群踝關節(jié)肌肉力量、本體感覺和平衡能力等，為功能性踝關節(jié)不穩(wěn)病人后續(xù)的損傷預防和康復訓練提供理論依據(jù)。

2 踝關節(jié)損傷的中醫(yī)治療

2.1 懸灸治療

中醫(yī)學理論認為，踝關節(jié)扭傷屬于傷筋、淤血的范疇，常用針灸、按摩治療，病人較為疼痛、害怕，而懸灸是指懸空施灸，是一種不用針、無傷害、無接觸、無副作用的保健方法，病人能耐受。周攻謀[24]的研究證明，病人在施灸過程中能夠感受到得氣后體內(nèi)產(chǎn)生的一系列變化，也能感受到體內(nèi)氣感循經(jīng)走脈，且施灸的治療效果顯著，病人疼痛及腫脹時間明顯縮短，治療時對皮膚沒有損傷，病人感覺舒適。

2.2 舒筋活血湯

王琰等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，舒筋活血湯聯(lián)合中醫(yī)康復治療可促進踝關節(jié)骨折病人術后康復，減輕炎癥反應，促進骨折損傷的修復。踝關節(jié)骨折后切開復位內(nèi)固定手術目前是臨床治療的首選方法，但手術后無法避免踝關節(jié)的腫脹、疼痛及局部血液循環(huán)障礙，影響早期康復訓練，甚至阻礙踝關節(jié)功能康復。術后輔助抗炎、抗凝、鎮(zhèn)痛等藥物，不良反應明顯，還有研究發(fā)現(xiàn)，非甾體類消炎藥不利于骨折康復。而舒筋活絡湯中黃芪具有抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、促進骨細胞增殖等作用；赤芍、白芍、當歸、紅花、川芎可以改善局部微循環(huán)，促進炎癥吸收；骨碎補、補骨脂、木瓜、五加皮、杜仲、懷牛膝可促進骨細胞活性，有利于骨痂形成；甘草具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。而中醫(yī)針灸、推拿可保持踝關節(jié)肌肉興奮性，防止踝關節(jié)周圍肌肉萎縮，改善局部血液循環(huán)，有利于踝關節(jié)損傷的康復。

2.3 強筋活血復元湯

湯浩鋒等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，強筋活血復元湯加味治療急性踝關節(jié)骨折可明顯提高療效，緩解關節(jié)疼痛、腫脹，促進關節(jié)功能康復。踝關節(jié)骨折后，局部血脈經(jīng)絡受損，骨斷筋傷，血液淤積不散，經(jīng)絡不通導致疼痛，治則以強筋通絡、活血化瘀為主。方中伸筋草舒筋活絡、祛風除濕，主治關節(jié)酸痛，屈伸不利；酒大黃行瘀通經(jīng)，用于跌打損傷、瘀血腫痛；柴胡和解表里、行氣疏肝；當歸、桃仁、紅花活血止痛，祛瘀通絡；穿山甲、栝樓根通絡消腫；甘草清熱止痛，調(diào)和諸藥。隨癥加減，可以促進踝關節(jié)術后功能康復。

2.4 健身氣功八段錦

八段錦是我國古代流傳下來的強身健體的保健操，是我國傳統(tǒng)養(yǎng)身文化的瑰寶，其屬于中低強度的有氧運動，適合中老年人日常鍛煉，且可以提高人體各關節(jié)及肌肉的功能。唐昌偉[27]選取32名老年女性進行3個月八段錦鍛煉發(fā)現(xiàn)，八段錦可以改善老年女性身體素質(zhì)，可以提高上肢(肩、肘、手腕)、軀干(頸部)、下肢(髖、膝、踝)關節(jié)活動度，增加老年女性局部肌肉力量和伸展性，有效預防關節(jié)損傷。

3 肌內(nèi)效貼治療(kinesio taping,KT)

肌內(nèi)效貼是一種薄而透氣的彈性膠布，相比傳統(tǒng)的運動白貼，其優(yōu)勢是具有彈性，且不會限制關節(jié)的靈活性，同時其自身的彈性回縮力會對皮膚及皮下組織產(chǎn)生牽拉刺激，可能引起一定程度的神經(jīng)肌肉刺激作用。由于其方便舒適，價格低廉，已被廣泛運用到運動員的防護與治療中[28]。裴子文等[29]研究發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)效貼能即刻增強慢性踝關節(jié)不穩(wěn)病人踝關節(jié)穩(wěn)定性,在常規(guī)功能訓練的基礎上聯(lián)合肌內(nèi)效貼可以進一步改善其功能障礙。

4 小結

功能康復訓練、中醫(yī)治療方法均可以促進踝關節(jié)功能康復，且療效顯著。查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)，近年來以研究康復訓練的文獻居多，我國的中醫(yī)特色療法相對較少[30]。本研究就國內(nèi)踝關節(jié)的功能康復訓練及中醫(yī)治療進行綜述，尤其闡明了近年來中藥對踝關節(jié)康復的影響，不足之處是本研究未涉及國外研究。本研究發(fā)現(xiàn)，目前，中醫(yī)治療踝關節(jié)損傷方面的文獻仍存在許多不足，如唐昌偉[27]僅對32名老年女性進行試驗，樣本量小，年齡局限，且有性別區(qū)分；湯浩鋒等[26]研究樣本量較?。欢?、針灸、中藥濕熱敷等中醫(yī)特色治療的研究也有待進一步開發(fā)。因此，未來可以進行更多的中醫(yī)特色治療。目前，關于踝關節(jié)康復機器人的臨床試驗文獻不足，在科技飛速發(fā)展的今天，新科技也會逐漸應用于臨床，后期可以進行踝關節(jié)機器人的臨床研究，如果有效，可以盡早投入臨床使用。