史 可，徐 姍

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院，山東250013

自發(fā)性腹腔出血是自發(fā)性腹膜后或腹腔內(nèi)出血引起的急腹癥，臟器血管自然破裂屬于常見的自發(fā)性腹腔出血[1]。妊娠和分娩期的腹腔內(nèi)出血在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率較低，但母兒的死亡率均較高[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，孕產(chǎn)婦的死亡率由49.3%下降到3.6%，但是圍生期合并腹腔出血的死亡率依然高居31%～36%，其中61%發(fā)生在分娩前，且多發(fā)生在妊娠中晚期，但在早中期及產(chǎn)褥期也可發(fā)生[2-3]。通常出血量較多，常需剖腹探查發(fā)現(xiàn)出血部位，給孕產(chǎn)婦和胎兒的安全造成極大隱患。我科于2021年8月23日收治1例妊娠25+3周，腹腔積液原因待查的病人，經(jīng)過專業(yè)的治療和精心的護(hù)理，病人好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 病例資料

病人，女，34歲，25+3周妊娠、瘢痕子宮，2021年8月22日因“無明顯誘因左側(cè)腹部持續(xù)性疼痛”就診于我院急診，查肝、膽、胰、脾、腎彩超未見明顯異常，自行左側(cè)腹部熱敷后出現(xiàn)全腹痛，疼痛呈轉(zhuǎn)移性、陣發(fā)性，未做特殊處理。2021年8月23日病人因再次腹痛就診，B超示宮內(nèi)單胎、臀位、臍帶繞頸1周、腹腔積液(右側(cè)腹43 mm，左側(cè)腹42 mm)，以“腹腔積液原因待查”收入我科。查體：體溫36.6 ℃，心率85/min，呼吸19/min，血壓112/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹軟，無壓痛及反跳痛，墨菲征陰性，移動性濁音(+)，無宮縮，宮口未開，胎膜未破，胎心145/min，規(guī)律自覺胎動正常。病人自發(fā)病來，大便2次，小便黃；急查凝血常規(guī)、尿常規(guī)及血細(xì)胞分析+C-反應(yīng)蛋白，血紅蛋白99 g/L，較8月19日血紅蛋白123 g/L明顯降低，白細(xì)胞計數(shù)12×109/L，C-反應(yīng)蛋白14.8 mg/L，血漿D-二聚體10.36 mg/L,其余未見明顯異常。8月24日行床旁B超示腹腔積液，深約51 mm，雙側(cè)輸尿管及肝膽胰脾腎B超未見異常，門靜脈及脾靜脈血流通暢，腹軟，無壓痛及反跳痛。產(chǎn)科檢查無異常。請胃腸外科、血管外科、肝膽外科、泌尿外科及婦科會診，胃腸外科建議給予B超引導(dǎo)右下腹診斷性穿刺，穿刺引流出血性腹水10 mL，考慮存在腹腔出血。病人自發(fā)病以來，夜間休息差，情緒低落，存在緊張、焦慮等不良情緒。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

綜合各科會診意見，向病人及家屬交代病情，考慮病人妊娠周數(shù)小且目前生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白無明顯下降，無明顯活動性出血的征象，家屬表示暫不行腹腔置管及腹腔探查術(shù)，同意對病人病情密切觀察。觀察期間如有感染、腹腔內(nèi)再次活動性出血等情況，必要時進(jìn)行急癥腹腔探查術(shù)。遵醫(yī)囑每8 h給予補(bǔ)液1次，頭孢西丁鈉2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈輸注預(yù)防感染，每4 h聽1次胎心，動態(tài)監(jiān)測腹腔積液及血細(xì)胞變化，給予持續(xù)心電監(jiān)測，密切監(jiān)測病人病情變化。病人病情平穩(wěn)，血細(xì)胞分析+C-反應(yīng)蛋白逐漸正常，胎動正常，胎心規(guī)律148/min。于2021年8月26日10:00遵醫(yī)囑停止心電監(jiān)護(hù)，口服鐵劑糾正貧血，未述其他不適。于2021年8月27日復(fù)查彩超示：左下腹游離性暗區(qū)深約22 mm，右下腹游離性暗區(qū)深約25 mm，子宮直腸窩液性暗區(qū)深約25 mm。復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白97 g/L。病人病情較之前好轉(zhuǎn)，家屬簽字回家休養(yǎng)待產(chǎn)，定期復(fù)查，科室完善隨訪。

3 護(hù)理

3.1 妊娠期自發(fā)性腹腔出血原因分析

妊娠合并腹腔出血的臨床病例較少見，但給孕婦及胎兒的健康帶來極大威脅，嚴(yán)重者導(dǎo)致孕婦及胎兒的死亡。國內(nèi)為數(shù)不多的病例報道中，妊娠期自發(fā)性的腹腔出血多是子宮血管的破裂出血。目前導(dǎo)致妊娠期子宮血管破裂出血的機(jī)制尚不明確，但是可能與以下原因有關(guān)：①子宮漿膜下靜脈及子宮旁靜脈表淺、壁薄，妊娠后子宮血管血流量增加，同時增大的子宮壓迫盆腔靜脈使回流受阻，子宮靜脈壓升高導(dǎo)致其易破裂出血；②病人子宮內(nèi)膜或者子宮炎癥導(dǎo)致血管脆性增加使其更易破裂；③子宮或靜脈本身存在畸形，因以上2種原因?qū)е伦园l(fā)性破裂出血，妊娠期間的子宮內(nèi)膜異位癥被認(rèn)為是導(dǎo)致腹腔內(nèi)自發(fā)性出血的主要原因[2-4]。有研究指出，在臨床中遇到妊娠期腹腔出血的病人應(yīng)提高子宮血管破裂出血的認(rèn)知程度，增強(qiáng)風(fēng)險意識，防止病情進(jìn)一步加重，為搶救病人及胎兒生命贏得寶貴時間[5]。因此要提高對該病人的預(yù)警能力，警惕大出血的發(fā)生，保證母兒安全。

3.2 改良產(chǎn)科早期預(yù)警評分的應(yīng)用

有研究指出，改良產(chǎn)科早期預(yù)警評分可有效減少產(chǎn)科急性事件(包括產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血、休克、暈厥、意識改變等)的發(fā)生，縮短平均救治時間[6]。鑒于上述研究，在護(hù)理該病人時將心率、收縮壓、呼吸、心率和意識5項(xiàng)基本生命體征進(jìn)行評估，改良產(chǎn)科早期預(yù)警評分≥4分即啟動預(yù)警系統(tǒng)[6]。參考相關(guān)文獻(xiàn)，妊娠合并腹腔出血會出現(xiàn)腹痛，多數(shù)為突發(fā)的持續(xù)性劇痛[4，7-8]，少數(shù)為間歇性鈍痛[5]或者脹痛[9]。因此，將疼痛評分(0分為無痛，1分為運(yùn)動時輕微疼痛，2分為明顯腹痛、壓痛、反跳痛)納入附加指標(biāo)，參照相關(guān)專家意見，將腹痛單參數(shù)預(yù)警評分，病人出現(xiàn)腹部疼痛>2分即觸發(fā)預(yù)警。改良早期預(yù)警評分賦值情況見表1。

表1 改良早期預(yù)警評分賦值情況

3.3 護(hù)理計劃與護(hù)理措施

3.3.1 及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化

①遵醫(yī)囑對該病人實(shí)施一級護(hù)理，進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測，設(shè)置報警參數(shù)及測量時間；收縮壓報警值≥140 mmHg和≤100 mmHg，心率報警值≥100/min和≤50/min，呼吸報警值為≥24/min和≤9/min，氧飽和報警值為≤95%，血壓測量時間間隔為30 min，嚴(yán)密觀察病人的病情變化[10]。該病人持續(xù)心電監(jiān)護(hù)收縮壓110～120 mmHg，心率84～90/min，呼吸頻率20/min左右，體溫36.4～37.3 ℃，意識清楚，改良早期預(yù)警評分1～2分。②密切觀察穿刺部位有無滲血滲液，每班一次評估腹部有無壓痛、反跳痛及腹肌緊張等不適，采用視覺模擬疼痛評分表(VAS)評估病人的疼痛指數(shù)，評分超過2分病人或者意識改變則立即啟動失血性休克的應(yīng)急預(yù)案出；病人穿刺部位敷料干燥，無腹痛、腹脹等不適。③遵醫(yī)囑每日采集靜脈血進(jìn)行血細(xì)胞分析，以判斷腹腔有無活動性出血及感染，向病人及家屬做好解釋；病人配合度好，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸正常。④床旁備好搶救車和產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)運(yùn)箱，做好病人再次腹腔內(nèi)出血緊急手術(shù)的準(zhǔn)備，做好重點(diǎn)病人重點(diǎn)交接工作。⑤遵醫(yī)囑每4 h聽1次胎心，教會病人每日早、中、晚各數(shù)胎動1 h，1 h胎動不少于3～5次，12 h明顯胎動次數(shù)應(yīng)為30～40次以上，發(fā)現(xiàn)胎動過于頻繁或者胎動減少，出現(xiàn)宮縮，陰道流血、流液應(yīng)及時通知醫(yī)護(hù)人員。⑥該病人的應(yīng)急預(yù)案為進(jìn)行剖腹探查術(shù)，護(hù)理人員做好建立靜脈通路，留置導(dǎo)尿、備血等準(zhǔn)備。

3.3.2 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

①臥床期間指導(dǎo)病人做踝泵運(yùn)動，每天5～8次，每次20 min；②鼓勵病人每日飲水量1 500～2 000 mL；③營養(yǎng)均衡，飲食清淡、易消化，保持大便通暢；④避免劇烈活動及增加腹壓的動作。

3.3.3 加強(qiáng)心理護(hù)理

①關(guān)心病人，加強(qiáng)交流，耐心回答病人及家屬提出的問題，告知各項(xiàng)操作的目的及過程，降低其焦慮程度；②針對病人存在的緊張焦慮等不良情緒，責(zé)任護(hù)士積極與其溝通，采用焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7)和焦慮自評量表(Self-Rating Depression Scale,SAS)評估其焦慮癥狀的嚴(yán)重程度和病人的主觀感受[11-12]，該病人的GDA-7評分為12分，SAS評分為61分，最終評定該病人為中度焦慮；③護(hù)士長針對該病人的具體情況，每天15:00病人治療結(jié)束、情緒穩(wěn)定時，采用聚焦解決模式的技巧與方法對其進(jìn)行每次40 min的心理輔導(dǎo)；④對該病人進(jìn)行3次短期心理咨詢后，再次使用GDA-7和SAS評估病人的焦慮情況，GDA-7評分為6分，SAS評分為50分，不良情緒得到明顯改善，能積極面對病情配合治療，病人及家屬的滿意度顯著提高。

3.3.4 出院指導(dǎo)及隨訪

①注意腹痛及體溫變化；②定時產(chǎn)檢，一旦出現(xiàn)腹痛、陰道流血流水、胎動異常、頻繁宮縮等情況及時就診;③避免劇烈運(yùn)動，保持大便通暢；④繼續(xù)口服鐵劑糾正貧血，營養(yǎng)均衡，增強(qiáng)抵抗力，避免過度勞累；⑤針對該病人由本科室人員每周對其電話隨訪。

4 討論

總結(jié)該類疾病的病例發(fā)現(xiàn)，早期很難識別該病的發(fā)生，術(shù)前較難診斷，常因誤診耽誤治療時機(jī)。有研究表明,一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有出血癥狀應(yīng)及時剖腹探查或進(jìn)行剖宮產(chǎn)取出胎兒進(jìn)行止血，這是挽救胎兒和母親生命的關(guān)鍵[3]。但應(yīng)綜合考慮孕婦及胎兒現(xiàn)狀，該病例孕齡小，胎兒一般狀況好，病情無進(jìn)一步加重表現(xiàn)，病人及家屬選擇保守治療。腹腔內(nèi)大出血的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹膜刺激征及低血容量性休克[13]。因此,密切關(guān)注病人生命體征、主觀感受、產(chǎn)兆及胎心變化，動態(tài)監(jiān)測血細(xì)胞分析，在監(jiān)測病人腹腔內(nèi)出血情況的同時，保胎治療，延長孕周，提高新生兒的存活率。同時，加強(qiáng)心理護(hù)理。病人處在妊娠的特殊時期，一方面身體不適，另一方面擔(dān)心胎兒健康，難免會產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒和心理應(yīng)激，給自身和胎兒的健康帶來不利影響。因此,要做好病人心理問題的篩查與評估，全面評估病人，提供個性化的護(hù)理。充分調(diào)動社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬參與病人的照護(hù)，可以讓病人得到更多的支持和關(guān)心，有利于病人病情的康復(fù)。

妊娠期子宮血管破裂出血保胎成功的案例極為罕見，查閱相關(guān)文獻(xiàn)國內(nèi)僅有1例，行剖宮探查破裂血管縫扎術(shù)后繼續(xù)保胎治療[13]。該病人通過保守治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。針對本病人如何預(yù)防再次出血的發(fā)生，如何對危重病人進(jìn)行有效的預(yù)警？都是值得進(jìn)一步探索和研究的問題。作為護(hù)理工作者在臨床工作中不僅要做好病人再次腹腔內(nèi)出血及感染的預(yù)警，密切觀察病人病情變化，防患于未然；還要做好高危孕產(chǎn)婦的心理健康評估，提升其心理健康水平，減少心理問題發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)。

5 小結(jié)

近年來隨著我國二胎、三胎政策的開放，高齡分娩產(chǎn)婦高危因素增加，可能面臨急危重癥和罕見病例增加的現(xiàn)狀。對高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行病情觀察和危險征象的預(yù)判，是預(yù)防病情進(jìn)一步加重的有效措施。查閱相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外有關(guān)產(chǎn)科高危孕產(chǎn)婦預(yù)警模式中納入的產(chǎn)科專科指標(biāo)較少，針對性尚欠缺[10,14]。在以后的研究中要總結(jié)罕見病例的治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建適用性強(qiáng)的高危孕產(chǎn)婦預(yù)警模型，在保證母體安全的前提下，提高新生兒存活率。