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      腹腔鏡前入路二級脾蒂離斷術(shù)在門脈高壓患者巨脾切除術(shù)中的應(yīng)用

      2022-11-22 05:54:31李亞曉邵倩倩
      腹腔鏡外科雜志 2022年8期
      關(guān)鍵詞:脾門脾蒂門脈

      王 玲,李亞曉,邵倩倩

      (1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放射科,山東 濟(jì)南,250012;2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科;3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究中心)

      自1992年Delaitre等[1]報道首例腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy,LS)以來,LS得到快速發(fā)展,從早期的腹腔鏡輔助脾切除[2]、手助LS[3],發(fā)展到現(xiàn)在的全腹腔鏡脾切除,手術(shù)理念及手術(shù)技術(shù)已非常成熟。但對于肝硬化門脈高壓癥的患者,LS仍然具有很高的手術(shù)風(fēng)險與難度,由于此類患者脾臟體積巨大,達(dá)到了巨脾的診斷標(biāo)準(zhǔn),脾臟體積及重量的增加導(dǎo)致鏡下難以撥動脾臟,同時,門脈高壓導(dǎo)致脾門及脾周血管迂曲擴(kuò)張伴周圍豐富的側(cè)支循環(huán)形成,且患者多伴有凝血機(jī)制障礙及血小板降低,病理狀態(tài)下的脾臟質(zhì)地較脆,易破裂,因此,脾臟游離過程中頻繁用器械撥動脾臟會導(dǎo)致脾臟破裂及術(shù)中大出血。此外,增大的脾臟擠壓胰尾,往往使胰尾深陷入脾門,傳統(tǒng)脾切除術(shù)一般先游離脾周韌帶,在一級脾門處離斷脾蒂,巨脾如果采用傳統(tǒng)的一級脾蒂離斷法游離脾門,很容易導(dǎo)致胰尾損傷[4-5]。臨床工作中我們采用腹腔鏡前入路二級脾門離斷術(shù)進(jìn)行巨脾切除,有效避免了出血與胰瘺,取得了良好的手術(shù)效果,現(xiàn)將體會報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料 回顧分析2016年7月至2021年12月行LS+賁門胃底周圍血管離斷術(shù)治療的20例門脈高壓癥患者的臨床資料。患者均為乙肝肝硬化門脈高壓癥,胃鏡檢查示食管胃底靜脈重度曲張,術(shù)前腹部強(qiáng)化CT均為肝硬化門脈高壓的影像學(xué)表現(xiàn),脾臟均達(dá)到巨脾的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],心、肺功能檢查無手術(shù)禁忌,術(shù)后胰瘺的診斷與分級按照國際胰瘺研究小組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[7]。

      1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,呈人字形,左側(cè)腰肋部墊高,術(shù)者立于患者右側(cè),助手立于患者左側(cè),扶鏡手立于患者兩腿之間,采用5孔法建立氣腹,臍上穿刺10 mm Trocar 為腹腔鏡觀察孔,分別在劍突下、劍突與肚臍中間、左鎖骨中線、左腋前線與左肋緣下交點穿刺5 mm、12 mm、5 mm、5 mm Trocar。12 mm Trocar為主操作孔,首先用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶,于胰腺上緣解剖出脾動脈,解剖脾動脈時動作應(yīng)輕柔,勿損傷脾靜脈,10號絲線結(jié)扎脾動脈,注意此時結(jié)扎不要太緊,因巨脾的脾動脈一般較粗且組織較脆,如結(jié)扎線過緊容易導(dǎo)致脾動脈內(nèi)外膜分離,然后在第一道結(jié)扎線的遠(yuǎn)端用7號絲線進(jìn)行第二道結(jié)扎,此道結(jié)扎線應(yīng)打緊。超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶,顯露脾臟下極,然后緊貼離斷脾胃韌帶,直至脾臟最上極,結(jié)扎切斷胃短血管,較粗的血管用Hem-o-lok或可吸收夾夾閉后切斷。顯露脾門,緊貼脾門逐支分離出二級脾蒂血管并分別結(jié)扎切斷,自下而上分離,隨著二級脾蒂的離斷,胰尾逐步與脾門分開,此時可清楚地看到兩者之間的分界線,然后將脾蒂完全離斷,最后游離脾臟周圍其他韌帶及脾臟與周圍組織的粘連,完整切除脾臟。常規(guī)行賁門胃底周圍血管離斷術(shù),脾窩放置引流管一根,結(jié)束手術(shù)。

      1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

      2 結(jié) 果

      20例患者中男5例,女15例;30~75歲,平均(52.40±10.72)歲。均經(jīng)腹腔鏡下前入路二級脾蒂離斷術(shù)切除脾臟,術(shù)中出血量20~400 mL,平均(129.38±84.81)mL,術(shù)中、術(shù)后均未輸血;手術(shù)時間115~240 min,平均(173.93±36.75)min。術(shù)后引流管拔除時間3~12 d,平均(7.10±2.32)d。均未出現(xiàn)胰尾損傷及胰瘺;術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱3例,體溫最高達(dá)39℃,經(jīng)影像學(xué)檢查考慮為脾靜脈及結(jié)扎后食管胃底迂曲靜脈內(nèi)血栓導(dǎo)致的脾熱,經(jīng)積極對癥治療后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后住院5~14 d,平均(8.75±2.47)d。

      3 討 論

      傳統(tǒng)脾切除術(shù)先游離、切斷脾臟附著的各韌帶,然后離斷一級脾蒂,將脾臟完整切除[8],主要適于體積正常的脾臟,對于肝硬化門脈高壓癥的巨脾而言,此方法存在以下不足:(1)門脈高壓癥患者往往伴有胃底、食管及脾臟周圍血管迂曲擴(kuò)張,側(cè)支循環(huán)豐富;此外增大的脾臟多伴有脾周圍無菌性炎癥,導(dǎo)致脾臟與膈肌、壁腹膜存在不同程度的粘連,在脾臟后方進(jìn)行游離時容易造成脾臟及迂曲血管的撕裂傷,從而導(dǎo)致術(shù)中無法控制的大出血,尤其腹腔鏡手術(shù)中,撥動脾臟需要靠器械進(jìn)行,更增加脾臟損傷與術(shù)中大出血的幾率,導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。(2)脾臟體積增大,造成胰尾與脾門距離過近,甚至部分胰尾深入脾門,行一級脾蒂離斷極易造成胰尾損傷,出現(xiàn)術(shù)后胰瘺、脾熱等并發(fā)癥;而前入路二級脾門離斷術(shù)進(jìn)行巨脾切除可有效解決上述問題。

      鮑勝華等曾在為原發(fā)免疫性血小板減少癥患者行LS時采用過前入路手術(shù)[9],但原發(fā)免疫性血小板減少癥患者脾臟體積基本正常,達(dá)不到巨脾的診斷標(biāo)準(zhǔn),前入路的優(yōu)勢在此類脾切除術(shù)中并不能得到充分體現(xiàn)。孫文兵等[10]提出了原位脾切除的概念,認(rèn)為優(yōu)先處理脾蒂,即先將脾蒂離斷,然后游離脾周韌帶,可有效避免搬動脾臟造成的脾臟破裂與出血,并且可降低門靜脈與脾靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險,這種原位脾切除的方法實際上為前入路脾切除。二級脾蒂離斷法最早于1999年由彭淑牖等提出[11],脾動脈主干在脾門分為終末支,稱為脾葉動脈,分出脾葉動脈之前的脾動脈及其伴行的脾靜脈為一級脾蒂,脾葉動脈及伴行的脾葉靜脈為二級脾蒂,與既往一級脾蒂離斷法相比,該方法可通過解剖二級脾蒂將胰尾與脾臟分離,避免了一級脾蒂離斷的盲目大塊結(jié)扎,降低了胰尾損傷與術(shù)后胰瘺的發(fā)生率[12]。此術(shù)式由于將脾蒂血管分支離斷,可有效減少甚至避免使用昂貴的腔鏡下切割閉合器,降低住院費用[13]。

      本研究納入病例均為門脈高壓癥巨脾,前入路二級脾蒂離斷術(shù)的優(yōu)點得到充分體現(xiàn):(1)減少了因翻動脾臟造成脾臟撕裂出血的風(fēng)險。(2)二級脾門充分離斷后切斷了脾臟的血液供應(yīng),脾臟體積明顯縮小,張力降低,操作空間增加,此時再處理脾后方及其他殘留的韌帶與粘連非常容易,降低了游離脾臟周圍韌帶的難度與出血的風(fēng)險。(3)手術(shù)游離由前至后,逐層進(jìn)行,層次分明,可清楚顯露脾門與胰尾之間的界限,有效避免了胰尾的損傷,減少了術(shù)后胰瘺的發(fā)生。本研究中20例患者無一例出現(xiàn)胰瘺。

      脾臟體積增大會造成術(shù)野顯露空間不足,這是影響腹腔鏡巨脾切除非常重要的因素[14],而結(jié)扎脾動脈主干可使脾臟體積縮小至原來的2/3左右,可有效擴(kuò)大顯露空間,同時,因脾臟的主要動脈供血已中斷,可減少術(shù)中意外大出血的風(fēng)險。此外,脾動脈結(jié)扎后脾臟血流會經(jīng)過脾靜脈回流到體循環(huán),相當(dāng)于自體輸血,減少了出血量[15]。因此,脾動脈主干結(jié)扎是巨脾切除術(shù)中非常重要的一步,分離脾動脈主干時一般于胰腺體尾部上緣進(jìn)行,根據(jù)術(shù)前CT檢查中脾動脈的走向,找到最表淺的脾動脈段位置進(jìn)行游離,游離過程中一定注意勿損傷胰腺及脾靜脈,游離出脾動脈后將其結(jié)扎,如果脾動脈與周圍組織粘連嚴(yán)重,不易分離,則不必強(qiáng)行分離,否則可能導(dǎo)致大出血。增大的脾臟會增加Trocar穿刺時脾臟損傷的風(fēng)險。如發(fā)生穿刺時損傷脾臟,處理非常困難,因此,Trocar穿刺前一定明確穿刺點下方無脾臟,尤其穿刺第一枚Trocar時。如二級脾蒂血管較粗(直徑>1 cm),盡量避免單純結(jié)扎,建議用5-0滑線縫扎,或結(jié)扎后再用Hem-o-lok夾閉,以免術(shù)后線結(jié)脫落導(dǎo)致大出血;如脾門處解剖困難,無法解剖出二級脾門,或二級脾門在解剖過程中出現(xiàn)無法控制的大出血,則不必堅持行二級脾門離斷,此時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹,快速控制脾門血流,切除脾臟,及時止血,然后用5-0滑線縫合脾蒂斷端,避免術(shù)后出血與胰瘺。

      綜上所述,與正常體積的LS相比,肝硬化門靜脈高壓癥導(dǎo)致的巨脾有其特殊性,手術(shù)難度與危險性明顯增高,前入路二級脾蒂離斷術(shù)可有效避免術(shù)中胰尾損傷與大出血,有效降低術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率,安全實用,值得推廣。

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