儲成志，張 宏，李 艷，王曉戎，熊 煜

（1.安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校醫(yī)療系，安徽蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院；3.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院）

慢性腎炎即慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN），可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓和水腫，且伴有腎功能下降[1]。該病起病隱匿，發(fā)展緩慢，遷延難愈[2]；但其發(fā)病機(jī)制未明[3]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CGN主要以激素、免疫抑制劑為主，但長久運用此類藥物，可因其毒副作用大于治療作用而被迫中斷[4]。而中醫(yī)藥具有安全性高、療效卓著的特點，中醫(yī)藥防治CGN已成大趨勢[5]?？偨Y(jié)名老中醫(yī)尤其國醫(yī)大師診治CGN之臨床經(jīng)驗，推廣并運用到臨床，惠及到更多CGN患者，其意義不言而喻。國醫(yī)大師李濟(jì)仁從事臨床70余年，診治CGN等疑難雜癥療效卓著，值得總結(jié)和借鑒。

CGN相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)的“水腫”、“虛勞”、“腰痛”等病證，國醫(yī)大師李濟(jì)仁認(rèn)為其發(fā)病多責(zé)之于肺脾腎氣虛，進(jìn)而致人體水液代謝失常，引起蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等，故CGN的發(fā)生發(fā)展與肺脾腎三臟功能失常關(guān)系極為密切。治療時以補(bǔ)氣為主，肺脾腎三臟并調(diào)，則諸癥可消也?，F(xiàn)將李老診治CGN臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

1 中醫(yī)對慢性腎炎的認(rèn)識

據(jù)CGN之臨床表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)典籍中的“水”、“水氣”、“水腫”等。如《靈樞·水脹》：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀……其水已成矣?！泵鞔_了“水”的癥狀特征；又如《素問·水熱穴論》：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)……客于玄府，行于皮里，傳為跗腫。”明確提出水腫的病位在腎、肺。而《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！敝赋鲋嗡K為脾?！端貑枴乎蝉氛摗吩唬骸捌街斡跈?quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府。”可見，《內(nèi)經(jīng)》時代已知水腫與肺、脾、腎相關(guān)，并提出治水腫之原則。

《金匱要略·水氣病脈證并治》：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！碧岢龈鶕?jù)部位確定發(fā)汗、利尿之原則。《諸病源候論》曰：“水病者，由腎脾俱虛故也”；還認(rèn)為脾虛導(dǎo)致“水泛成腫”。《備急千金要方》首次提出水腫患者須忌鹽，同時提出“五不治”，即“面腫蒼黑,是肝敗不治；掌腫無紋理，是心敗不治；腰腫無紋理，是肺損不治；陰腫不起者，是腎敗不治；臍滿反腫者，是脾敗不治?！迸c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性腎炎的護(hù)理及預(yù)后判斷基本一致?！稘?jì)生方·水腫門》將水腫首分陰水和陽水，沿用至今。

李老深諳《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒論》之道，但對張景岳于水腫之論述更加服膺，因《景岳全書·腫脹》指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！倍罾显谄呤嗄甑脑\治水腫病類的臨床實踐后，認(rèn)為張景岳之言最為中肯。而李梃《醫(yī)學(xué)入門·水腫》亦云：“陽水多外因涉水冒雨，或兼風(fēng)寒、暑氣，而見陽證”、“陽兼食毒與瘡痍”。

2 李老對慢性腎炎的臨證思維

李老根據(jù)近七十年的臨床經(jīng)驗，指出慢性腎炎臨床癥狀復(fù)雜多樣，可見腰痛、腰酸、腰脹、眩暈、水腫、尿血、尿頻、小便時有燒灼感、口干、口苦、咽痛、咽癢、咳嗽、咯痰、乏力、夜尿頻數(shù)、腹脹、納呆、畏寒、平素易感冒、眼瞼浮腫、自汗、盜汗、手足心熱、大便或稀溏或干結(jié)、眠差、月經(jīng)不調(diào)等，患者或見其中之?dāng)?shù)個癥狀。

有研究表明[6]，慢性腎炎臨床癥狀中腰痛出現(xiàn)頻率可達(dá)25.4%，提示其病位在腎，腰酸、腰脹亦與腎相關(guān)，因腰為“腎之府”，腎陽氣不足，無以充養(yǎng)腰部，故見腰痛、腰酸、腰脹，陽氣虛致水液氣化失職，則水液泛于肌膚，故見水腫。腎氣衰弱不能振奮精神，故見乏力。腎主水液，司二便，腎氣虛，膀胱失約，小便難固，故夜尿頻多。若病程日久，陽損及陰，腎陰虧虛，上不能滋潤于口，故口干，下不能潤澤腸道，故大便干結(jié)；陰虛生熱，熱極生火，虛火內(nèi)擾，故手足心熱、盜汗、小便時有燒灼感、月經(jīng)不調(diào)。腎氣虧虛，沖任失約，故月經(jīng)失調(diào)。脾氣虧虛，運化失常，完谷不化，則見腹部脹滿、大便稀溏。肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，故易自汗、感冒等。風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵及口鼻、肌表，肺失宣降，引起咳嗽、咯痰、咽痛等。李老指出，外感可致急性腎炎，經(jīng)久不愈易致慢性腎炎，后又易受外感加重其癥狀。雖然癥狀多樣，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，以上癥狀均因肺脾腎三臟氣虛、終致氣血陰陽皆虛所致。

李老分析引起慢性腎炎的病因眾多，但歸納起來不外乎外感和內(nèi)傷，外感易治。內(nèi)傷主要因肺脾腎氣虛，而肺為水之上源、脾主運化水液、腎主氣化水液，若肺氣虧虛不能霧化、脾氣虧虛不能運化、腎氣虧虛不能氣化，進(jìn)而腎失開闔，清濁不分，清氣外流，濁氣內(nèi)斂。治療時以補(bǔ)氣為主，肺脾腎三臟并調(diào)，恢復(fù)肺之通調(diào)水道、脾之運化水液、腎之氣化水液之功能。李老自擬“慢性腎炎方”，藥物為黃芪、潞黨參、石韋、訶子、女貞子、萆薢、車前草、車前子、白茅根、雷公藤、蟬衣、旱蓮草、炒白術(shù)等。李老強(qiáng)調(diào)，臨床運用該方時應(yīng)重用黃芪，用量達(dá)60～90g為佳。這與另一國醫(yī)大師朱良春教授長期治療該病的總結(jié)不謀而合，朱老[7]治療慢性腎炎，黃芪用量一般在30～60g。但兩者劑量有區(qū)別，可能與世醫(yī)“張一帖”用藥特點“辨證準(zhǔn)、用藥精、劑量重”的“劑量重”有關(guān)。

3 病案舉隅

某女，28歲，銀行職員。2017年11月30日初診。主訴：眼瞼及面部反復(fù)浮腫4年余。病史：患者于2013年患“急性腎炎”（具體不詳），經(jīng)住院治療，臨床癥狀消失出院。但4年來，眼瞼及面部浮腫反復(fù)發(fā)作。自述尿檢尿蛋白常為(+)～(+++)，紅細(xì)胞常為(+)～(++)，時有顆粒管型。屢經(jīng)中西藥治療，水腫及蛋白尿不能完全根除。近因勞累過度，復(fù)感外邪，癥見咽喉疼痛，咳嗽黃痰，畏風(fēng)怕冷，顏面浮腫，腰膝酸軟，神疲乏力，食欲不振，小溲短赤。睡眠、大便、月經(jīng)、白帶如常，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮略數(shù)。檢查：血壓160/100mmHg；2017年11月28日在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院尿檢：蛋白(+++)，紅細(xì)胞(+)，膿細(xì)胞(+)，上皮細(xì)胞少許，顆粒管型少許。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：水腫。辨證：風(fēng)熱犯肺，濕熱交蒸。治法：疏風(fēng)宣肺，清利濕熱。處方：炙麻黃5g，杏仁10g，金銀花15g，桔梗6g，連翹10g，黃芪20g，炒白術(shù)15g，石韋15g，焦三仙各15g，鹿銜草15g，益母草15g，土茯苓15g，赤小豆20g。5劑，水煎服，每日1劑。二診：2017年12月7日。服上藥5劑后，外癥悉除，小便清長，浮腫亦消，納食增進(jìn)。仍時感腰酸乏力，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。血壓140/90mmHg，今日在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院尿檢：蛋白(++)，上皮細(xì)胞少許，余均為陰性。外邪已除，緩則治本。方用“慢性腎炎方”加減。處方：黃芪50g，潞黨參20g，炒白術(shù)15g，川斷15g，訶子肉15g，金櫻子15g，川萆薢20g，烏梅炭10g，小葉石韋20g，白茅根20g，女貞子30g，菟絲子15g，土茯苓20g。7劑，水煎服，每日1劑。三診：2017年12月14日。服上藥7劑后，腰酸及乏力均有好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。血壓130/85mmHg，今日在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院尿檢：蛋白(++)，上皮細(xì)胞少許，顆粒管型少許，余陰性。繼續(xù)用“慢性腎炎方”加減。黃芪60g，潞黨參20g，小葉石韋20g，訶子肉15g，女貞子15g，川萆薢20g，車前草12g，車前子12g，白茅根15g，蟬衣12g，旱蓮草15g，炒白術(shù)18g。14劑，水煎服，每日1劑。

李老以自擬“慢性腎炎方”加減，黃芪60～90g不等，給患者服藥120余劑，并囑患者注意保暖，避免疲勞，保持樂觀情緒，常用母鴨燉冬蟲夏草佐餐，諸癥消失，尿檢正常。電話隨訪，至今未見復(fù)發(fā)。

按語：李老指出，本例患者“慢性腎炎”有4年之久，久病必虛。但初診的諸癥為本虛標(biāo)實所致，外有風(fēng)熱襲表之象、內(nèi)有肺脾腎氣虛之癥。李老根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“急則治其標(biāo)”之旨，初診予疏風(fēng)宣肺、清熱利濕之品，因辨證用藥精準(zhǔn)而收效卓著。二診因表證已祛除，故而“緩則治其本”，轉(zhuǎn)為補(bǔ)肺脾腎之氣為主，兼以祛風(fēng)利水除濕為輔，黃芪由20g加至50g，意為徐徐加大劑量以防拒藥。三診以“慢性腎炎方”為基礎(chǔ)方，黃芪調(diào)至治療慢性腎炎最佳劑量起始點60g，后逐漸加大劑量至90g，加減其他藥物治療治療近半年，終獲痊愈。李老根據(jù)自己的臨床用藥體會，重用黃芪（30g以上）有降壓作用。結(jié)合《湯液本草》：“入手少陰、足太陰經(jīng)、足少陰命門?！迸c《本草經(jīng)疏》：“手陽明、太陰經(jīng)。[8]”所記載，黃芪入肺脾腎三經(jīng)，可補(bǔ)肺氣、脾氣和腎氣。方中黃芪配石韋、萆薢、車前草、車前子等益氣利水；配茯苓、薏苡仁、澤瀉等益氣祛濕；配浙貝、瓜蔞等益氣化痰；配白術(shù)、山藥等益氣健脾。另據(jù)現(xiàn)代藥理研究，黃芪可能是通過抗氧化、抗凝、促纖溶、改善微循環(huán)、降低尿蛋白、調(diào)節(jié)免疫、改善腎臟病理、減輕炎癥因子對腎臟的損傷等方面來治療慢性腎炎[9]。

臨證配合食療是李老治療慢性腎炎的特色經(jīng)驗之一。李老認(rèn)為，慢性腎炎頑固性蛋白尿乃屬臨證痼疾，臨床當(dāng)辨證論治，最忌拘泥治腎一法而忽棄諸法。同時強(qiáng)調(diào)，正虛者不可峻補(bǔ)；邪實者不可一味攻伐，傷及正氣。于臟腑究之，脾腎為本，且多虛證；肺肝為標(biāo)，以風(fēng)毒、瘀濁邪實為主；其他如三焦之疏泄、膀胱之氣，亦與水液代謝，慢性腎炎之治療密切相關(guān)，論治之時皆應(yīng)綜合考慮，更當(dāng)囑患者慎起居、調(diào)情志、節(jié)勞欲、避風(fēng)寒，嚴(yán)格限制食鹽的攝入量。

4 小結(jié)

國醫(yī)大師李濟(jì)仁教授認(rèn)為引起慢性腎炎的病因有外感和內(nèi)傷兩個方面，但臨床以內(nèi)傷為主，病機(jī)關(guān)鍵為肺脾腎三臟氣虛，臨床仍需辨證論治，以自擬“慢性腎炎方”為主，隨癥加減，并重用黃芪（60～90g）治療，達(dá)到減輕甚至完全消除慢性腎炎引起的蛋白尿、血尿、水腫和高血壓的目的，獲得了卓爾不凡的療效，值得推廣應(yīng)用。