田 沖，高 博，于鴻偉，張 毅，王 培

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，河北承德 067000）

跟骨是人體最大的跗骨，跟骨骨折占跗骨骨折比例的60%左右，是足部較為常見的損傷[1-3]。跟骨是足部極為重要的承重骨，其特殊的解剖結(jié)構(gòu)、自身形態(tài)、相對位置和夾角均對足部功能有較大影響，使跟骨骨折的治療方式受到限制，約75%的骨折患者愈后足部功能會(huì)受到一定程度的影響[4-6]。自上個(gè)世紀(jì)以來，隨著影像學(xué)、生物力學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們對跟骨骨折機(jī)制的認(rèn)識(shí)越來越深入，跟骨骨折的分型、臨床治療方法、功能評分系統(tǒng)等方面也趨于多元化。本文從跟骨的解剖及損傷機(jī)制出發(fā)，對跟骨骨折的分型及治療的進(jìn)展作一綜述。

1 跟骨的解剖及損傷機(jī)制

1.1 跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)

跟骨為不規(guī)則的矩形跗骨，主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，皮質(zhì)骨較為薄弱，共有前、中、后距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)四個(gè)關(guān)節(jié)面[7,8]。由于各部分骨小梁的密度不同，跟骨的內(nèi)、后、上骨質(zhì)結(jié)構(gòu)較為致密，外、前、下骨質(zhì)密度較為稀疏，載距突、前、中、后關(guān)節(jié)面下方及跟骨結(jié)節(jié)處骨小梁密度較為致密，骨皮質(zhì)較厚。其周圍肌腱和韌帶中，跟腱、跖筋膜、跖長韌帶、跖短韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶較為強(qiáng)大，而外側(cè)的韌帶和肌腱相對薄弱。包括跟距骨間韌帶在內(nèi)的韌帶、肌腱及足部各關(guān)節(jié)對足弓的穩(wěn)定性極為重要，同時(shí)，這些結(jié)構(gòu)也使跟骨的負(fù)重力線偏向外側(cè)[9，10]，故跟骨骨折部位多發(fā)生于外側(cè)，關(guān)節(jié)面塌陷與骨折移位也以外側(cè)為著。跟骨外側(cè)壁的皮膚軟組織較薄，血供較差，但周圍血供較為豐富，脛前動(dòng)脈和腓動(dòng)脈分別為足背、足底皮膚的主要營養(yǎng)動(dòng)脈，具有較多的營養(yǎng)穿支，因此，跟骨骨折手術(shù)治療的外側(cè)入路多選脛前動(dòng)脈和腓動(dòng)脈的交界處，可在最大程度上減小對切口周圍皮膚血供的影響，提高切口的一期愈合率[11]。

1.2 跟骨的損傷機(jī)制

1.2.1 跟骨自身解剖及結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 臨床上造成跟骨骨折的原因多種多樣，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，垂直暴力造成的骨折占大多數(shù)[12]。跟骨發(fā)生骨折時(shí)表現(xiàn)出的不同傾向性與其自身形態(tài)結(jié)構(gòu)特征有著較大的關(guān)聯(lián)，比如常見的跟骨前突骨折，多由足跖屈、內(nèi)翻應(yīng)力而導(dǎo)致。暴力引起附著在跟骨前突及足舟骨、骰骨近段的分歧韌帶緊張，由于此處骨松質(zhì)比例較大，骨質(zhì)薄弱，較容易造成跟骨前突撕脫骨折，如果受到暴力撞擊，即使力量較小也有可能導(dǎo)致跟骨前突壓縮型骨折。跟骨的骨小梁分布不均，各部分的骨密度有差異，這種解剖學(xué)差異導(dǎo)致骨折發(fā)生時(shí)可能形成數(shù)個(gè)較為固定的骨塊。如跟骨丘部發(fā)生骨折時(shí)，可形成載距突及跟骨結(jié)節(jié)兩個(gè)基本骨塊。有學(xué)者在文獻(xiàn)中提出，按照跟骨的解剖學(xué)特點(diǎn)，可將其分為前部、體部、結(jié)節(jié)部、載距突和丘部 5 個(gè)部分，通過測量統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為跟骨骨折線的形成與其解剖學(xué)分部有關(guān)[13]。

1.2.2 跟骨周圍韌帶的影響 跟骨和距骨形成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體，周圍存在很多附屬韌帶，包括距跟間韌帶、距骨頸韌帶、內(nèi)/外側(cè)距跟韌帶、跟腓韌帶及三角韌帶的一部分，這些韌帶起著穩(wěn)定關(guān)節(jié)、限制過度運(yùn)動(dòng)的作用。骨折發(fā)生后，部分韌帶可能斷裂，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)失去穩(wěn)定性，骨折塊會(huì)形成較大移位。此外，其拮抗韌帶的牽拉作用也可能增加骨折移位，如跟骨結(jié)節(jié)的撕脫骨折主要是由于小腿三角肌的猛然收縮、牽拉跟腱附著部引起，跟骨結(jié)節(jié)上方只有少量軟組織覆蓋，被撕脫的骨塊移位，對皮膚軟組織造成刺激及較大的張力而影響血供，導(dǎo)致周圍皮膚壞死[14]。

1.2.3 生物力學(xué)分析 生理狀態(tài)下，距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸呈偏心性，跟骨處于自然外翻位，下肢力線位于跟骨外側(cè)。軸向應(yīng)力過大時(shí)，距骨外緣與跟骨內(nèi)側(cè)發(fā)生撞擊，產(chǎn)生兩種基本應(yīng)力方式[15]，即剪切力和壓縮力，此兩種力的結(jié)合產(chǎn)生各種類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。剪切力：患者自高處墜落時(shí)，足跟多呈外翻位著地，偏心性應(yīng)力通過距骨作用于跟骨的后關(guān)節(jié)面，形成后關(guān)節(jié)面指向跟骨內(nèi)側(cè)壁的剪切應(yīng)力，由此造成的骨折稱為原發(fā)骨折，它經(jīng)過后關(guān)節(jié)面將跟骨分為兩個(gè)部分，即跟骨后外側(cè)部分（跟骨結(jié)節(jié)骨折塊）、跟骨前內(nèi)側(cè)部分（載距突骨折塊），該骨折線會(huì)因受傷時(shí)足部位置的不同而變化，可能產(chǎn)生兩條以上的骨折線或不經(jīng)過后關(guān)節(jié)面。若負(fù)荷停止，距骨歸于原位，跟骨前內(nèi)側(cè)骨塊由于周圍強(qiáng)大的韌帶及與距骨的連接保持原位，而跟骨后外側(cè)骨塊由于缺乏強(qiáng)壯韌帶與距骨的連接，會(huì)出現(xiàn)跖屈及外翻旋轉(zhuǎn)移位，產(chǎn)生典型的“臺(tái)階”表現(xiàn)；若暴力繼續(xù)作用，則出現(xiàn)各種繼發(fā)骨折線及移位情況。壓縮力：高處墜落足跟著地時(shí)，巨大的沖擊力和地面的反沖力相互作用[16]，在足跟與地面之間、距骨和跟骨之間形成直接的壓縮力，可造成跟骨結(jié)節(jié)的縱行骨折、跟骨體部的骨折及關(guān)節(jié)面的塌陷。距骨的前外側(cè)突在壓縮力的作用下產(chǎn)生楔型擠壓，可導(dǎo)致跟骨 Gissane 角處發(fā)生骨折；若應(yīng)力繼續(xù)作用，產(chǎn)生的繼發(fā)骨折線向前可進(jìn)入跟骰關(guān)節(jié)，向后延伸至跟骨結(jié)節(jié)后緣、跟腱止點(diǎn)下方稱為舌形骨折，終止于跟骨結(jié)節(jié)上緣、跟腱止點(diǎn)前稱為壓縮性骨折。

2 跟骨骨折的分型

隨著技術(shù)的進(jìn)步和研究的深入，跟骨骨折的分型越來越多，每一種分型都有其特點(diǎn)和優(yōu)勢，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界尚未對分型標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成統(tǒng)一意見[17]。下面是目前臨床上常見的幾種分型。

2.1 依據(jù) x 線影像分型

Bohler[18]（1931）第一次提出跟骨骨折分型的理念，他依據(jù)跟骨骨折是否波及距下關(guān)節(jié)將骨折分為兩種類型，并且將骨折的分型與預(yù)后聯(lián)系起來。Essex-Lopresti[19]（1952）在 Bohler 研究成果的基礎(chǔ)上，基于跟骨側(cè)位 X 線片，根據(jù)骨折是否累及距下關(guān)節(jié)面將跟骨骨折分為兩型：I型未累及距下關(guān)節(jié)，II型累及距下關(guān)節(jié)。根據(jù)II型骨折繼發(fā)的骨折線走向，又將其分為舌形骨折和關(guān)節(jié)塌陷性骨折兩大類。這種分型方法簡單易用，患者首次就診即可確定分型，在一定程度上有助于治療方案的選擇，但其對關(guān)節(jié)面塌陷性骨折的描述太過于籠統(tǒng)，不能反映距下關(guān)節(jié)的損傷程度，對不同類型骨折的預(yù)后評估意義有限。1975年，Soeur和Remy根據(jù)跟骨的AP、側(cè)位和Harris軸向視圖上關(guān)節(jié)碎片的數(shù)量和骨折位移提出了一個(gè)分類方案。根據(jù)跟骨損傷時(shí)垂直壓縮力、剪切力和垂直壓縮力加剪切力三種應(yīng)力機(jī)制，將骨折分為三類:I類為無移位的剪切型骨折，關(guān)節(jié)面較寬；II類為出現(xiàn)繼發(fā)骨折線，產(chǎn)生至少3個(gè)骨折塊；III類為高度粉碎性骨折。該方案注重點(diǎn)為關(guān)節(jié)面骨折塊的數(shù)量，但Soeur等人隨后推薦的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療方法與分類方案并沒有相關(guān)性[20]。后來，Paley等人根據(jù)X線平片上繼發(fā)骨折線的位置和數(shù)量將跟骨骨折分為四類。上述均為依據(jù) X 線設(shè)計(jì)的分型方法，對初診和繼發(fā)骨折線位置的確定頗具意義，但不能準(zhǔn)確描述損傷程度和整體移位，對治療及預(yù)后判斷均有一定的局限性。

2.2 依據(jù)CT掃描結(jié)果分型

上個(gè)世紀(jì)80年代，CT的出現(xiàn)使人們對骨折解剖學(xué)有了更進(jìn)一步的了解，徹底改變了跟骨骨折的定位和治療[21,22]。Zwipp等人依據(jù) CT影像資料分類跟骨骨折，與依據(jù)X片的分類系統(tǒng)相似，他們的分類方案仍注重骨折線的位置和骨折塊的數(shù)量，并其將受影響的關(guān)節(jié)面數(shù)目和軟組織損傷程度納入一個(gè)12分評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)對治療方法的選擇和預(yù)后判斷幫助較大，但使用復(fù)雜。Crosby（1990）開發(fā)了一個(gè)基于關(guān)節(jié)面移位(非移位、移位和粉碎性骨折)的分級系統(tǒng)，首次將臨床結(jié)果與基于CT掃描結(jié)果的分類方案相關(guān)聯(lián)，但這種臨床相關(guān)性與跟骨骨折的手術(shù)治療關(guān)系不大。Sanders（1993）通過研究跟骨冠狀位和軸位CT掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在跟骨后距下關(guān)節(jié)面的最寬處，其被兩條線分為相等的3個(gè)柱，分別由A、B代表等分點(diǎn)，距下后關(guān)節(jié)面和載距突之間為C點(diǎn)，跟骨后距下關(guān)節(jié)面上的骨折線以其相對應(yīng)的A、B、C點(diǎn)代表骨折線的位置。這樣一來，三部分關(guān)節(jié)面和一部分載距突構(gòu)成4個(gè)潛在的骨折塊。Sanders據(jù)此將跟骨骨折分為四型：Ⅰ型：不考慮后關(guān)節(jié)面的損傷程度，無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（或移位＜2mm）；Ⅱ型：后關(guān)節(jié)面有一條骨折線和兩個(gè)骨折塊，移位＞2mm，因骨折線位置的不同又將其分為ⅡA型(骨折線偏外側(cè))、ⅡB型（骨折線偏內(nèi)側(cè)）、ⅡC型（骨折線鄰近載距突）；Ⅲ型：后關(guān)節(jié)面有兩條骨折線和3個(gè)骨折塊，根據(jù)骨折位置的不同分為ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC 3個(gè)亞型，各亞型均有一典型的中央塌陷骨折塊；Ⅳ型：跟骨后關(guān)節(jié)面為嚴(yán)重的粉碎性骨折或者骨折塊數(shù)量為4塊及以上的移位骨折。

Sanders分型具有較高的認(rèn)可度[23,24]，其優(yōu)點(diǎn)在于能清晰闡述距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的損傷類型和程度，明確骨折線的位置，對臨床治療方法的選擇和判斷預(yù)后有重要意義。其不足之處在于無法全面闡述跟骨骨折后的高度、寬度、力線的變化及跟骨體移位情況，因此，目前在跟骨骨折的診療過程中多采用兩種分型方法結(jié)合的方式完善骨折的分型，指導(dǎo)臨床治療[25]。

2.3 AO/OTA 分型

跟骨損傷機(jī)制的復(fù)雜性決定其骨折類型的多樣性，因此，臨床上尚未建立統(tǒng)一、全面的分型系統(tǒng)。目前存在的20余種分型方法，依據(jù)各不相同，難以相互協(xié)調(diào)，在不同治療效果的對比方面限制較大，其中AO骨折分型系統(tǒng)已發(fā)展成一套科學(xué)規(guī)范的分型系統(tǒng)，對骨折的診斷和治療有一定的指導(dǎo)作用，已被人們普遍接受和廣泛使用[26-28]。AO骨折分型系統(tǒng)將跟骨骨折分為A、B、C三型。A型為跟骨撕脫、跟骨前部或跟骨結(jié)節(jié)骨折，根據(jù)骨折位置不同分為：A1型：跟骨前部骨折；A2型：跟骨載距突骨折；A3型跟骨結(jié)節(jié)骨折。上述三種分型又以骨折是否為粉碎性分為1、2兩種亞型。B型為跟骨關(guān)節(jié)外跟骨體骨折，以是否為粉碎性骨折分為：B1型:非粉碎性骨折；B2型:粉碎性骨折。C型為波及后關(guān)節(jié)面的跟骨骨折,分為：C1型:無移位骨折；C2型:兩部分骨折；C3型:三部分骨折；C4型: 四部分及以上的骨折。跟骨骨折AO分型對軟組織損傷程度的判斷有較大幫助，然而在反映跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度方面存在較大的局限性，對治療方法的選擇和判斷預(yù)后價(jià)值不高。但隨著生物力學(xué)、影像學(xué)的發(fā)展及相關(guān)研究的全面化，跟骨的分型將會(huì)越來越全面、實(shí)用。

3 跟骨骨折的治療

跟骨骨折治療主要以恢復(fù)跟骨的長、寬、高和糾正力線、恢復(fù)足跟功能為目的[29]。根據(jù)損傷嚴(yán)重程度的不同，治療方案可分為保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療方案通常無需復(fù)位或行簡單的手法復(fù)位，輔以石膏固定或牽引，適用于無移位或移位＜2mm的關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨折，但跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折及跟骨前突撕脫性骨折應(yīng)除外，其優(yōu)點(diǎn)為治療簡單，費(fèi)用低，患者早期即可行功能鍛煉。手術(shù)治療適用于SandersII-Ⅳ型、開放性及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的各類跟骨骨折，主要包括切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定器固定、微創(chuàng)治療及關(guān)節(jié)融合等方案。

3.1 切開復(fù)位內(nèi)固定

選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)，切開皮膚及軟組織，直接觀察跟骨情況，復(fù)位滿意后用合適的內(nèi)固定物固定跟骨，恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)可進(jìn)行植骨，以助于關(guān)節(jié)面的恢復(fù)。由于跟骨外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)簡單，暴露滿意，此術(shù)式大多采用外側(cè)入路；內(nèi)側(cè)入路因易損傷周圍神經(jīng)血管，臨床上使用較少[30]。有文獻(xiàn)表明，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能有效地恢復(fù)Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折的跟骨形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，提高足部功能恢復(fù)效果[31]。

3.2 外固定器固定

使用金屬骨針經(jīng)皮穿過骨折線，輔以固定器固定骨折斷端，適用于粉碎性骨折及軟組織損傷嚴(yán)重的骨折。其優(yōu)點(diǎn)在于結(jié)構(gòu)簡單，固定效果優(yōu)于石膏和牽引，可有效避免局部軟組織壓迫、關(guān)節(jié)僵硬及術(shù)后皮膚壞死等情況。有研究表明，在關(guān)節(jié)面塌陷或開放性跟骨骨折中，此方案復(fù)位效果較好，且避免了進(jìn)一步破壞軟組織，對患者的恢復(fù)及預(yù)后很有幫助[32]。

3.3 微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)是以最小的代價(jià)換取最大的治療效果[33]，主要包括經(jīng)皮球囊擴(kuò)張骨水泥植入術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定術(shù)、有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等術(shù)式[34，35]。其適用于易于復(fù)位的簡單骨折，對比傳統(tǒng)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨折開放性手術(shù)，可有效降低切口感染、皮瓣壞死、周圍神經(jīng)血管網(wǎng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[36，37]，但遠(yuǎn)期治療效果仍待觀察。

3.4 關(guān)節(jié)融合

關(guān)節(jié)融合主要適用于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎性骨折或軟骨損傷過多的跟骨骨折，可有效降低距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。距下關(guān)節(jié)融合術(shù)[38-40]是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的一種有效方法，能恢復(fù)后足外形及功能，但不能完全緩解后足疼痛[41]。此外，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)背伸跖屈功能受限，可能與距骨傾斜度減小、后足高度降低、踝關(guān)節(jié)退變等因素有關(guān)[42]，影響生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

跟骨是人體極為重要的跗骨，也是全身骨折的多發(fā)部位，因其結(jié)構(gòu)特殊，損傷機(jī)制及骨折類型較為復(fù)雜，治療上比較困難，致殘率高，對患者的生活質(zhì)量影響很大。對于跟骨骨折，臨床上尚未建立統(tǒng)一的分型，各種分型系統(tǒng)的依據(jù)及機(jī)制各不相同，其指導(dǎo)的臨床治療方法也相差甚遠(yuǎn)，在治療效果和判斷預(yù)后方面缺乏有效的對比。隨著CT技術(shù)、生物力學(xué)的發(fā)展，如3D打印、三維建模、有限元分析等在跟骨骨折研究中的應(yīng)用越來越廣泛，跟骨損傷機(jī)制和分型方面的研究越來越深入，未來，跟骨骨折治療方法會(huì)更加有效、全面，預(yù)后的判斷會(huì)更加準(zhǔn)確。