劉文武，俞旭華*，李 慈，徐佳駿，徐齊兵，方以群

1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）海軍特色醫(yī)學(xué)中心潛水與高氣壓醫(yī)學(xué)研究室，上海 200433

2. 海軍92118部隊(duì)862船醫(yī)務(wù)室，寧波 315500

內(nèi)耳氣壓傷（inner ear barotrauma，IEBt）是潛水過程中周圍環(huán)境壓力變化導(dǎo)致的內(nèi)耳前庭和/或耳蝸損傷，主要見于下潛階段。相較于中耳氣壓傷（middle ear barotrauma，MEBt），IEBt的 發(fā) 病率更低。據(jù)估計(jì)，0.5%～1.1%的潛水員在其一生中會(huì)發(fā)生IEBt［1-2］。由于IEBt癥狀輕微，潛水員一般不會(huì)就診，同時(shí)IEBt存在自發(fā)恢復(fù)和診斷的不確定性，導(dǎo)致IEBt發(fā)病的確定較為困難。此外，潛水員發(fā)生IEBt后，無論是接受保守治療還是手術(shù)治療，潛水專家在評(píng)估受傷潛水員能否重返潛水時(shí)面臨一定的挑戰(zhàn)，因?yàn)槟壳吧形从泄沧R(shí)來指導(dǎo)職業(yè)潛水員IEBt后能否重返崗位。一些學(xué)術(shù)團(tuán)體，如南太平洋水下醫(yī)學(xué)會(huì)、水下高氣壓醫(yī)學(xué)會(huì)或歐洲水下高氣壓醫(yī)學(xué)會(huì)也未制定相應(yīng)的指南［3］。本文對(duì)IEBt的致病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療進(jìn)行簡要介紹。

1 潛水員IEBt的致病機(jī)制

下潛階段外界氣壓不斷升高，若咽鼓管因某種原因失去對(duì)鼓室內(nèi)壓的調(diào)節(jié)作用，鼓室內(nèi)呈相對(duì)負(fù)壓，鼓膜內(nèi)陷。此時(shí)如果外壓繼續(xù)升高，鼓膜進(jìn)一步內(nèi)陷，使鐙骨底板壓緊卵圓窗膜，前庭階外淋巴液壓力升高，對(duì)圓窗膜產(chǎn)生從內(nèi)向外的推力；同時(shí)，鼓室內(nèi)相對(duì)負(fù)壓，對(duì)圓窗膜又有向外的吸力，兩者均使圓窗膜外凸。

腦脊液與外淋巴液之間存在直接聯(lián)系。當(dāng)用力做捏鼻鼓氣動(dòng)作時(shí)，因靜脈壓升高，導(dǎo)致腦脊液壓力升高，傳至鼓階，引起外淋巴液壓力升高，也可導(dǎo)致圓窗膜外凸。

強(qiáng)行做中耳調(diào)壓，使咽鼓管口突然開放，外界高壓氣體急速進(jìn)入鼓室，內(nèi)陷的鼓膜猛烈向外移位，可帶動(dòng)鐙骨底板向外，使環(huán)狀韌帶受到牽引，又可使圓窗膜內(nèi)陷。圓窗膜的過度內(nèi)陷或外凸、環(huán)狀韌帶的過度牽引可分別導(dǎo)致圓窗膜和卵圓窗膜破裂，使外淋巴液漏入鼓室形成外淋巴瘺，從而引起前庭功能障礙和/或感音功能部分或全部喪失［4］。

由其他原因（如咳嗽、打噴嚏、用力或抬物）引起的外淋巴液壓力過度增加也可導(dǎo)致圓窗膜、卵圓窗膜或前庭膜撕裂，而如果存在外部負(fù)壓（如去除潛水頭罩）會(huì)進(jìn)一步放大這種作用，這種損傷機(jī)制存在于一些非潛水相關(guān)疾病。圓窗膜和卵圓窗膜破裂可單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)出現(xiàn)，偶爾雙側(cè)同時(shí)發(fā)生，圓窗膜破裂更常見。

發(fā)生IEBt時(shí)，內(nèi)耳的氣體膨脹可直接損傷毛細(xì)胞或血液供應(yīng)，產(chǎn)生氣迷路（pneumolabyrinth）；中耳與內(nèi)耳的病理性交通也會(huì)導(dǎo)致氣迷路，臨床表現(xiàn)類似于圓窗膜和卵圓窗膜破裂，伴隨不同程度的感覺神經(jīng)性耳聾（sensorineural hearing loss，SNHL）和/或短暫的前庭功能受損癥狀。而內(nèi)耳出血的臨床表現(xiàn)多為突然發(fā)作［3］。

2 潛水員IEBt的誘發(fā)因素

IEBt潛水員主訴在下潛或上升階段耳壓平衡困難，或潛水時(shí)/潛水后有內(nèi)外力作用于耳部（如用力捏鼻鼓氣、沖擊波、去除潛水服或頭盔、提升重物等導(dǎo)致的損傷）。Edmonds［5］對(duì)澳大利亞50名持續(xù)存在IEBt的潛水員進(jìn)行回顧性研究顯示，24名潛水員存在急性或慢性耳、鼻和喉病變，這說明潛水員IEBt與耳壓平衡困難有關(guān)。新西蘭的一項(xiàng)病例分析也支持這一觀點(diǎn)，3/4的潛水員出現(xiàn)耳壓平衡困難和/或呼吸道感染［6］。

有些潛水員容易發(fā)生氣迷路，提示可能存在某些解剖學(xué)因素導(dǎo)致了氣迷路易感。一項(xiàng)研究中，44名潛水員中有2名潛水員存在IEBt復(fù)發(fā)［7］；尸體解剖時(shí)顳骨組織學(xué)檢查證實(shí)氣迷路與前庭和/或耳蝸水管擴(kuò)大有關(guān)，后者允許更多的腦脊液-外淋巴液流通［3］。

耳蝸發(fā)育不全或畸形及骨結(jié)構(gòu)、聽軟骨囊、內(nèi)耳膜薄弱或畸形也可能是IEBt易感的原因。導(dǎo)致IEBt的其他先天性原因還包括鐙骨環(huán)狀韌帶薄弱、鐙骨異常。卵圓窗和圓窗的解剖異常也有可能增加罹患IEBt的風(fēng)險(xiǎn)。然而，常規(guī)體檢很難發(fā)現(xiàn)上述異常。針對(duì)44例非潛水氣迷路患者進(jìn)行的研究顯示，一半患者沒有明確的促發(fā)因素，這說明某些患者可能存在自發(fā)性氣迷路［8］。

IEBt是一種罕見的潛水損傷，在一般的體格檢查時(shí)篩查IEBt的先天性危險(xiǎn)因素并不現(xiàn)實(shí)。對(duì)于耳壓平衡困難或MEBt風(fēng)險(xiǎn)增加的潛水員，可以進(jìn)行IEBt的風(fēng)險(xiǎn)篩查。

3 潛水員IEBt的診斷

IEBt的主要臨床表現(xiàn)有耳鳴、聽力減退、聽力下降或完全喪失，還可觀察到語言分辨能力受損及前庭功能障礙（如眩暈、惡心、嘔吐等）。因?yàn)镮EBt易造成圓窗膜或卵圓窗膜破裂、外淋巴液從內(nèi)耳泄漏，甚至導(dǎo)致聽小骨移位，所以IEBt的臨床表現(xiàn)多有聽力受損。檢查中耳可發(fā)現(xiàn)圓窗膜撕裂或環(huán)狀韌帶斷裂，外淋巴液流入鼓室；眼震電圖可顯示自發(fā)性眼球震顫；聽力計(jì)檢測可證實(shí)SNHL。潛水員可能主訴耳部出現(xiàn)“脹滿感”，聲音似乎受到“阻隔”。此外活動(dòng)和噪聲會(huì)導(dǎo)致前庭功能受損癥狀惡化，而休息則能緩解；增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作（如打噴嚏或用力）可能觸發(fā)癥狀出現(xiàn)［9-10］。近期，Rozycki等［11］通過對(duì)有關(guān)IEBt的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，提出基于HOOYAH 工具對(duì)IEBt進(jìn)行診斷，同時(shí)對(duì)IEBt的治療也有一定的指導(dǎo)作用。HOOYAH工具涉及難以緩解（H）、癥狀發(fā)作時(shí)間（O）、耳鏡檢查結(jié)果（O）、潛水方案（Y）、其他癥狀（A）和聽力（H）。

與潛水相關(guān)的癥狀發(fā)作時(shí)間是診斷IEBt的關(guān)鍵因素。針對(duì)諸多IEBt病例進(jìn)行的研究顯示，IEBt潛水員都為下潛階段中耳壓力平衡存在困難之后出現(xiàn)癥狀（前庭功能障礙或聽力障礙）。當(dāng)然，減壓階段也可能發(fā)生，甚至在潛水后數(shù)天也有可能出現(xiàn)IEBt癥狀，但多是在抬物或用力之后出現(xiàn)。有時(shí)IEBt的癥狀不明確，尤其是SNHL不伴隨前庭功能受損癥狀時(shí)。

IEBt的嚴(yán)重程度取決于損傷的部位和損傷的程度。沒有圓窗膜破裂時(shí)，前庭膜或基膜（耳蝸內(nèi)）撕裂可導(dǎo)致SNHL。一些IEBt潛水員的癥狀有可能在幾天內(nèi)自發(fā)緩解，還有一些患者往往因?yàn)榘Y狀不明顯或自發(fā)緩解而不會(huì)被報(bào)道。有研究報(bào)道，亞臨床IEBt患者耳聲發(fā)射檢測顯示為輕度SNHL［9］。然而，該研究因?yàn)槿鄙俜菨撍畬?duì)照組，結(jié)果的闡釋需謹(jǐn)慎。

IEBt主要與內(nèi)耳減壓病鑒別［11］。這2種疾病的鑒別較困難，因?yàn)閮烧哂蓄愃频呐R床表現(xiàn)：惡心、眩暈、眼球震顫、SNHL和耳鳴。潛水的危險(xiǎn)分層可作為評(píng)估潛水員新發(fā)前庭耳蝸癥狀的一個(gè)重要依據(jù)。高危潛水方案、上升失控或減壓停留遺漏、潛水后癥狀的發(fā)作、減壓病的其他表現(xiàn)或混合氣體潛水，均提示內(nèi)耳減壓病的可能性大。高達(dá)48%的內(nèi)耳減壓病潛水員還存在其他的減壓病癥狀［12］。相比之下，低風(fēng)險(xiǎn)、淺深度潛水、平衡耳壓過程中突然出現(xiàn)癥狀、有耳氣壓傷病史、癥狀的發(fā)生與捏鼻鼓氣時(shí)用力（潛水期間或潛水后）有關(guān)及同時(shí)發(fā)生MEBt，均提示IEBt可能性大。然而，IEBt潛水員的鼓膜可能正常。一般情況下，IEBt多在MEBt的基礎(chǔ)上發(fā)生，發(fā)病的階段和原因也與MEBt類似，但MEBt一般不會(huì)發(fā)生耳聾，前庭受到損害的癥狀多不明顯。

其他鑒別診斷包括交替性眩暈和與潛水無關(guān)的醫(yī)學(xué)原因。交替性眩暈是由于右耳和左耳間的中耳壓力差導(dǎo)致的不平衡和眩暈，通常在上升過程中出現(xiàn)［13-14］。一項(xiàng)研究顯示，67名職業(yè)潛水員中有24名潛水員發(fā)生MEBt，其中24名潛水員在潛水過程中、10名潛水員在潛水后出現(xiàn)短暫的頭暈和眩暈；出水后癥狀短暫存在（僅數(shù)小時(shí)）與聽力損傷或長期影響無關(guān)，如果癥狀持續(xù)則應(yīng)該警惕IEBt的可能［12］。需要與IEBt相鑒別的非潛水疾病包括梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈和前庭神經(jīng)炎。

4 潛水員IEBt的輔助檢查

對(duì)疑似IEBt的患者，初步評(píng)估應(yīng)包括一般的頭頸部檢查、耳鏡檢查、林納試驗(yàn)和韋伯試驗(yàn)、顱神經(jīng)檢查和小腦檢查，還包括龍貝格征檢查和霍爾派克冷熱試驗(yàn)。如果臨床懷疑IEBt，可采用多種檢查來評(píng)估聽神經(jīng)功能。IEBt診斷時(shí)必要的檢測包括氣傳導(dǎo)或骨傳導(dǎo)純音測聽（用于診斷和量化SNHL）、瘺管測試（用于臨床評(píng)估誘導(dǎo)性眩暈）。體位性純音測聽用于輔助診斷氣迷路，但不具有診斷性。受試者取仰臥位，傷側(cè)耳朝上，2個(gè)或更多頻率上聽力增益至少10 dB即判為檢測結(jié)果陽性。

IEBt潛水員聽力檢測結(jié)果存在個(gè)體差異。有研究報(bào)道IEBt潛水員存在平坦和下降型聽力圖［3］。涉及更高頻率（下降型）的SNHL與圓窗膜破裂有關(guān)。聽力檢測時(shí)，采用100 Hz的增量能定位膜迷路中的損傷部位，這表明在狹窄的頻率范圍內(nèi)存在耳蝸的孤立性損傷。聽力檢測也有助于監(jiān)測傷后的恢復(fù)情況。如果低至中頻（250～1 000 Hz，這也是語言的頻率）聽力受影響，聽力損失有可能改善［15］。澳大利亞規(guī)定，在醫(yī)學(xué)問題消失之前所有潛水員都需要接受純音測聽檢查［16-17］，通過與參考基線進(jìn)行比較評(píng)估潛水相關(guān)耳損傷。

瘺管測試通常用于檢測圓窗膜或卵圓窗膜破裂。測試時(shí)將可變氣動(dòng)壓力施加到外耳，誘發(fā)前庭功能受損癥狀或眼球震顫。該測試的靈敏性和特異性有限，因而不能成為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

眼球震顫電流描記已被用于診斷前庭損傷，并對(duì)其進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，可與氣動(dòng)測試（瘺管測試、捏鼻鼓氣）或體位變化相結(jié)合以提高檢測的靈敏度。

顳骨高分辨率CT檢查能顯示耳蝸導(dǎo)水管口增寬和內(nèi)耳道擴(kuò)大，有助于發(fā)現(xiàn)存在腦脊液-外淋巴液交通增加風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體。高分辨率CT有助于評(píng)估潛水員能否重返潛水，雖然該檢查有可能對(duì)氣迷路的鑒別有幫助，但不推薦用于IEBt的初步診斷。

目前，手術(shù)探查在診斷氣迷路導(dǎo)致的IEBt中的作用尚不清楚，相關(guān)指南的制定也難以實(shí)現(xiàn)，一方面相關(guān)研究較少且大部分為回顧性研究，存在選擇偏倚；另一方面許多病例的病因復(fù)雜。目前無診斷性試驗(yàn)?zāi)茉谛g(shù)前證實(shí)氣迷路。一項(xiàng)基于臨床標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合純音測聽診斷氣壓性氣迷路的研究顯示，接受手術(shù)探查的9例疑似病例中8例術(shù)中確診氣迷路［10］。

5 潛水員IEBt的治療

5.1 保守治療 由于IEBt的病因復(fù)雜，許多研究者建議將保守治療作為其初始治療。一般推薦臥床休息，頭部抬高至30°～40°，持續(xù)1～2周，并在2周內(nèi)避免明顯的體力活動(dòng)。其他的保守治療措施還包括多休息、服用減充血?jiǎng)┖颓巴ド窠?jīng)抑制劑、避免導(dǎo)致腦脊液壓力或顱內(nèi)壓增高的活動(dòng)（如舉重、用力、鼻子吹氣、咳嗽、性生活、平衡耳壓、乘坐飛機(jī)、乘坐高速電梯和大聲喧嘩）。從仰臥位變換到直立位所引起的顱內(nèi)壓細(xì)微變化，也可能會(huì)對(duì)圓窗膜產(chǎn)生一定的拉伸［18］。還可采用耳塞防止較大噪聲導(dǎo)致的損傷，外耳通氣管也能幫助減小外耳道的氣壓變化。

有研究聯(lián)合使用類固醇激素治療進(jìn)行保守治療，采用類固醇激素治療的原因與其抗炎和緩解水腫有關(guān)，推薦用于突然發(fā)生的SNHL和血管性病因的眩暈［3］。對(duì)于職業(yè)潛水員，推薦在傷后3周內(nèi)服用潑尼松龍60 mg，持續(xù)10 d，但缺乏高水平證據(jù)。也有研究者嘗試經(jīng)鼓膜給予類固醇激素治療［9］。迄今為止，尚未有研究明確類固醇激素治療IEBt的療效、準(zhǔn)確劑量和治療時(shí)間。疑似IEBt的潛水員嚴(yán)禁使用血管擴(kuò)張劑、抗凝劑（阿司匹林和非甾體抗炎藥）和煙酸。需要時(shí)可給予潛水員止吐藥、減充血?jiǎng)㈡?zhèn)靜劑等藥物治療以控制癥狀并減少顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2 加壓治療 再加壓治療在理論上可能加重IEBt的癥狀，而內(nèi)耳減壓病癥狀應(yīng)該有所改善。這種說法尚未得到證實(shí)。如果懷疑氣迷路可進(jìn)行加壓治療，不會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，前提是進(jìn)行鼓膜切開術(shù)。但是，對(duì)于損傷側(cè)耳進(jìn)行鼓膜切開術(shù)治療前必須權(quán)衡利弊。據(jù)推測，加壓治療可改善IEBt，因?yàn)閳A窗膜或卵圓窗膜破裂后，進(jìn)入內(nèi)耳的氣體在加壓治療后會(huì)重新溶解而清除［2］。

5.3 鼓膜切開術(shù) 臨床懷疑氣迷路、出現(xiàn)持續(xù)性前庭功能受損癥狀和嚴(yán)重聽力損失的潛水員，支持進(jìn)行探查性鼓膜切開術(shù)。瘺管測試結(jié)果陽性也有助于確定是否需要行鼓膜切開術(shù)。如果前庭功能受損癥狀不明顯或強(qiáng)烈提示氣迷路，推薦進(jìn)行相對(duì)緊急的手術(shù)治療。同樣，如果定期純音測聽檢查（如每天1次）發(fā)現(xiàn)惡化，也可能需要進(jìn)行手術(shù)治療［19］。研究發(fā)現(xiàn)IEBt潛水員手術(shù)后前庭功能受損癥狀獲得明顯改善［11］。

鼓膜切開術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)探查的圓窗膜或卵圓窗膜有滲漏，則能確診氣迷路。醫(yī)源性瘺管、局部麻醉藥積聚、組織結(jié)構(gòu)判斷錯(cuò)誤（如粘連）等可能導(dǎo)致假陽性。鼓膜切開時(shí)，以下情況也會(huì)導(dǎo)致周圍淋巴液滲漏：清醒患者進(jìn)行捏鼻鼓氣、頭低足高位、奎肯施泰特試驗(yàn)、頸內(nèi)靜脈受壓或插管患者胸膜腔內(nèi)壓增加。氣迷路可能并不一定都能觀察到，然而，圓窗膜或卵圓窗膜修復(fù)（如放置移植物）可改善癥狀，并間接促進(jìn)耳蝸內(nèi)結(jié)構(gòu)的愈合。對(duì)于出現(xiàn)SNHL的患側(cè)耳，放置移植物存在誘導(dǎo)傳導(dǎo)性聽力喪失的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此通常在癥狀較嚴(yán)重的情況下才放置移植物。盡管如此，鼓膜切開術(shù)和放置移植物是相對(duì)安全的治療方法。

手術(shù)干預(yù)可以明顯改善共濟(jì)失調(diào)和眩暈，耳鳴往往也減輕，但聽力受損恢復(fù)結(jié)果不一致。經(jīng)手術(shù)確診的氣迷路患者中，圓窗膜或卵圓窗膜閉合手術(shù)后96%的患者前庭功能受損癥狀緩解；臨床有氣迷路風(fēng)險(xiǎn)但未在手術(shù)中確診的患者中，有68%的患者眩暈、頭暈、眼球震顫和其他癥狀在手術(shù)后改善［20］。重要的是，所有接受鼓膜切除術(shù)的患者，無論氣迷路是否得到證實(shí)，均未見癥狀出現(xiàn)惡化，惡心、嘔吐和運(yùn)動(dòng)不耐受等相關(guān)癥狀及認(rèn)知和記憶受損也得到改善［20］。

探查性鼓膜切開術(shù)不僅有助于氣迷路的診斷，還可同時(shí)修復(fù)氣迷路，但有關(guān)手術(shù)探查的指征和時(shí)機(jī)仍存在爭議。普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)是氣迷路無須行緊急鼓膜切開術(shù)。推薦觀察1～3周，以便自發(fā)愈合或急性耳病變緩解，此后能更好地進(jìn)行卵圓窗膜或圓窗膜閉合手術(shù)，具體手術(shù)時(shí)機(jī)取決于SNHL和眩暈的嚴(yán)重程度。對(duì)于嚴(yán)重眩暈、嚴(yán)重聽力喪失或聽力損失惡化的患者，建議在24～48 h內(nèi)進(jìn)行鼓膜切開術(shù)；如果損傷2周后才進(jìn)行手術(shù)治療，聽力損失幾乎不會(huì)得到改善［15］。

對(duì)于疑似MEBt和IEBt（不包括氣迷路）的潛水員，復(fù)查和手術(shù)之前接受保守治療，嚴(yán)格臥床休息4 d有可能自行恢復(fù)，病程較長者可能需要5～10 d。如果鼓膜破裂則需在48 h內(nèi)行手術(shù)治療，因?yàn)榇藭r(shí)很可能發(fā)生卵圓窗膜破裂；建議受傷48 h后進(jìn)行修復(fù)，而修復(fù)之前可使用抗生素或類固醇激素治療［21］。傷后10 d似乎是接受手術(shù)治療的最佳時(shí)間，隨著受損時(shí)間的延長聽力受損的改善效果越不明顯。保守治療可能需要數(shù)周至數(shù)個(gè)月以使中樞前庭功能出現(xiàn)代償，從而糾正外周前庭功能障礙。

6 潛水員IEBt的預(yù)后與重返潛水

IEBt潛水員手術(shù)修復(fù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為10%［3］。鼓膜造口管通過減少作用于鐙骨的外部壓力幫助緩解氣迷路的癥狀，但對(duì)于職業(yè)潛水員來說該治療不太合適。氣迷路手術(shù)修復(fù)后如果癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)，修復(fù)手術(shù)不能超過2次。無論采用何種療法，癥狀的嚴(yán)重程度均與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)［3］。

IEBt潛水員容易發(fā)生導(dǎo)致耳鳴和聽力受損惡化的事件［11］，但并未獲得其他研究的證實(shí)。IEBt或MEBt完全恢復(fù)的潛水員只要作業(yè)時(shí)謹(jǐn)慎小心，可以重返潛水［15］，但該觀點(diǎn)未被廣泛接受。對(duì)IEBt患者的長期隨訪（保守治療7例，手術(shù)治療2例）顯示，6例患者癥狀完全恢復(fù)，最快者可在鼓膜切開術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)潛水，前提是不存在解剖學(xué)異常、聽力穩(wěn)定、平衡功能正常［2］。但是該研究存在一些局限：入選了內(nèi)耳減壓病和IEBt病例，缺乏明確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；19名潛水員中僅有9人接受了隨訪，存在明顯的選擇偏倚。在另一項(xiàng)研究中，20名IEBt潛水員不遵醫(yī)囑繼續(xù)潛水，其中僅1名潛水員IEBt復(fù)發(fā)［22］。這些結(jié)果表明，潛水員重返潛水可能不會(huì)增加IEBt復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有研究者建議IEBt潛水員一旦癥狀緩解、沒有平衡異常、聽力正常且其他臨床參數(shù)已恢復(fù)正常，10 d后可恢復(fù)低強(qiáng)度工作，6周后恢復(fù)正常工作，3個(gè)月后可以重返潛水［15］。

一項(xiàng)針對(duì)50名IEBt潛水員的回顧性研究中，大部分潛水員存在MEBt和耳壓平衡困難等易感風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦重返潛水［5］。相反，有研究者建議，經(jīng)過仔細(xì)檢查并對(duì)圓窗膜破裂進(jìn)行根本性修復(fù)后潛水員可以重返潛水，但潛水員須接受潛水耳鼻喉科醫(yī)師的咨詢并遵循安全的潛水操作，包括耳壓平衡［6］。

出現(xiàn)以下情況可能會(huì)增加IEBt及其惡化的風(fēng)險(xiǎn)，或者說明潛水員不適合潛水：有癥狀的非代償性前庭功能受損；高分辨率CT或鼓膜切開術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖學(xué)危險(xiǎn)因素；耳壓平衡困難和發(fā)生MEBt；持續(xù)、明顯的全頻段聽力受損。導(dǎo)致IEBt風(fēng)險(xiǎn)增加的因素不僅涉及潛水，還涉及其他活動(dòng)如跳傘、飛行，因?yàn)檫@些活動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致壓力明顯變化。IEBt潛水員恢復(fù)后重返潛水須滿足下列5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：聽力受損的頻段狹窄，并且聽力穩(wěn)定；沒有眩暈或平衡功能異常；MEBt的危險(xiǎn)因素少；未發(fā)現(xiàn)解剖學(xué)危險(xiǎn)因素；無需進(jìn)一步外科干預(yù)。雖然潛水可能導(dǎo)致聽力受損惡化，但聽力受損并不是潛水的禁忌證，合并出現(xiàn)活動(dòng)性前庭功能紊亂時(shí)禁止?jié)撍?/p>

此外，有必要區(qū)別對(duì)待職業(yè)潛水員和休閑潛水員。判定潛水員不適合進(jìn)行潛水對(duì)于不依賴潛水而生活的休閑潛水員影響較小，而職業(yè)潛水員靠潛水生活，只要有可能就會(huì)重返潛水。職業(yè)潛水員與休閑潛水員也存在不同的風(fēng)險(xiǎn)。職業(yè)潛水員以任務(wù)為中心，對(duì)潛水條件和頻率的控制較少，并且使用的裝備設(shè)備（如全面罩）不利于耳壓平衡，這可能會(huì)增加IEBt復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。IEBt復(fù)發(fā)與前庭型減壓病的癥狀疊加也可能給后期的診斷帶來困難。有些職業(yè)潛水員發(fā)生上呼吸道感染后仍然進(jìn)行潛水，也會(huì)增加IEBt復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究推薦，上呼吸道感染后至少2周內(nèi)應(yīng)避免潛水［22］。此外，職業(yè)潛水員重返潛水需要與所有利益相關(guān)者進(jìn)行溝通，并接受風(fēng)險(xiǎn)。盡管醫(yī)療上允許潛水員重返潛水，但雇主也需要承擔(dān)潛水員重返潛水后的風(fēng)險(xiǎn)。

7 對(duì)潛水員IEBt防治的建議［3］

（1）潛水前，所有潛水員都需要接受基線聽力檢測。如果懷疑有IEBt，可參考基線聽力發(fā)現(xiàn)和診斷內(nèi)耳損傷，以幫助進(jìn)一步治療。

（2）潛水后每次健康評(píng)估時(shí)都應(yīng)重復(fù)檢測聽力，因?yàn)闈撍畣T存在亞臨床IEBt和其他聽力受損的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也為新的損傷提供最新參考。

（3）所有潛水員都需要了解潛水時(shí)平衡中耳壓力的重要性及有效的中耳平衡方法。同時(shí)，應(yīng)重視耳壓平衡困難可能產(chǎn)生的潛在影響，如果持續(xù)存在耳壓平衡困難則應(yīng)終止?jié)撍?，并尋求醫(yī)學(xué)建議。

（4）有助于發(fā)現(xiàn)IEBt的檢查方法包括氣傳導(dǎo)或骨傳導(dǎo)純音測聽（與之前的聽力圖比較）、瘺管測試、眼球震顫電流描記，以及純音測聽或眼球震顫電流描記與氣動(dòng)手法聯(lián)合。

（5）IEBt（特別是氣迷路）的診斷基于全面的病史評(píng)估、潛水風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、前庭功能受損癥狀或聽力喪失是否快速發(fā)生、耳壓平衡是否存在困難、與耳壓平衡或其他操作（如用力、咳嗽或舉重物）相關(guān)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及瘺管試驗(yàn)的結(jié)果。

（6）如果不能排除內(nèi)耳減壓病，可以進(jìn)行試驗(yàn)性高壓氧治療（一般不會(huì)導(dǎo)致IEBt惡化或預(yù)后不良），前提是潛水員能夠平衡耳壓，平衡耳壓時(shí)要小心、輕柔。

（7）所有疑似IEBt的患者，若無嚴(yán)重的全頻段聽力喪失和/或明顯的前庭功能受損癥狀，以保守治療作為一線治療。對(duì)于輕癥IEBt（內(nèi)耳出血、膜撕裂）和MEBt患者，留一段時(shí)間讓其自行恢復(fù)，從而使機(jī)體產(chǎn)生一定程度的中樞代償。

（8）目前，支持使用類固醇激素治療IEBt的證據(jù)很少，但通常都會(huì)使用。

（9）探查性鼓膜切開術(shù)和確診或疑似氣迷路的閉合手術(shù)，適應(yīng)證包括嚴(yán)重或持續(xù)的前庭功能受損癥狀、聽力喪失和/或這些癥狀惡化或10 d內(nèi)沒有改善。

（10）顳骨高分辨率CT可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致疾病易感的解剖異常，并可排除任何導(dǎo)致IEBt易感的先天性因素。該檢查應(yīng)在職業(yè)潛水員重返潛水之前進(jìn)行。潛水員傷后1～3個(gè)月，待聽力穩(wěn)定、無平衡功能異常、無前庭功能受損癥狀、排除解剖異常并對(duì)MEBt預(yù)防進(jìn)行宣教后，可以考慮重返潛水。

（11）對(duì)于職業(yè)潛水員，在氣迷路修復(fù)后可以重返潛水，但須滿足前述標(biāo)準(zhǔn)，還需要進(jìn)行專家咨詢，掌握中耳平衡方法，了解上呼吸道感染可能造成的后果，同時(shí)雇主需要接受風(fēng)險(xiǎn)。