何天生，關(guān)天明，徐丹陽(yáng)，張皓欽，韋 丹，高振華,（通信作者）

（1惠州市中大惠亞醫(yī)院放射科 廣東 惠州 516081）

（2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510080）

自1987年Chamot等首次提出SAPHO綜合征（synovitis，acne，pustulosis，hyperostosis and osteitis syndrome）概念后[1]，國(guó)外報(bào)道較多，近10年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)陸續(xù)增多[2-4]?；颊呔驮\時(shí)，臨床會(huì)因忽視骨關(guān)節(jié)或皮膚改變的綜合分析導(dǎo)致漏診和誤診[5-6]，我們?cè)谖墨I(xiàn)復(fù)習(xí)嘗試提出SAPHO綜合征的臨床分型[7]，以便于指導(dǎo)臨床診斷。本文將分析13例SAPHO綜合征的臨床影像資料，探討SAPHO綜合征的臨床分型，以期提高臨床診斷水平，避免誤診誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集整理2006年1月—2014年12月惠州市中大惠亞醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的13例SAPHO綜合征患者的臨床影像學(xué)資料，其中男性6例，女性7例；年齡19～67歲，平均年齡（45.7±14.3）歲；病程6個(gè)月～10年。根據(jù)骨關(guān)節(jié)病變患者有無(wú)皮膚損害分為典型SAPHO綜合征和非典型SAPHO綜合征[7]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用Nguyen M T等在《Semin Arthritis Rheum》中提出的SAPHO綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)伴掌跖膿皰?。虎诠顷P(guān)節(jié)表現(xiàn)伴嚴(yán)重型痤瘡；③骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮膚損害；④慢性多灶性復(fù)發(fā)性骨髓炎包括中軸或外周骨，伴或不伴皮膚損害。滿足上述4個(gè)條件之一即可確診。

1.3 方法

所有患者中12例行骨關(guān)節(jié)病變區(qū)X線片；10例行骨關(guān)節(jié)病變區(qū)CT平掃，采用東芝Toshiba 64排螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，采用骨窗和軟組織窗，層厚5 mm；2例行MRI平掃檢查，采用德國(guó)Siemens Magnetom Vision 1.5T全身超導(dǎo)磁共振掃描儀，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，掃描序列包括常規(guī)自旋回波T1加權(quán)序列、快速自旋回波T2加權(quán)序列、脂肪抑制T2加權(quán)序列；3例行全身骨顯像，經(jīng)靜脈注射99m锝-亞甲基二磷酸鹽（99mTc-MDP），使用GE或Philips SPECT儀行全身骨顯像。

13例患者中5例行骨關(guān)節(jié)病變的穿刺或切開活檢病理檢查，進(jìn)行HE染色檢查。

2 結(jié)果

2.1 皮膚損害表現(xiàn)

13例患者初次就診時(shí)，1例頭面部膿皰瘡病，1例雙腋窩膿皰病，3例面部或胸背部痤瘡，2例曾患有痤瘡病史，6例初次就診無(wú)皮膚損害表現(xiàn)而隨訪1年后其中1例出現(xiàn)痤瘡。

2.2 骨關(guān)節(jié)病變影像表現(xiàn)

13例患者初次就診時(shí)，X線平片、CT和MRI顯示前胸壁結(jié)構(gòu)受累，包括：①7例胸鎖關(guān)節(jié)滑膜炎癥：其中6例雙側(cè)，1例單側(cè)，均表現(xiàn)為胸鎖關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)腔積液，周圍軟組織腫脹；②10例鎖骨多灶性骨髓炎：其中7例雙側(cè)3例單側(cè)，均表現(xiàn)為雙側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)段骨體增粗，骨皮質(zhì)增厚，鎖骨內(nèi)多發(fā)局灶性骨質(zhì)破壞；③3例胸骨柄體連接區(qū)骨炎：表現(xiàn)為胸骨柄體骨質(zhì)增生硬化，胸骨柄體連接面不光滑；④7例第一肋軟骨肥大增生：其中6例雙側(cè)，1例單側(cè)，表現(xiàn)為第一肋軟骨肥大增生，第一胸肋關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直；⑤其他：1例合并骶髂關(guān)節(jié)滑膜炎癥和頸胸椎多個(gè)椎體骨質(zhì)增生硬化，此例血清學(xué)HLA-27檢查陰性。

3例行全身骨顯像，均表現(xiàn)為前胸壁“牛頭征”樣放射性異常濃聚區(qū)，“牛角”相當(dāng)于雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)和（或）第一胸肋關(guān)節(jié)放射性異常濃聚區(qū)，“牛顱骨”相當(dāng)于胸骨柄和（或）胸骨柄體連接區(qū)放射性異常濃聚區(qū)。

2.3 骨關(guān)節(jié)病變病理表現(xiàn)

5例行骨關(guān)節(jié)病變的穿刺或切開活檢病理檢查，HE染色鏡下均表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見少數(shù)淋巴炎癥細(xì)胞，并可見新骨形成。

2.4 皮膚損害與骨關(guān)節(jié)病變的時(shí)間關(guān)聯(lián)性

13例患者初次就診時(shí)，5例皮膚損害和骨關(guān)節(jié)病變同時(shí)出現(xiàn)，2例皮膚損害在骨關(guān)節(jié)病變之前，1例皮膚損害出現(xiàn)在骨關(guān)節(jié)病變1年后，5例就診時(shí)無(wú)皮膚損害表現(xiàn)而單純骨關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)。

2.5 SAPHO綜合征的臨床分型

根據(jù)患者就診時(shí)有無(wú)皮膚損害，將SAPHO綜合征分為典型SAPHO綜合征和非典型SAPHO綜合征。13例SAPHO綜合征患者中，典型SAPHO綜合征7例，非典型SAPHO綜合征6例。7例典型SAPHO綜合征表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)病變伴同時(shí)皮膚損害（5例），骨關(guān)節(jié)病變伴以往皮膚損害（2例）。6例非典型SAPHO綜合征表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)病變伴遲發(fā)皮膚損害（1例），骨關(guān)節(jié)病變不伴皮膚損害（5例）。

3 討論

SAPHO綜合征（SAPHO syndrome）是包含滑膜炎（synovitis）、痤瘡（acne）、膿皰瘡（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨炎（osteitis）的一組疾病綜合群[1]，是由多個(gè)疾病的英文名稱首字母組成。SAPHO綜合征包括皮膚損害（痤瘡和膿皰瘡）、骨病（骨肥厚和骨炎）和關(guān)節(jié)疾?。P(guān)節(jié)滑膜炎癥），皮膚病變和骨關(guān)節(jié)病變的病理顯示為非特異性無(wú)菌炎癥，中性粒細(xì)胞和淋巴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)菌學(xué)檢查絕大多數(shù)陰性，極少數(shù)病例可檢測(cè)到痤瘡丙酸桿菌[9]。

SAPHO綜合征命名提出前的曾用病名有50余種[5]，其中胸肋鎖骨肥厚癥（sternocostoclavicular hyperostosis，SCCH）和慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎（chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO）被認(rèn)為是SAPHO綜合征的一種亞型[10]。SAPHO綜合征雖其發(fā)病率極低（1/10 000）[11]，國(guó)內(nèi)2007年以前零星報(bào)道的SAPHO綜合征包括胸肋鎖骨肥厚癥病例也僅10余例[7]，其后國(guó)內(nèi)病例報(bào)道逐漸增多，這主要與臨床認(rèn)識(shí)和診斷水平提高有關(guān)。

SAPHO綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，最近的研究多支持與自身免疫反應(yīng)相關(guān)的血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病[12-13]。復(fù)習(xí)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道的病例，SAPHO綜合征可發(fā)生于各年齡階段，成人多見，性別無(wú)明顯差異，女性稍多，實(shí)驗(yàn)室檢查WBC正常，絕大多數(shù)類風(fēng)濕因子和HLA-B27陰性，部分血沉和C反應(yīng)蛋白升高[2-3，5]。

1987年Chamot A M等提出SAPHO綜合征概念統(tǒng)一名稱后，國(guó)外關(guān)于SAPHO診斷標(biāo)準(zhǔn)也歷經(jīng)3次修訂，了解診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化有助于減少延遲診斷、誤診和不必要有創(chuàng)操作。1994年Kahn M F等提出3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]：①多灶性骨髓炎，伴或不伴皮膚表現(xiàn)；②急慢性無(wú)菌性關(guān)節(jié)炎，伴膿皰型銀屑病、掌跖膿皰或痤瘡；③無(wú)菌性骨炎伴一種特征性皮膚損害。滿足其中1條即可診斷，此標(biāo)準(zhǔn)中的3條均需借助有創(chuàng)操作尋找病原學(xué)和病理學(xué)證據(jù)，后續(xù)的研究表明SAPHO綜合征預(yù)后相對(duì)良好，多不主張有創(chuàng)操作[15]。2003年Kahn M F做了修訂[16]，符合其中1條即可診斷：①骨或（和）關(guān)節(jié)病伴掌跖膿皰；②骨或（和）關(guān)節(jié)病伴嚴(yán)重型痤瘡；③成人孤立的無(wú)菌性骨肥厚或骨炎；④兒童慢性多灶性復(fù)發(fā)性骨髓炎。此標(biāo)準(zhǔn)在第①和②條強(qiáng)調(diào)皮膚損害診斷權(quán)重，只要具有特征性的皮膚損害，具有骨關(guān)節(jié)疾病即可診斷。2012年Nguyen M T等提出4點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，符合其中1條即可診斷：①骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)伴掌跖膿皰；②骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)伴嚴(yán)重型痤瘡；③骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮膚損害；④慢性多灶性復(fù)發(fā)性骨髓炎包括中軸或外周骨，伴或不伴皮膚損害。此標(biāo)準(zhǔn)保留了第①和②條皮膚損害診斷權(quán)重外，突出了第③條特定部位骨肥厚的影像診斷證據(jù)，進(jìn)一步淡化了有創(chuàng)操作。

皮膚損害常表現(xiàn)為面部、掌跖部或胸背部的痤瘡和（或）膿皰病。骨關(guān)節(jié)損害常表現(xiàn)為鎖骨、胸骨、第一肋軟骨、頸胸腰椎體和四肢長(zhǎng)骨干骺端等部位慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎和彌漫性骨質(zhì)硬化肥厚表現(xiàn)，或胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)滑膜炎性改變。前上胸壁的骨關(guān)節(jié)損害，具有相對(duì)典型的發(fā)病部位。本研究結(jié)果顯示，皮膚損害和骨關(guān)節(jié)損害在出現(xiàn)時(shí)間上存在三種關(guān)聯(lián)：皮膚損害的出現(xiàn)可早于、晚于或同時(shí)與骨關(guān)節(jié)損害出現(xiàn)。當(dāng)然，也有不少骨關(guān)節(jié)損害的患者就診時(shí)無(wú)皮膚損害表現(xiàn)，部分患者隨訪出現(xiàn)遲發(fā)性皮膚損害，因此，患者就診時(shí)皮膚病變并不是診斷SAPHO綜合征的必需條件。骨關(guān)節(jié)病變而無(wú)皮膚異常并不能排除SAPHO綜合征的可能性[11]，這值得臨床尤其是皮膚科和骨科醫(yī)生重視。

無(wú)論從SAPHO綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)病例報(bào)道還是本研究結(jié)果中都能看出：特征性的皮膚損害對(duì)SAPHO綜合征具有診斷提示性，但在皮膚科較為常見的痤瘡和膿皰病極少同時(shí)伴有骨關(guān)節(jié)的損害，發(fā)生掌跖膿皰病的患者中具有骨骼損害的概率為10%～33%[17]；同時(shí)也并非所有SAPHO綜合征患者就診時(shí)都具有皮膚損害，沒(méi)有皮膚損害時(shí)會(huì)增大診斷的難度和誤診率。因此，我們建議在實(shí)際臨床診斷中，根據(jù)有無(wú)合并皮膚病變，將SAPHO綜合征分為兩種類型：①典型SAPHO綜合征：指骨關(guān)節(jié)受累的同時(shí)伴有皮膚病變，包括皮膚病變的出現(xiàn)早于骨關(guān)節(jié)病變和二者同時(shí)出現(xiàn)，對(duì)應(yīng)2012年Nguyen M T等提出4點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第①和②條；②非典型SAPHO綜合征：指骨關(guān)節(jié)受累的同時(shí)未合并有皮膚病變，包括皮膚病變的出現(xiàn)晚于骨關(guān)節(jié)病變者，對(duì)應(yīng)2012年Nguyen M T等提出4點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第③和④條無(wú)皮膚損害時(shí)。這種臨床分型的意義在于指導(dǎo)臨床及時(shí)診斷，患者以骨關(guān)節(jié)疼痛就診時(shí)，骨科醫(yī)生要注意詢問(wèn)或體格檢查有無(wú)膿皰病和痤瘡皮膚損害。若骨關(guān)節(jié)患者以前發(fā)生過(guò)皮膚損害或現(xiàn)在正患有皮膚損害，則需考慮典型SAPHO綜合征；若骨關(guān)節(jié)患者以前和現(xiàn)在沒(méi)有皮膚損害，但骨關(guān)節(jié)癥狀部位在上胸部，出現(xiàn)特定的骨關(guān)節(jié)病變影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)也應(yīng)考慮到非典型SAPHO綜合征，結(jié)合臨床化驗(yàn)以及必要的組織活檢加以鑒別診斷，同時(shí)在治療隨訪中觀察有無(wú)延遲出現(xiàn)的皮膚損害。