劉 丹

（聊城市退役軍人醫(yī)院超聲科 山東 聊城 252000）

胸廓出口綜合征是因胸廓上口處受鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)受壓迫，導致的一系列體征和癥狀，其中肋鎖三角是鎖骨下動、靜脈受壓最常見的一個部位，給予患者Adson's試驗具有誘發(fā)血管受壓的作用，聯(lián)合彩色多普勒血流顯像即可以獲得受檢者血管解剖結(jié)構(gòu)、血流動力學等信息，其對于胸廓出口綜合征的診斷具有重要的參考價值[1-2]。本文即選擇2019年1月—2020年1月于聊城市退役軍人醫(yī)院接受治療的胸廓出口綜合征患者25例，以及同期在我院接受相關(guān)檢查的正常體檢者25例，就彩色多普勒血流顯像在胸廓出口綜合征診斷中的應(yīng)用價值進行了探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機在聊城市退役軍人醫(yī)院2019年1月—2020年1月收治的所有胸廓出口綜合征患者中選擇25例為研究對象，設(shè)為研究組，同時在我院接受相關(guān)檢查的正常體檢者中選取25例為對照組。25例胸廓出口綜合征均經(jīng)臨床診斷確診，且各項體征、癥狀均符合臨床診斷標準。研究組25例患者中男性9例，女性16例，年齡19～42歲，平均年齡（32.5±8.5）歲，臨床癥狀表現(xiàn)有麻木、四肢無力、疼痛、腫脹、肌肉萎縮等。25例患者均進行Adson's試驗，其中14例進行右上肢試驗，9例進行左上肢試驗，2例進行雙上肢試驗。對照組中男性10例，女性15例，年齡20～41歲，平均年齡（33.7±9.2）歲。

納入標準：①所有患者均經(jīng)臨床診斷確診為胸廓出口綜合征，癥狀包括患肢無力、疼痛、腫脹、麻木、肌肉萎縮等；②患者基本信息完善，意識良好；③患者及家屬了解本試驗全部內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重臟器功能障礙者；②信息不全，以及不配合相關(guān)檢查的患者；③精神異常患者。

1.2 方法

彩色多普勒血流顯像檢查：患者取平臥位，雙手自然放松，放置于身體兩側(cè)，于患者肩部位置墊一薄枕，促使患者頸部向后做輕微伸展。選取頻率為5 MHz或5.5 MHz探頭，壁濾波設(shè)置為50 Hz，將血流方向與聲束夾角控制在60°以下。將探頭放置于患者頸根部橫切位置，首先確定頸總動脈，向下追蹤至鎖骨上窩，探頭控制在與冠狀切面相近似的狀態(tài)。一般情況下，右側(cè)應(yīng)以可見鎖骨下動脈與頸總動脈分叉處，以及鎖骨下動脈近段為標準，左側(cè)應(yīng)以可見鎖骨下動脈近段與頸總動脈縱切面為標準。在鎖骨遮蓋的影響下，鎖骨下動脈中段不能得到顯示。

控制探頭由鎖骨下動脈走行方向，趨向鎖骨外下方移動，顯示鎖骨下動脈遠端，給予患者Adson's試驗。指導患者將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患肢逐漸外展移動，角度控制在135°～180°之間，密切關(guān)注Adson's試驗前后彩色血流、峰值血流速度以及頻譜形態(tài)的變化，并對同側(cè)腋動脈、肱動脈血流進行檢測。動脈檢測與靜脈檢測相伴進行，采用如上方法給予患者鎖骨下靜脈檢查。檢查標準，采用TOS鎖骨下動、靜脈顯著受壓超聲診斷標準。上肢過度外展的條件下，鎖骨下動脈受壓處峰值速度應(yīng)該高于中立位2倍或血流完全中止；鎖骨下靜脈血流中止，或血流波形，不應(yīng)受呼吸和心跳的影響。

1.3 觀察指標

25例患者以及25例接受相關(guān)檢查的正常體檢者，在接受彩色多普勒血流顯像檢查后，分別就各自檢查結(jié)果進行對比。

2 結(jié)果

2.1 正常鎖骨下動及靜脈血流檢查結(jié)果

從結(jié)果來看，正常人鎖骨下動脈彩色充盈良好，頭臂干為右側(cè)的源頭，主動脈弓則是左側(cè)的源頭，開口處由于特殊原因很難顯示。血流頻譜以三相波型為主要表現(xiàn)，峰值血流速度在（106.2±22.4）cm/s。Adson's試驗后，其中22例受檢者的血流頻譜并沒有出現(xiàn)明顯的變化，3例受檢者的峰值血流速度有輕度的增加表現(xiàn)，分別由初始值81.3 cm/s和103.5 cm/s，增加至94.4 cm/s和128.0 cm/s。

正常體檢者鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合成為無名靜脈，血流頻譜表現(xiàn)為波動性靜脈血流頻譜，會在心房舒縮、呼吸等因素影響出現(xiàn)波動。結(jié)果表明，25例正常體檢者中8例受檢者并沒有明顯改變，17例受檢者在Adson's試驗后有流速增加表現(xiàn)。

2.2 TOS鎖骨下動靜脈血流檢查結(jié)果

25例胸廓出口綜合征患者的檢查結(jié)果顯示，患者的鎖骨下動、靜脈腔內(nèi)透聲良好，沒有血栓征象，中立位時血流頻譜接近正常人表現(xiàn)。其中，15例患者在Adson's試驗后，有頻譜輕微增寬表現(xiàn)，且流速有一定增加，其中6例患者的峰值速度在中立位兩倍以上。6例患者在Adson's試驗后，鎖骨下動脈不能觀察到彩色血流信號，脈沖Doppler不能觀察到血流頻譜，且腋動脈、肱動脈血流頻譜呈單峰圓鈍表現(xiàn)，上升支較為緩慢，峰值血流速度有降低表現(xiàn)，但舒張期流速有一定增加，阻力有一定下降。4例患者則無明顯變化。

11例患者在Adson's試驗后，靜脈血流頻譜有輕微的改變，以頻譜增寬和流速增加為主要表現(xiàn)。12例患者的檢查結(jié)構(gòu)顯示血流頻譜連續(xù)平坦，且心跳、呼吸對其沒有影響。其中，1例患者有間斷性右上肢腫脹表現(xiàn)，但上肢靜脈造影不能觀察到血栓征象。2例患者有雙上肢間斷性腫脹表現(xiàn)，給予Adson's試驗后，雙側(cè)鎖骨下靜脈血流徹底中止，彩色和脈沖Doppler結(jié)果不能觀察到血流信號。

3 討論

胸廓出口綜合征就是胸廓上口由于受鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)受到壓迫，產(chǎn)生的一系列癥狀[3-4]。胸廓出口綜合征的病因主要有三點：一是壓迫神經(jīng)，或血管存在異常骨質(zhì)，常見情況包括第7頸椎橫突過長、第1肋骨畸形以及外傷因素導致的肱骨頭脫位等等[5-6]；二是斜角肌痙攣、肩帶下垂、上肢過度外展，由此可導致胸廓出口狹窄，進而導致鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)受壓迫癥狀；三是一些特定動作，包括肩部向后下垂、上臂外展等，這些動作可能導致肋鎖間隙縮小，從而加重血管和神經(jīng)受到的壓迫[7-8]。從解剖學的角度，胸廓上口以鎖骨和第1肋骨分別為上界和下界，以肋鎖韌帶為前方，以中斜角肌為后方。以上肋鎖間隙又可以以斜角肌為分界，分為兩個部分。鎖骨下靜脈處于鎖骨下肌與前斜角肌前方位置，鎖骨下動脈和臂叢神經(jīng)則處于中斜角肌和前斜角肌后方位置。鎖骨下動脈以主動脈弓為起點，跨越第1肋骨后，會進一步穿過斜角肌間隙到達肋鎖間隙位置，形狀整體為弓形[9]。鎖骨下靜脈不會穿過斜角肌間隙，一般會從前方越過斜角肌，最終與頸靜脈匯合。鎖骨下血管在胸廓上口存在三個需要通過的狹窄腔隙，分別是斜角肌三角、胸小肌肋骨間隙（喙胸管）和肋鎖三角[10]。一般來說，這些間隙雖然狹窄但并不會造成血管受壓狹窄，可如果人體出現(xiàn)一些解剖變異，就可能對血管造成壓迫，進而形成胸廓出口綜合征。結(jié)合臨床經(jīng)驗來看，鎖骨下動脈和靜脈在肋鎖三角區(qū)域受壓迫最為常見[11]。

胸廓出口綜合征的病因主要分先天性因素和后天性因素兩點。前者主要是指骨性異常、斜角肌纖維化、斜角肌痙攣、胸小肌攣縮、肩鎖關(guān)節(jié)錯位等，其中骨性異常較為多見，常見類型有第1肋骨畸形、第7頸椎橫突過長、鎖骨畸形等；后者主要是指上文解剖部位肌肉組織發(fā)生增生或萎縮，致使肌肉力量失去原有平衡，最終導致解剖位置變化的情況。從胸廓出口綜合征的發(fā)病來看，肩胛帶下垂和長頸人群更容易患病，且多見非優(yōu)勢手，約占全部病例的70%?；颊呋疾『?，多有頸肩部酸痛、患肢無力、睡覺時患肢無法擺放等癥狀，不適感可隨疾病發(fā)展向肩肘部放射，部分患者會有耳鳴、頭暈等表現(xiàn)[12]。患者還會出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀和血管壓迫癥狀，前者以疼痛、麻木、運動無力較為多見，可發(fā)生在上肢、肩背部、肩胛帶等多個部位，且可向上放射。后者以血運障礙為主要表現(xiàn)，包括上肢發(fā)冷、面色蒼白等，一般不會有嚴重的癥狀表現(xiàn)。臨床上，對于胸廓出口綜合征的診斷主要有兩點標準，即體征和相關(guān)癥狀，配合胸廓出口處X線檢查結(jié)果，對有無肋骨、鎖骨、頸肋異常進行綜合判斷[13]。Adson's試驗也是臨床較為常用的方法之一，指導患者下頜轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上肢在側(cè)方向做高舉過頭的動作，如果存在鎖骨下動脈受壓情況，橈動脈搏動會有明顯的減弱表現(xiàn)，甚至消失[14]?，F(xiàn)階段，關(guān)于胸廓出口綜合征尚沒有準確、便捷的實驗室檢查方法，動脈造影雖然具有多種優(yōu)點，但由于屬于創(chuàng)傷性檢查,且費用較高，在應(yīng)用上具有一定的局限性[15-16]。彩色多普勒血流顯像檢查可以提供患者多種血流動力學信息，對于胸廓出口綜合征的診斷具有較高的借鑒價值，并且作為無創(chuàng)傷檢查手段，在臨床應(yīng)用方面具有較高的優(yōu)勢[17-18]。此外，彩色多普勒超聲具有方便、成本低、易于操作等優(yōu)點，可直接、準確地提供血管受壓部位、程度，以及對應(yīng)的血流動力學變化等信息，加強彩色多普勒超聲的診斷應(yīng)用，具有重要的意義。

本組研究結(jié)果顯示，與正常人相比，胸廓出口綜合征患者行Adson's試驗可引起明顯的血流動力學變化，鎖骨下動脈、靜脈位置性受壓，會造成明顯的狹窄或壓閉變化。本組選擇的25例胸廓出口綜合征患者在彩色多普勒血流顯像檢查中有17例得到確診，陽性率為68.0%，整體來看陽性率不高，造成這一結(jié)果的原因可能有以下幾點：第一，上肢過度外展沒有達到理想要求；第二，部分患者以神經(jīng)受壓為主要表現(xiàn)；第三，臨床診斷缺少血管造影結(jié)果支持，可能導致診斷標準較寬的問題。針對以上問題，可以在上肢外展在135°～180°狀態(tài)下進行鎖骨下血管的檢查，在上肢高舉過頭，以及向?qū)?cè)牽拉條件下進行下游腋動脈、肱動脈檢查，可提高檢查的陽性率，且操作較為簡單易行?？偟膩碚f，彩色多普勒血流顯像可直接提供受檢者鎖骨下血管的解剖結(jié)構(gòu)信息，可以提供受檢者Adson's試驗前后的血流動力學變化信息，作為無創(chuàng)傷性檢查手段，為胸廓出口綜合征的診斷提供了新的技術(shù)途徑，值得臨床推廣。

彩色多普勒血流顯像檢查在胸廓出口綜合征患者診斷中有著獨特的應(yīng)用價值，其檢查結(jié)果對于疾病診斷有著重要的參考意義，值得臨床推廣和應(yīng)用。