丁小星，張 躍，張金偉，秦家云，呂 蓓（通信作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 無錫 214000）

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（caesarean scar pregnancy,CSP）指受精卵著床在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處異位妊娠，因其著床部位肌層薄弱、子宮收縮欠佳、血供豐富等原因，臨床處理較為棘手。隨著妊娠進(jìn)展，可出現(xiàn)子宮破裂、突發(fā)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，加之我國(guó)生育政策開放，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)有逐年增加趨勢(shì)，其治療也逐漸受到重視[1]。目前，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)后采取超聲下清宮，具備較高的效果及安全性，臨床中獲得較好的推廣，但部分患者采取該種方案治療后，陰道出血量仍然較多。本文分析子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)合B超下清宮應(yīng)用于剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠中導(dǎo)致患者大出血的高危因素，對(duì)臨床治療提供有效幫助?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2021年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的CSP患者87例。研究對(duì)象年齡23～44歲，平均年齡（33.21±5.08）歲；孕次為1～7次，平均（1.76±1.13）次，其中1次剖宮產(chǎn)史為50例，2次剖宮產(chǎn)史35例，3次剖宮產(chǎn)史者2例；流產(chǎn)次數(shù)為0～5次，其中0次流產(chǎn)史為9例，1次流產(chǎn)史32例，2次流產(chǎn)史28例，3次及以上者18例。CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有剖宮產(chǎn)史；②經(jīng)診斷血人絨毛膜促性腺激素為陽性；③宮腔、子宮頸管內(nèi)未見孕囊組織。通過多普勒檢查，可見血流信號(hào)表達(dá)孕囊以及不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號(hào)；④手術(shù)期間明確為CSP；⑤通過清宮組織病理學(xué)檢查明確為CSP。按照入院治療后出血量是否≥50 mL將病例分為兩組，出血量≥50 mL（出血量大組13例），出血量＜50 mL（出血量小組74例）。納入患者治療配合度良好，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書；排除臨床資料不完整及依從性差患者。

1.2 超聲診斷方法

在進(jìn)行經(jīng)腹超聲診斷期間，需要將探頭頻率控制在3.5 MHz，患者檢查前保持膀胱充盈，調(diào)整為仰臥位，顯示恥骨聯(lián)合上方的子宮，反復(fù)多段探查，對(duì)孕囊的具體位置、內(nèi)部回聲、大小、邊界以及形狀進(jìn)行密切觀察。經(jīng)陰道超聲，探頭頻率控制在5.0 MHz～7.0 MHz，患者需要將膀胱進(jìn)行排空，采取膀胱截石位，對(duì)孕囊內(nèi)部回聲、外周血流以及邊界位置進(jìn)行探查，明確切口與瘢痕妊娠之間的關(guān)系，同時(shí)對(duì)孕囊以及膀胱肌肉層的厚度進(jìn)行檢查。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前操作準(zhǔn)備，選擇股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的部位將4-F Cordis導(dǎo)管插入股動(dòng)脈，造影輔助確定子宮動(dòng)脈開口和走行，向?qū)Ч軆?nèi)分別注入50 mg甲氨蝶呤（MTX）、栓塞劑，在髂內(nèi)動(dòng)脈處將造影劑注入其中，隨后對(duì)子宮動(dòng)脈血流以及周圍血管血流分布情況進(jìn)行密切觀察，同法行對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。穿刺部位加壓包扎24 h制動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)患者的所有資料均進(jìn)行回顧性分析，所有的資料均來源于患者住院病歷數(shù)據(jù)記錄，其中包含年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次、孕周、包塊最大直徑以及出血量等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization,UAE）聯(lián)合清宮術(shù)治療后大出血因素的單因素分析

出血量小組與出血量大組年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、孕周、活胎、包塊最大直徑、囊距漿膜層肌層厚度的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；孕周＞8周、外生型、包塊最大直徑＞5 cm、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）前人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）的臨床分型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療后大出血因素的單因素分析

2.2 UAE聯(lián)合清宮術(shù)后出血≥50 mL患者資料

UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療的87例CSP患者中，出血量≥50 mL的患者資料見表2。

表2 UAE聯(lián)合清宮術(shù)后出血≥50 mL患者資料

3 討論

CSP屬于一種特殊的異位妊娠,伴隨我國(guó)二孩、三孩的開放，使得剖宮產(chǎn)率呈逐年增加趨勢(shì)發(fā)展，以致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨之提升,從而對(duì)女性的健康造成嚴(yán)重的威脅[2]。CSP發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前有研究認(rèn)為[3]剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌層及內(nèi)膜受到損傷，造成子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷，術(shù)后切口處形成局部凹陷性缺陷，患者再次妊娠后受精卵在缺損處著床繼而發(fā)生CSP。早期診斷分型不明導(dǎo)致盲目清宮，這可能導(dǎo)致子宮破裂、出血甚至危及生命。CSP缺乏規(guī)范的治療手段，主要的治療方案包括藥物保守治療和外科手術(shù)治療，藥物保守治療常規(guī)采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)，但部分患者仍有可能出現(xiàn)藥流不全、出血量多，最終需要再次手術(shù)干預(yù)的可能，外科手術(shù)的安全性較高，目前較為安全的手術(shù)方式為宮腹腔鏡聯(lián)合治療，治療中可以直視病灶，及時(shí)處理出血及其他情況，因此其治療時(shí)間短、恢復(fù)快，但其花費(fèi)昂貴，多數(shù)患者不愿意接受。瘢痕妊娠超聲診斷尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，其主要依據(jù)孕囊位于子宮前壁與膀胱之間；子宮腔和宮頸管內(nèi)是否有孕囊；孕囊前壁在矢狀面不連續(xù)。清宮術(shù)是目前治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的常用方法，但傳統(tǒng)清宮對(duì)疤痕處直接損傷，大出血及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯上升[3]。同時(shí)較容易導(dǎo)致子宮切除,影響女性的生殖健康,嚴(yán)重情況下可危及生命安全。

子宮動(dòng)脈栓塞介入治療在婦科疾病治療中的應(yīng)用越來越廣泛。有研究表明[4]，經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后的患者，其在術(shù)后近中期的HCG、黃體生成素、卵泡刺激素、催乳激素、孕激素等激素水平和術(shù)前比較無明顯差異。因此，在臨床中接受UAE治療的疤痕妊娠患者，對(duì)生育率的影響較小，但對(duì)于部分有再次妊娠計(jì)劃的，需在有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行備孕，妊娠后仍需予B超充分評(píng)估此次妊娠風(fēng)險(xiǎn)，日后需定期復(fù)查B超直至此次妊娠結(jié)束。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中所使用的栓塞材料，目前較多見為聚乙烯醇（PVA）顆粒，明膠海綿條以及顆粒等，明膠海綿顆?？墒沟脛?dòng)脈壁發(fā)生急性炎癥，可造成血栓產(chǎn)生，以致血管發(fā)生閉塞，明膠海綿條以及不銹鋼圈通常使用在栓塞主干[5]。UAE通過導(dǎo)管將栓塞顆粒送至子宮動(dòng)脈及分支血管，對(duì)血管進(jìn)行封堵，可有效減少清宮術(shù)中的出血量。隨著孕周進(jìn)展，病灶處血流逐漸豐富，剖宮產(chǎn)疤痕處子宮肌收縮力明顯減弱，少數(shù)嚴(yán)重的臨床患者出現(xiàn)孕囊植入至子宮肌層，使得CSP容易出現(xiàn)難以控制的大出血，保守治療無效，需要其他外科手段進(jìn)行干預(yù)。有數(shù)據(jù)證實(shí)UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療≤7周的CSP患者安全有效[6]，在相關(guān)研究中得知[7]，經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療基礎(chǔ)上結(jié)合B超引導(dǎo)下清宮，能夠降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)患者在治療后的恢復(fù)速度較快，患者HCG恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間顯著縮短，具有較好的預(yù)后效果。因子宮動(dòng)脈栓塞使得患者的子宮血管產(chǎn)生顯著的抑制效果，可有效減少患者術(shù)中的出血量，對(duì)子宮大出血風(fēng)險(xiǎn)予以降低，同時(shí)患者的子宮能夠獲得保留，降低子宮切除率，從而能夠?qū)颊叩纳枨笥枰暂^大滿足，具有較好的治療安全性[8]。

本項(xiàng)研究表明，疤痕妊娠的患者的剖宮產(chǎn)次數(shù)與此次疤痕妊娠大出血的發(fā)生無明顯相關(guān)性，在36例孕周＞8周的患者中，8例患者在實(shí)施UAE聯(lián)合清宮后出現(xiàn)了大出血，而在包塊＞5 cm的患者中，有一半患者出現(xiàn)了大出血的情況，因此，孕周＞8周、包塊＞5 cm，是UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP導(dǎo)致大量陰道出血的危險(xiǎn)因素。另外本研究也顯示，UAE術(shù)前hCG過高，外生型也是大量陰道出血的危險(xiǎn)因素，需要在臨床治療中著重注意。此次研究結(jié)果顯示，在對(duì)疤痕妊娠患者實(shí)施治療前應(yīng)充分告知治療失敗的可能性和出血風(fēng)險(xiǎn)，并且需予B超充分評(píng)估孕囊大小并且仔細(xì)核實(shí)孕周，對(duì)圍手術(shù)期管理進(jìn)行強(qiáng)化，在實(shí)施清宮術(shù)前應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生予再次超聲對(duì)于孕囊周圍的血流情況、子宮前壁的漿膜層厚度進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)時(shí)控制清宮時(shí)的吸引力，在B超監(jiān)視下在控制吸引頭的方向和位置，避免吸引頭直接靠近孕囊及薄弱的子宮肌層，做好充分準(zhǔn)備，減少術(shù)中大出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。除此之外，對(duì)于孕周及孕囊較大的患者，在做好充分的手術(shù)準(zhǔn)備情況下，還應(yīng)備足充分血源及外科手術(shù)準(zhǔn)備。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，CSP分為內(nèi)源性和外源性。外源性CSP在UAE聯(lián)合清宮后仍有陰道流血和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。操作前未充分評(píng)估包塊周圍的血流情況及子宮肌層的薄弱性，是導(dǎo)致CSP患者無法采取直接清宮術(shù)以及UAE聯(lián)合清宮術(shù)的危險(xiǎn)因素之一。本研究中，87例接受UAE聯(lián)合清宮術(shù)的患者，出血量大于50 mL的患者13例，其中屬于外生型的患者有9例，且有一例患者出血量大于1 000 mL，外生型患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。因此，在核實(shí)孕囊及孕周大小后，也需充分重視外生型病例在手術(shù)操作過程中的風(fēng)險(xiǎn)并積極做好并發(fā)癥的處理。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠安全性高，但在術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估孕周及包塊的大小，以此降低患者大出血的發(fā)生率。但本研究未進(jìn)行術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，其術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待進(jìn)一步研究。