文/王西雯（長沙市第一醫(yī)院）

2021年2月3日，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)院管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，明確了成本核算的分類及核算方法、成本項(xiàng)目及成本的分類、設(shè)置成本核算單元等。2021年11月15日，財(cái)政部發(fā)布了《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》，著重對醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的若干成本核算對象進(jìn)行了規(guī)范管理，包括科室(含診次、床日)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種、DRG成本。一年間內(nèi)，關(guān)于公立醫(yī)院成本陸續(xù)出臺(tái)有關(guān)規(guī)定和指南，由此可見國家對于公立醫(yī)院成本核算的要求越來越嚴(yán)格，強(qiáng)化成本核算與控制，推動(dòng)醫(yī)院進(jìn)行全成本精細(xì)化管理才能符合醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展要求。但是，在全成本精細(xì)化管理的運(yùn)作中還存在著一些問題，嚴(yán)重制約醫(yī)院成本管理工作的長遠(yuǎn)發(fā)展。所以，公立醫(yī)院必須清楚認(rèn)識(shí)到全成本精細(xì)化管理所帶來的積極影響，完善成本核算體系，整合醫(yī)院內(nèi)部資源，優(yōu)化資源配置，提升管理水平，保障醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)行，更好地向患者和社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

一、全成本精細(xì)化管理內(nèi)涵

醫(yī)院全成本精細(xì)化管理是站在戰(zhàn)略的高度通過醫(yī)院全員參與將精細(xì)化管理理念滲透到醫(yī)療業(yè)務(wù)的每一環(huán)節(jié)，對各環(huán)節(jié)合理的分解和細(xì)化，以提高管理人員的責(zé)任意識(shí)，并不斷加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理與監(jiān)督機(jī)制，用科學(xué)先進(jìn)的成本管理方式，形成系統(tǒng)的全成本管理體系，使成本控制和成本分析形成動(dòng)態(tài)的結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)全員、全面、全過程的全成本精細(xì)化管理。

全成本精細(xì)化管理是一種科學(xué)的成本管理理念，是公立醫(yī)院管理的一種方式，是與新的醫(yī)改理念相適應(yīng)的管理模式，是公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面的核心，通過全面、規(guī)范的操作使公立醫(yī)院在各個(gè)管理環(huán)節(jié)達(dá)到定量化、精細(xì)化的要求，使得醫(yī)院的各類成本支出和核算達(dá)到精細(xì)化管理的目標(biāo)。

二、公立醫(yī)院應(yīng)用全成本精細(xì)化管理的必要性及意義

（一）DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的必然要求

2020年，以按疾病相關(guān)診斷分組（DRG）付費(fèi)方式在全國范圍開始試點(diǎn)，國家推進(jìn)DRG/DIP在近三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，新的付費(fèi)方式改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的收費(fèi)模式，公立醫(yī)院的成本管理不得不從“粗放式管理”向“精細(xì)化管理”轉(zhuǎn)變，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本核算和控制。在醫(yī)療支付方式改革的大趨勢下，醫(yī)院一方面應(yīng)加強(qiáng)對病種成本和項(xiàng)目成本的管控力度，以提高醫(yī)院行為的規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)合理檢查、合理用藥、合理診斷，從而避免發(fā)生不合理醫(yī)藥收費(fèi)的情形，降低病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面醫(yī)院應(yīng)不斷完善成本管理體系，使用更加科學(xué)規(guī)范的成本核算方法，進(jìn)一步提升醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，使醫(yī)院的成本控制、績效管理、質(zhì)量控制等方面獲得有效的保障。

（二）促使成本核算數(shù)據(jù)規(guī)范化

公立醫(yī)院實(shí)施全成本精細(xì)化管理工作的基礎(chǔ)就是成本核算，醫(yī)院要想健康長久地發(fā)展，應(yīng)該牢牢穩(wěn)固根基，不斷提高成本核算的工作質(zhì)量。公立醫(yī)院通過全成本核算的精細(xì)化運(yùn)營管理模式，能更加清晰明確地展現(xiàn)其運(yùn)營成本費(fèi)用歸集流程，全面體現(xiàn)其業(yè)務(wù)板塊的項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)狀況，對業(yè)務(wù)口徑的項(xiàng)目費(fèi)用實(shí)際耗用率與目標(biāo)口徑的項(xiàng)目費(fèi)用設(shè)定差異作出更具體的量化揭示，這樣有利于公立醫(yī)院通過項(xiàng)目費(fèi)用差異分析，進(jìn)而厘清業(yè)務(wù)運(yùn)營控制中的關(guān)鍵問題和困難，從而采取優(yōu)化策略完善成本管控辦法，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)降本增效和提質(zhì)增效。另外，規(guī)范的全成本管理也將為公立醫(yī)院管理者的投資決策提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)告，并為下一階段成本估算和績效考核的提供有力支撐，有效助力公立醫(yī)院服務(wù)運(yùn)營高效發(fā)展。

（三）有利于優(yōu)化公立醫(yī)院現(xiàn)有資源配置

全成本核算精細(xì)化管理體系，不僅可以真實(shí)客觀的反映出醫(yī)院所有業(yè)務(wù)的全成本核算數(shù)據(jù)，還能夠把全院所有科室以及各個(gè)部門的成本構(gòu)成狀況逐一展現(xiàn)出來，為全院有效實(shí)施資源配置以及制定成本費(fèi)用計(jì)劃目標(biāo)提出了可靠保證，還可以利用事前的費(fèi)用預(yù)測和計(jì)劃為各部門費(fèi)用支出情況構(gòu)建范圍框架，利用事中的成本核算對各部門成本執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，并且利用事后的績效評價(jià)對各部門的資金使用效果開展評價(jià)。

由此可見，全成本費(fèi)用的精細(xì)化管理并不僅是一種成本費(fèi)用控制措施，還可與績效管理結(jié)合以約束各科室的開支情況，從而有效減少日常管理中的不必要開支，進(jìn)而通過成本預(yù)算定額推動(dòng)醫(yī)療資源的合理分布，促進(jìn)醫(yī)院開源節(jié)流、全方位的改善，提升醫(yī)院的管理活力。

三、公立醫(yī)院全成本精細(xì)化管理現(xiàn)狀及所面臨的問題

（一）全成本精細(xì)化管理理念相對薄弱

公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理過程中成本控制尤為關(guān)鍵，但是，醫(yī)院管理層和工作人員對于全成本精細(xì)化管理理念相對薄弱，受到傳統(tǒng)的管理理念影響，部分醫(yī)院將管理的重點(diǎn)放在了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展提升、臨床科研項(xiàng)目、專業(yè)人才的培養(yǎng)和引進(jìn)上面，沒有深刻認(rèn)識(shí)到全成本精細(xì)化管理對醫(yī)院的積極作用，缺乏對資金和成本的綜合考量，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)在全成本精細(xì)化管理中缺少有效統(tǒng)籌安排；各科室和一線醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療設(shè)備的申請、醫(yī)用耗材的使用方面沒有樹立起成本控制的理念，嚴(yán)重限制了全成本精細(xì)化管理功能的實(shí)現(xiàn)，造成了醫(yī)院成本資源的浪費(fèi)。

目前，部分公立醫(yī)院的全成本精細(xì)化管理大多由財(cái)務(wù)部門來進(jìn)行，醫(yī)院全員參與度不夠，醫(yī)院管理層大部分人員都來自臨床，對于財(cái)務(wù)管理方面的知識(shí)不是完全了解，對于開展全成本精細(xì)化管理造成了一定的困難。此外，醫(yī)院的全成本精細(xì)化管理沒有與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略充分結(jié)合，造成醫(yī)院的成本控制能力相對薄弱，浪費(fèi)情況嚴(yán)重。

（二）全成本核算方法不夠科學(xué)，核算水平有待提高

從當(dāng)前的角度來看，大多數(shù)公立醫(yī)院均側(cè)重科室核算，按照分項(xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的三級(jí)分?jǐn)偡椒ǎ来螌π姓笄陬惪剖?、醫(yī)療輔助類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室費(fèi)用等進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，最終形成臨床服務(wù)類科室成本，醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目撥款經(jīng)費(fèi)、非同級(jí)財(cái)政撥款項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)以及科教經(jīng)費(fèi)形成的各項(xiàng)費(fèi)用未進(jìn)行歸集,沒有實(shí)現(xiàn)真正意義上的全成本核算。而且部分醫(yī)院還存在科室名稱混亂的情況，這給成本分配工作增加了難度，再加上醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不統(tǒng)一，對全成本核算的諸多要素細(xì)化程度不足，數(shù)據(jù)分?jǐn)偡绞絾我弧⑷狈茖W(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)院的全成本核算精細(xì)化管理無法真正做到既全面又精細(xì)。很多醫(yī)院對醫(yī)療項(xiàng)目成本和病種成本的核算尚處于初級(jí)摸索階段，甚至并未開展，鑒于全成本精細(xì)化管理的重要性和迫切性，如何科學(xué)地開展精細(xì)化全成本核算顯得尤其重要。

（三）缺乏針對性的多維動(dòng)態(tài)成本分析

所謂"動(dòng)態(tài)"是指醫(yī)院根據(jù)實(shí)際狀況對業(yè)務(wù)活動(dòng)計(jì)劃做出靈活調(diào)度，并即時(shí)調(diào)整項(xiàng)目預(yù)算及其財(cái)務(wù)收支目標(biāo)。對醫(yī)院運(yùn)營實(shí)施多維動(dòng)態(tài)的成本核算管理，即在醫(yī)院運(yùn)營的各個(gè)環(huán)節(jié)中實(shí)施科學(xué)準(zhǔn)確的成本核算，基于成本信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)成本控制，以確保醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)均在控制范圍之內(nèi)。

精細(xì)化管理視域下，以成本核算為基礎(chǔ)的成本分析更加深入、精準(zhǔn)，涉及到的成本分析方法也愈加多元。但就目前醫(yī)院成本核算工作實(shí)踐來看，其成本分析集中在醫(yī)院總成本之上，材料、設(shè)備以及其他醫(yī)療業(yè)務(wù)過程中產(chǎn)生的水電成本等運(yùn)用傳統(tǒng)的成本管理方式難以精確地分?jǐn)偟巾?xiàng)目、病組成本中，這些成本信息也存在一定的滯后性，多數(shù)醫(yī)院編制成本報(bào)表之后缺乏深入細(xì)致的比較分析，沒有深入到項(xiàng)目、病組中，難以及時(shí)預(yù)測成本數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘，并找出差異原因進(jìn)行針對性調(diào)整，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化管理。所以，公立醫(yī)院缺乏針對性的多維動(dòng)態(tài)成本分析就會(huì)使預(yù)算的可靠性和真實(shí)性大打折扣。

（四）成本與預(yù)算、績效評價(jià)未實(shí)現(xiàn)有效的閉環(huán)管理

目前大部分的公立醫(yī)院對于成本控制的考核沒有納入績效評價(jià)體系當(dāng)中，導(dǎo)致成本控制在預(yù)算管理和績效考核當(dāng)中并未起到連接作用，在進(jìn)行績效考核的時(shí)候，一些公立醫(yī)院僅僅只是對工作量和病患數(shù)量進(jìn)行考核，并未將預(yù)算執(zhí)行情況與成本控制相結(jié)合，醫(yī)院全面預(yù)算和成本控制流于形式，也沒有將成本控制和績效評價(jià)相結(jié)合，造成評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的界限模糊，導(dǎo)致全成本精細(xì)化管理在執(zhí)行和落實(shí)上受到巨大阻力，未能充分發(fā)揮成本控制的作用。

（五）成本精細(xì)化管理管理人才缺乏

對于公立醫(yī)院全成本精細(xì)化管理工作而言，執(zhí)行工作主要是由人來完成，人是工作的執(zhí)行主體，對工作結(jié)果產(chǎn)生直接影響，但是目前由于公立醫(yī)院發(fā)展速度較快，使得人員專業(yè)素養(yǎng)未能跟上醫(yī)院發(fā)展速度，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。

第一，一些公立醫(yī)院存在“重臨床、輕人才”的認(rèn)知意識(shí)，對于財(cái)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)和提升不夠重視，使得財(cái)務(wù)人員對于最新的成本管理方面的知識(shí)技能缺乏了解。

第二，一些公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員在進(jìn)行成本核算工作時(shí)，并未與臨床人員進(jìn)行溝通交流，在對業(yè)務(wù)活動(dòng)流程了解不充分的情況，草率完成成本核算工作，也未進(jìn)行成本分析以及成本預(yù)算等工作，使得成本管理工作精細(xì)化不足。

四、公立醫(yī)院全成本精細(xì)化管理思考與對策

（一）形成全員參與的成本管理意識(shí)

醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理，僅僅靠某個(gè)部門提出或者改進(jìn)某種核算方法是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，首先，需要全員及時(shí)更新傳統(tǒng)的管理理念，形成全員參與的成本管理意識(shí)，認(rèn)識(shí)到其對醫(yī)院發(fā)展的重要性，營造精細(xì)化管理文化氛圍；同時(shí)，利用多渠道、多元化的形式大力開展宣傳培訓(xùn)工作，提升全員對全成本精細(xì)化管理工作重要性的認(rèn)知，在此基礎(chǔ)上以完善的制度以及預(yù)算管理體系為核心，做好成本精準(zhǔn)核算、管控監(jiān)督工作，醫(yī)院自上而下的積極引導(dǎo)和自下而上的自覺響應(yīng)，真正將人力、物力、財(cái)力等各種資源優(yōu)化整合，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院員工的積極性，發(fā)揮最大效能，產(chǎn)生最大效益，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)，提升工作效率，增強(qiáng)核心競爭力。

（二）完善全成本精細(xì)化核算體系

以政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度實(shí)施為契機(jī)，多維度完善全成本會(huì)計(jì)核算框架。第一，醫(yī)院內(nèi)部要制定科學(xué)合理的成本管理制度，明確成本核算的內(nèi)在要求，界定醫(yī)院各科室對于成本管理的職責(zé)，重新對成本的管理流程進(jìn)行梳理，建立各運(yùn)行環(huán)節(jié)的科學(xué)量化標(biāo)準(zhǔn)和可操作、易執(zhí)行的作業(yè)程序；第二，以一體化全成本管理系統(tǒng)為依托，實(shí)現(xiàn)對數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)搜集、傳輸，將復(fù)雜的成本核算業(yè)務(wù)邏輯集成于信息平臺(tái)，將成本核算的廣度、深度相融合，深入分析相關(guān)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息，為醫(yī)院的管理者提供真實(shí)可靠的決策數(shù)據(jù)，同時(shí)嘗試開展項(xiàng)目成本、病種成本核算，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)式、跟蹤式、全面式的全成本精細(xì)化管理；最后，將成本精細(xì)化管理延伸到成本的每一環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)以科學(xué)合理的全面預(yù)算為業(yè)務(wù)起點(diǎn)，為會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)提供實(shí)時(shí)控制依據(jù)，績效考核管理為杠桿，成本管控為終點(diǎn)的閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)PDCA良性循環(huán)。

（三）依托信息技術(shù)開展精細(xì)化成本分析

面對日益復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)管理局面，為保障成本信息真實(shí)性和準(zhǔn)確度，一方面，從橫向上應(yīng)以HIS系統(tǒng)為基礎(chǔ)，將PACS、LIS、電子病歷、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人力資源管理、醫(yī)療設(shè)備管理、醫(yī)用耗材管理等多系統(tǒng)進(jìn)行融合對接、數(shù)據(jù)整合和數(shù)據(jù)共享，為成本信息采集和系統(tǒng)性分析打下基礎(chǔ)，有效縮短成本信息采集周期，打破各科室與各環(huán)節(jié)的信息壁壘，對成本信息進(jìn)行篩選、整合及分類歸集，實(shí)現(xiàn)科室間成本信息的橫向?qū)Ρ龋涣硪环矫?，?yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口，對內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、科室、單元、病種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間成本信息的溝通與高效傳輸，對外對接主管部門、相關(guān)監(jiān)管部門、醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)等，將內(nèi)外部影響成本的因素進(jìn)行全方位比較，在各層級(jí)之間實(shí)現(xiàn)成本信息的縱向分析。同時(shí)，可利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)摸索項(xiàng)目成本、病種成本的核算新方法，在事前事中事后都能夠獲取成本信息，并進(jìn)行多角度分析，將醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的真實(shí)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行反映，為后期進(jìn)行成本核算差異的修正奠定基礎(chǔ)，同時(shí)可以利用PDCA循環(huán)進(jìn)行差距調(diào)整，以此來降低醫(yī)院的各項(xiàng)費(fèi)用和運(yùn)行成本，推動(dòng)成本管理科學(xué)化、精準(zhǔn)化。

（四）強(qiáng)化預(yù)算關(guān)聯(lián)度，建立科學(xué)的全成本評價(jià)體系

醫(yī)院的全成本精細(xì)化管理還需要加入成本評價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)成本控制與績效考核的協(xié)同管理，確保醫(yī)院的成本費(fèi)用支出能夠向著已經(jīng)規(guī)劃好的預(yù)算方向平穩(wěn)運(yùn)行。同時(shí)，在全成本評價(jià)體系中，通過建立規(guī)范科學(xué)的業(yè)績評價(jià)指標(biāo)、完善的獎(jiǎng)金分配方案，把預(yù)算計(jì)劃作為考評的依據(jù)，對各科室的成本超支或節(jié)用情況進(jìn)行不定期的檢查和分析，對醫(yī)院各個(gè)科室情況進(jìn)行精準(zhǔn)的把控，并全程跟蹤各科室執(zhí)行預(yù)算的實(shí)際情況，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對各科室的情況進(jìn)行評價(jià)，按照季度的方式公布各科室的考核情況，促進(jìn)醫(yī)院成本管理工作與科室的績效考評標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，建立全方位、多維度的精細(xì)化成本考核體系，建立成本聯(lián)控機(jī)制，和醫(yī)院的全面預(yù)算工作形成閉環(huán)。

（五）提升財(cái)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)

在當(dāng)前新醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院需要對人才素養(yǎng)提升工作高度重視，確保醫(yī)院人才能力素養(yǎng)能夠滿足日常工作需求，加強(qiáng)醫(yī)院的市場競爭力，具體需要做好以下幾點(diǎn)工作內(nèi)容。

第一，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大對財(cái)務(wù)人員能力培養(yǎng)的資源投入力度，通過開展專題會(huì)議或者知識(shí)講座等方式，使財(cái)務(wù)人員對成本精細(xì)化管理有一個(gè)正確的認(rèn)知理解，在此基礎(chǔ)上制定科學(xué)合理的技能培訓(xùn)計(jì)劃，邀請專業(yè)人士為財(cái)務(wù)人員現(xiàn)場講解成本精細(xì)化管理的知識(shí)理論以及應(yīng)用方法，并做出演示步驟。

第二，要鼓勵(lì)財(cái)務(wù)人員前往業(yè)務(wù)一線環(huán)境，了解臨床工作流程，了解業(yè)務(wù)人員的工作內(nèi)容，根據(jù)實(shí)際情況制定合理的成本精細(xì)化管理方案，切勿停留在理論紙面上，進(jìn)一步提升醫(yī)院成本精細(xì)化管理水平。

五、結(jié)論

綜上所述，全成本精細(xì)化管理是“醫(yī)改”新時(shí)代發(fā)展下的必然趨勢，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療事業(yè)的主要組成部分，在推進(jìn)全成本精細(xì)化管理的工作中起著重要作用，這也是公立醫(yī)院提升內(nèi)部管理的重要舉措。因此，公立醫(yī)院必須樹立精細(xì)化管理理念，在醫(yī)院營造精細(xì)化管理文化氛圍，將精細(xì)化管理方法運(yùn)用到各項(xiàng)日常工作中，利用先進(jìn)的信息技術(shù)提高全成本精細(xì)化管理的效率，與全成本評價(jià)體系相結(jié)合，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的全成本精細(xì)化管理體系，不斷提升醫(yī)院的管理水平和服務(wù)能力，推動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。