余利紅

在精神病學(xué)領(lǐng)域，木僵是一種綜合征，主要表現(xiàn)為不動(dòng)、不食、不語等行為抑制，無意識(shí)障礙，施以強(qiáng)刺激不能使之清醒，但在木僵解除后，患者可以回憶木僵期間的事情。木僵持續(xù)時(shí)間可為數(shù)小時(shí)至數(shù)月，見于多種精神障礙[1]。木僵患者輕者表現(xiàn)為問之不答，喚之不動(dòng)，表情呆滯；嚴(yán)重時(shí)全身肌張力增高，可出現(xiàn)“蠟樣屈曲”“空氣枕頭”等表現(xiàn)，從而引起營(yíng)養(yǎng)不良、肺栓塞、肺部感染等癥狀[2]。研究[3-4]表明，心臟手術(shù)尤其是體外循環(huán)下的心臟手術(shù)與精神相關(guān)疾病有密切的病理生理聯(lián)系。筆者所在科室收治的1例先天性心臟畸形患者在低溫體外循環(huán)下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、三尖瓣成形術(shù)，術(shù)后并發(fā)木僵，在多學(xué)科協(xié)助下采取針對(duì)性、個(gè)體化的護(hù)理措施，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者，女，51歲，因“活動(dòng)后心累、氣緊”于2020年5月31日急診入院，入院診斷為先天性心臟畸形：房間隔缺損，三尖瓣關(guān)閉不全。查體： T36.5 ℃， P 78次/min， R 20次/min ，BP 128/88 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，入院后完善相關(guān)檢查及各類護(hù)理評(píng)估，患者焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)評(píng)分58分，抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)評(píng)分為59分。家屬反饋患者平時(shí)性格偏內(nèi)向、 不喜歡與人交流。完善術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備后，于6月4日在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+三尖瓣成形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后留置有胸腔閉式引流管、胃管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管各1根，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。次日患者擬轉(zhuǎn)回普通病房，ICU醫(yī)生行常規(guī)床邊查房，查房數(shù)分鐘后患者突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)、四肢無自主活動(dòng)、對(duì)吸痰等外界刺激均無反應(yīng)。立即查體：T 36.9 ℃, P 90次/min, R 20次/min, BP 98/60 mmHg，頭顱、胸部CT檢查、心臟彩超及各項(xiàng)生化檢驗(yàn)結(jié)果均無異常。按原計(jì)劃轉(zhuǎn)回心臟大血管外科普通病房，心身醫(yī)學(xué)科會(huì)診意見：心理因素所致軀體功能異常，不排除木僵狀態(tài)。在心身醫(yī)學(xué)科、心血管外科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)助下，做好心臟?？萍膊⌒g(shù)后護(hù)理和木僵狀態(tài)的干預(yù)，包括多舉措喚醒患者、預(yù)防并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生、保證患者安全、維持呼吸道通暢防止誤吸等。經(jīng)過的精心護(hù)理，患者于2d后解除木僵狀態(tài)，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，飲食、睡眠等恢復(fù)正常，積極配合術(shù)后康復(fù)，患者恢復(fù)良好于6月15日出院。

2 護(hù)理

2.1 病因?qū)ΠY護(hù)理

2.1.1 多舉措喚醒患者

以心理護(hù)理為基礎(chǔ)，以人文關(guān)懷為切入點(diǎn)，對(duì)患者實(shí)施多舉措喚醒患者[5]。(1)該例患者突發(fā)木僵狀態(tài)，雖然對(duì)外界刺激沒有反應(yīng)，但意識(shí)清楚且認(rèn)知正常，能聽懂別人說的話，也能感知周圍發(fā)生的事情，并且在木僵解除后能夠清晰說出病中的經(jīng)過。因此，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，做正面引導(dǎo)，減輕其焦慮緊張情緒，同時(shí)注意自我言行，盡量不在患者床邊談?wù)摶颊叩牟∏?，重視患者隱私及自尊心的保護(hù)，避免消極刺激，為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)環(huán)境因素和家屬支持對(duì)患者解除木僵狀態(tài)起著至關(guān)重要的作用[6]。將患者調(diào)整到單間病房，醫(yī)療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，營(yíng)造安靜的病房環(huán)境，減少額外刺激[7]。(3)增加情感支持。指導(dǎo)患者親人加強(qiáng)陪伴，在遵守新型冠狀病毒肺炎疫情防控要求的前提下，科室通過申請(qǐng)開通雙陪護(hù)的綠色通道，邀請(qǐng)患者丈夫及其孫兒24 h近距離陪護(hù)。了解到患者平時(shí)愛好打麻將，安排其丈夫在床旁制造熟悉的場(chǎng)景聲音以及語言刺激，同時(shí)邀請(qǐng)患者最喜愛的孫兒到床旁進(jìn)行“喚醒”(孫兒為患者講述祖孫二人在家里發(fā)生過的趣事)。

2.1.2 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

在臥床不動(dòng)的情況下，患者發(fā)生墜積性肺炎、壓力性損傷等相關(guān)并發(fā)癥的概率會(huì)增高[8]。護(hù)理人員對(duì)患者采取預(yù)見性干預(yù)措施。同時(shí)，邀請(qǐng)康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科協(xié)助會(huì)診，協(xié)助制定患者每日被動(dòng)活動(dòng)計(jì)劃和每日營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。(1)加強(qiáng)氣道管理，預(yù)防肺部感染。每日行霧化吸入和機(jī)械輔助排痰，使痰液稀釋和松動(dòng)，必要時(shí)給予吸痰，及時(shí)清除氣道分泌物。(2)做好口腔護(hù)理。每日早晚護(hù)理人員使用一次性口腔護(hù)理包結(jié)合復(fù)方氯己定含漱液對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，患者取仰臥位，床頭抬高30°，將患者頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，固定患者頭部，使用復(fù)方氯己定含漱液將一次性口腔護(hù)理包內(nèi)棉球潤(rùn)濕，一手持鑷子，一手持控制鉗夾取棉球?qū)颊呖谇贿M(jìn)行清潔，一次使用1個(gè)棉球，復(fù)方氯己定含漱液棉球的濕度適中，避免液體在口腔中殘留。(3)預(yù)防壓力性損傷。給予氣墊床護(hù)理，每2 h更換患者體位1次，注意觀察受壓部位皮膚狀況。(4)活動(dòng)干預(yù)。護(hù)理人員指導(dǎo)患者家屬每日為患者進(jìn)行上肢和下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。上肢運(yùn)動(dòng)包括上肢握拳、屈肘、伸肘運(yùn)動(dòng)，下肢運(yùn)動(dòng)包括下肢踝泵、直腿抬高、屈膝運(yùn)動(dòng)等，每日2次，每次30 min。(5)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。遵醫(yī)囑給予患者安素粉營(yíng)養(yǎng)液鼻飼，溫度37～40℃，鼻飼營(yíng)養(yǎng)液的量為100 mL，每次管飼之間至少間隔2 h。鼻飼時(shí)床頭抬高30～45°，防止誤吸。

2.1.3 做好安全護(hù)理

木僵狀態(tài)的患者雖然失去自主活動(dòng)能力，但隨時(shí)有可能突發(fā)興奮沖動(dòng)[9]，因此非計(jì)劃拔管、自傷等安全不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，需要提前進(jìn)行防范。(1)保護(hù)性約束。遵醫(yī)囑給予患者雙上肢保護(hù)性約束，向患者家屬解釋使用約束帶的目的、使用時(shí)間、方法和注意事項(xiàng)等，取得家屬配合并簽署《保護(hù)性約束知情同意書》，約束帶松緊適宜，每15～30 min評(píng)估患者手腕處皮膚及血運(yùn)循環(huán)情況，每2 h放松肢體1次,之后再次約束固定。(2)管道的安全護(hù)理。①妥善固定管道。正確粘貼管道標(biāo)識(shí)，床頭懸掛“防脫管”標(biāo)識(shí)提示醫(yī)護(hù)患三方知曉患者存在管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)，使用加壓棉柔膠帶采用高舉平臺(tái)法固定胸腔閉式引流管和尿管、采用“人字法”固定胃管和中心靜脈導(dǎo)管。②保持管道引流通暢。各管道嚴(yán)格按照管道使用規(guī)范進(jìn)行護(hù)理，在患者翻身或體位變化后將管道整理清楚，防止管道牽拉、受壓、折疊、扭曲及滑脫。③觀察和記錄。觀察和記錄胸腔閉式引流液和尿液的量、性質(zhì)和顏色，每日測(cè)量胃管和中心靜脈導(dǎo)管的外露長(zhǎng)度。(3)保持呼吸道通暢，防止誤吸。木僵患者可出現(xiàn)因嗆咳反射消失或減弱而導(dǎo)致的氣道堵塞或誤吸[10]。因此，抬高床頭30～45°，護(hù)理人員采用氣管按壓法誘導(dǎo)患者主動(dòng)咳嗽，必要時(shí)給予吸痰等措施促進(jìn)痰液排出[11]。鼻飼喂養(yǎng)時(shí)注意防止誤吸，床旁備急救物品，做好搶救準(zhǔn)備工作。(4)環(huán)境安全。床單元旁周圍不放剪刀、刀具等危險(xiǎn)物品，向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)24 h留陪的重要性，保證患者安全。

2.2 心臟術(shù)后?？谱o(hù)理

2.2.1 改善心功能，維持有效的循環(huán)血量

維護(hù)左心功能，防止發(fā)生肺水腫。患者所有輸液使用輸液泵勻速輸注，避免增加心臟前負(fù)荷，控制輸液速度在60～120 mL/h。密切監(jiān)測(cè)患者腎功能，記錄患者24 h 出入量，防止心臟負(fù)荷過重，在使用利尿劑過程中，嚴(yán)密觀察患者尿量，并用B超測(cè)定膀胱充盈情況，維持每日尿量1 500～2 000 mL左右，保持負(fù)氮平衡。該患者尿色清、尿比重正常、尿素氮和肌酐正常，則提示腎功能正常。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化，特別是血壓、心率、心律情況，持續(xù)給予多巴胺3 μg/(kg·min)、去甲腎上腺素0.05 μg/(kg·min)微量泵入，維持血壓在90～140/60～90 mmHg、心率70～100次/min，觀察和記錄藥物升壓、利尿作用情況。該患者未發(fā)生心律失常等不良反應(yīng)。

2.2.2 維持電解質(zhì)平衡，防止心律失常

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治?，特別重視血鉀濃度，維持血鉀水平在4.5～5.0 mmol/L，警惕電解質(zhì)紊亂引起惡性心律失常的發(fā)生。當(dāng)血鉀<3.5 mmol/L時(shí)，應(yīng)快速補(bǔ)鉀，見尿補(bǔ)鉀；血鉀>7 mmol/L時(shí)可致心臟驟停，血鉀>5.5 mmol/L時(shí)應(yīng)停止補(bǔ)鉀?；颊咝g(shù)后未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

3 小結(jié)

該例患者術(shù)后突發(fā)木僵狀態(tài)，頭顱、胸部CT檢查、心臟彩超及各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果均無異常?；颊吣窘┙獬?，在與患者交談過程中，患者自述將ICU醫(yī)生詢問“什么時(shí)候拔的管”誤聽為“要交罰款”，考慮為患者平時(shí)性格內(nèi)向、少言，沒有向醫(yī)生詢問交流，且患者術(shù)前SAS和SDS評(píng)分顯示有輕度焦慮抑郁，同時(shí)因?yàn)閾?dān)心術(shù)后恢復(fù)和突然加重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，受到較強(qiáng)的精神刺激，導(dǎo)致引起急性應(yīng)激障礙[12]，從而誘發(fā)木僵狀態(tài)。因此，在護(hù)理過程中應(yīng)全面地評(píng)估患者心理、生理狀態(tài)，將人文關(guān)懷理念貫穿其中，做好護(hù)患溝通，減輕患者負(fù)性情緒，可采用負(fù)性情緒管理和家庭支持教育的方法，幫助患者及家屬的重構(gòu)認(rèn)知，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[13]，在整個(gè)護(hù)理過程中主動(dòng)關(guān)注患者的情緒變化，及時(shí)提供幫助與安慰。尤其是心臟術(shù)后的患者，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重且病情變化相對(duì)較快，患者心理負(fù)擔(dān)較重，在患者發(fā)生原因不明確的病情變化時(shí)，始終把患者安全放在首位，進(jìn)一步查找病因，有針對(duì)性地落實(shí)及時(shí)有效的個(gè)體化護(hù)理措施，可以有效規(guī)避安全不良事件的發(fā)生。