陳海婷 梁 霞 岳利群 陳汝文 梁小玲

隨著我國人口老齡化及慢性病的日益增多，失能、半失能、長期臥床等老年人及臨終患者的傷口造口管理需求越來越多[1-2]。調(diào)查[3]發(fā)現(xiàn)，我國基層醫(yī)院的慢性傷口治療人次并不低于大型公立醫(yī)院，但很多急性傷口由于沒有得到及時正確的診療而最終轉(zhuǎn)變?yōu)槁詡?，很多患者需要“千里跋涉”，花費更多的路費，到大醫(yī)院接受治療。而以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式已難以滿足患者長期、連續(xù)的健康照護需求[4]。為更好地發(fā)揮三級醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療中心的帶動作用，解決基層患者慢性傷口、造口居家護理需求，2020年4月筆者所在醫(yī)院與8家二級、基層醫(yī)院護理部簽約形成區(qū)域內(nèi)護理專科聯(lián)盟體，共同構(gòu)建聯(lián)盟體的傷口造口居家服務(wù)模式，取得一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 建立傷口造口護理專科聯(lián)盟體

以筆者所在醫(yī)院為主體機構(gòu)，依托第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺，根據(jù)筆者所在醫(yī)院患者來源地和輻射區(qū)域及空間距離，選定8家二級及基層醫(yī)院簽約成立護理?？坡?lián)盟體。

1.2 成立區(qū)域內(nèi)護理?？坡?lián)盟體的傷口造口居家服務(wù)團隊

1.2.1 組建主體單位傷口造口小組

主體單位傷口造口小組由主體單位護理部主任直接管理，組長由主體單位具有傷口造口資質(zhì)的專科護士長擔(dān)任，組員均為傷口造口專科護士，共有人員6名。

1.2.2 組建聯(lián)盟醫(yī)院?？乒芾硇〗M

聯(lián)盟醫(yī)院?？乒芾硇〗M由主體醫(yī)院傷口造口小組進行監(jiān)管，組長由聯(lián)盟醫(yī)院具有認(rèn)證資質(zhì)的?？谱o士擔(dān)任；組員通過在聯(lián)盟醫(yī)院中招募產(chǎn)生，要求工作5年以上、護師以上職稱、具備良好的溝通交流能力、具有相應(yīng)?？苹A(chǔ)。每家醫(yī)院招募8名?？乒歉沙闪？菩〗M。

1.3 制定傷口造口居家護理服務(wù)培訓(xùn)方案

1.3.1 開發(fā)傷口造口專業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)+護理培訓(xùn)云平臺

與第三方互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺合作，共同開發(fā)專業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)+護理培訓(xùn)云平臺，平臺內(nèi)聯(lián)盟醫(yī)院護理管理資料共享，在平臺上上傳居家公共知識、?？谱o理查房、?？撇僮骷寄?、專科健康教育、科研資訊等資源，通過信息化手段對聯(lián)盟醫(yī)院進行培訓(xùn)，實現(xiàn)資源共享、培訓(xùn)同質(zhì)化。

1.3.2 開展聯(lián)盟醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)+居家護理崗前培訓(xùn)

按照廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”從業(yè)護士崗前培訓(xùn)大綱(試行)的要求，采用理論與實踐相結(jié)合的培訓(xùn)方式，對聯(lián)盟醫(yī)院開展居家護理的公共課程及專科課程培訓(xùn)。

1.3.2.1 公共課程培訓(xùn)

包括管理制度、上門服務(wù)流程、行為規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案等，采用集中理論授課、情景模擬、播放視頻等形式開展培訓(xùn)。

1.3.2.2 ?？普n程培訓(xùn)

包括傷口/造口護理操作指引(換藥技術(shù)、造口護理技術(shù)、造口常見并發(fā)癥及護理、各種敷料特性、裁剪及固定、傷口拍照技術(shù)等)，傷口/造口相關(guān)健康教育要點、傷口/造口護理評估與記錄，傷口/造口知情同意告知等，采用護理工作坊、學(xué)術(shù)沙龍、經(jīng)驗分享、?？七M修、聯(lián)合查房、遠程會診等形式進行培訓(xùn)。

1.4 制定傷口造口居家護理服務(wù)方案

服務(wù)對象為有傷口或留置有造口等行動不便的人群。服務(wù)內(nèi)容包括傷口護理、造口護理。醫(yī)療護理服務(wù)價格參照各?？坡?lián)盟醫(yī)院根據(jù)其醫(yī)院等級，按照醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費，綜合考慮交通成本、護士勞務(wù)報酬、軟件信息成本等因素，各自制定服務(wù)價格及支付機制。服務(wù)價格由上門費、服務(wù)費、耗材費及保險費用組成，每次上門費用為240元，保險費用為10元，服務(wù)費及耗材費根據(jù)院內(nèi)醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費?；颊咄ㄟ^微信公眾號進行支付，由第三方平臺代為收款。平臺頁面顯示護理服務(wù)項目、服務(wù)人員介紹、服務(wù)價格、健康資訊、下單流程等內(nèi)容?；颊咄ㄟ^掃描第三方平臺二維碼進行注冊并上傳個人身份信息，選擇服務(wù)項目及醫(yī)院，上傳就醫(yī)資料，支付訂單后，由醫(yī)院進行資料審核，審核通過后派出傷口造口?？菩〗M人員上門服務(wù)。

1.5 互聯(lián)網(wǎng)+居家服務(wù)團隊監(jiān)管機制

專科聯(lián)盟醫(yī)院傷口造口?？菩〗M護士在接受主體醫(yī)院開展的培訓(xùn)后，需同時通過公共課程及專科課程的考核，取得由主體醫(yī)院及市護理學(xué)會共同頒發(fā)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)居家護士考核合格證(傷口造口方向)”，才能開展居家護理服務(wù)。主體醫(yī)院傷口造口管理團隊制定專科管理制度，包括獎罰制度、考核認(rèn)證、績效評估等，保證團隊的服務(wù)質(zhì)量。聯(lián)盟醫(yī)院護士第一次上門服務(wù)或接診新患者時，在主體醫(yī)院?？谱o士指導(dǎo)下開展工作。對于合并有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，聯(lián)盟醫(yī)院護士無法處理時，及時轉(zhuǎn)至主體醫(yī)院進行處理或進行遠程會診。主體醫(yī)院定期安排人員審核護士出診的護理記錄，定期對出診護士進行考核和反饋，針對共性問題采取集中授課、討論、經(jīng)驗分享等形式進行改進，對于個性問題采取個別反饋、溝通，保證服務(wù)質(zhì)量。

1.6 評價指標(biāo)

采取前期團隊自行設(shè)計的滿意度評價表[5]進行評價，以了解患者對居家護理服務(wù)的滿意程度，共包括5個條目，包括護士服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、工作流程、知識宣教及總體滿意度，每個條目由滿意、比較滿意、不滿意組成。服務(wù)完成后，由患者/家屬在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺上對護士服務(wù)進行評價，評價表有效回答率為100%。

2 實施效果

2.1 居家護理項目開展情況

2020年4月—2021年3月，9家醫(yī)院共開展了708例傷口造口居家護理服務(wù)，其中主體醫(yī)院341例,其中傷口護理289例，造口護理52例；聯(lián)盟醫(yī)院367例，其中傷口護理325例，造口護理42例。見表1。

表1 9家醫(yī)院開展傷口造口居家護理服務(wù)情況 (例)

2.2 患者對居家護理服務(wù)滿意度評價

患者對區(qū)域內(nèi)傷口造口居家護理服務(wù)評價高，見表2。

表2 患者對區(qū)域內(nèi)傷口造口居家護理服務(wù)的滿意度評價 [n=310，例(%)]

3 體會

3.1 護理?？坡?lián)盟體的實施實現(xiàn)了資源共享，互聯(lián)互通

2021年湛江市常住人口達698萬[6]，但所有的三級醫(yī)院均在市區(qū)，開設(shè)傷口造口?？崎T診的醫(yī)院更是寥寥無幾。筆者所在醫(yī)院2015年開設(shè)傷口造口護理?？崎T診以來，年門診量2 000余人，院內(nèi)會診年累計量400多次，患者63.5%來源于市區(qū)以外。但大醫(yī)院護理人力緊缺，工作負荷大，而且時間和空間距離制約了護士上門服務(wù)的意愿[7]。開展以“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”為依托的區(qū)域傷口造口護理專科聯(lián)盟，可吸納更多有資質(zhì)的基層護理人員成為居家護士，以滿足患者需求。主體醫(yī)院根據(jù)患者的地域安排聯(lián)盟醫(yī)院的護士上門服務(wù)，克服了上級醫(yī)院因護士人力資源短缺，工作負荷大，居家護理服務(wù)的空間距離等問題，也推動了基層醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)的開展。本研究通過第三方平臺開發(fā)了傷口造口專業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)+護理培訓(xùn)云平臺，平臺內(nèi)聯(lián)盟醫(yī)院護理資料共享，還通過平臺開展了多形式的培訓(xùn)，利用信息化手段實現(xiàn)資源共享、培訓(xùn)同質(zhì)化的效果。對基層護士進行同質(zhì)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和同質(zhì)管理，提高了基層醫(yī)療機構(gòu)的護理服務(wù)水平，讓居民就近能得到居家護理服務(wù)，也增強了基層護士職業(yè)認(rèn)同感[8]。

3.2 區(qū)域內(nèi)護理?？坡?lián)盟體有效實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理資源下沉

目前，我國包括?？谱o士在內(nèi)的優(yōu)質(zhì)護理資源主要集中在三級綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)接受?？谱o士培訓(xùn)的機會偏少，臨床實踐機會相對不足，如何有效地發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護理資源的潛能和作用，促進?？谱o理技術(shù)資源下沉，是擺在護理行業(yè)面前的挑戰(zhàn)[9-11]。筆者所在醫(yī)院由護理部牽頭成立區(qū)域傷口造口護理專科聯(lián)盟，秉承“資源共享、合作共贏”的發(fā)展理念，對基層護士開展培訓(xùn)，將三級綜合醫(yī)院的護理經(jīng)驗和先進技術(shù)帶到基層醫(yī)院，提高了基層護士傷口、造口操作技能，使其能勝任“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”；在主體醫(yī)院?？谱o士的指導(dǎo)下開展居家護理，不僅能為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，基層護士還能從中積累經(jīng)驗，提高自身的專業(yè)服務(wù)能力。充分利用三級綜合醫(yī)院的?？谱o理人才，對基層醫(yī)院進行“輸血+造血”，提高基層醫(yī)院的?？谱o理水平，培養(yǎng)傷口造口專科護理人才，壯大傷口造口專科護理隊伍，推動區(qū)域性?？谱o理的發(fā)展[12]。

3.3 區(qū)域內(nèi)護理?？坡?lián)盟體的傷口造口服務(wù)模式，獲得患者認(rèn)可，滿意度高

慢性傷口及造口具有治療過程長，換藥次數(shù)多的特點，之前患者每次都需要花大半天的時間到大醫(yī)院換藥，現(xiàn)在在主體醫(yī)院的指導(dǎo)下，患者只需在家里就可以享受到和醫(yī)院同等的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，避免患者及家屬來回奔波，打通了患者就醫(yī)的最后一公里，極大地方便了患者[13]。經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護理人員在進行居家護理時，不僅能熟練處理患者的問題，還能針對性地開展健康教育，給予患者更多的耐心及關(guān)注，患者在居家護理時更容易發(fā)現(xiàn)護士的價值，因此滿意度高。本研究中患者的滿意度為100%，較初期開展互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)時滿意度高[5]，可能與醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)更加成熟，對護理人員要求更高有關(guān)。