劉 勤 張衛(wèi)國(guó) 王新帥

食管癌是造成死亡的重要原因，具有高度侵襲性，且其5年生存率普遍較低[1]。食管癌發(fā)病過程復(fù)雜，涉及多基因、多分子水平以及多途徑參與[2]。Survivin作為凋亡抑制因子，不僅可以通過阻斷線粒體細(xì)胞色素C釋放，還能抑制下游凋亡效應(yīng)因子活性，進(jìn)而抑制細(xì)胞凋亡[3]。在機(jī)體發(fā)育過程中均能在組織中檢測(cè)出有survivin蛋白表達(dá)，且在生理狀態(tài)下，絕大多數(shù)組織中均檢測(cè)不到survivin基因表達(dá)。有部分研究者認(rèn)為survivin基因在食管癌中異常表達(dá)的現(xiàn)象與食管癌的生物學(xué)特性息息相關(guān)[4]。p53是目前公認(rèn)的抑癌基因，p53基因失活可促進(jìn)細(xì)胞分裂、增殖，致使腫瘤形成[5]。既往研究顯示[6]，p53在早期肺腺癌中高表達(dá)，且隨著組織病理學(xué)分級(jí)增高，其蛋白陽性率升高。有學(xué)者分析低級(jí)別異型增生、高級(jí)別異型增生、早期食管癌組織中p53陽性表達(dá)率，發(fā)現(xiàn)p53陽性表達(dá)率呈逐漸上升趨勢(shì)，可用于評(píng)估病變程度和進(jìn)展趨勢(shì)[7]。本研究分析食管癌患者組織中p53及survivin表達(dá)水平，并分析其與胸腔鏡下根除術(shù)療效之間的關(guān)系，旨在為食管癌臨床診斷治療及預(yù)后評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月在本院胸腔鏡下行根治術(shù)的食管癌患者150例作為觀察對(duì)象，經(jīng)病理學(xué)檢查確診。其中男性78例，女性72例；年齡45～75歲，平均年齡(58.45±6.42)歲；腫瘤分期：Ⅰ期85例，Ⅱ期60例，Ⅲ期5例；鱗癌145例，腺癌5例；高分化20例，中分化55例，低分化75例。入選標(biāo)準(zhǔn)：初次接受治療；手術(shù)方法方式為微創(chuàng)；無明顯手術(shù)禁忌證；患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪；既往存在肺部手術(shù)切除史患者；患者確診已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并惡性腫瘤；合并心肝肺等重要器官功能障礙或者損傷。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

患者行雙腔氣管插管全麻，取左側(cè)臥位，行單肺通氣，在右側(cè)行腹腔鏡根治術(shù)將食管病灶去除，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、心率情況。術(shù)中取食管病灶組織及距食管腫瘤組織邊緣至少2 cm癌旁食管正常組織。術(shù)后留置胸腔引流管，并關(guān)閉胸腔，經(jīng)腹腔行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 臨床資料

根據(jù)研究目的，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，通過本院病理系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)患者臨床資料：性別、腫瘤分化程度、病變部位以及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

1.4 免疫組織化學(xué)染色及結(jié)果判定

采用SP法(上海西寶生物科技股份有限公司)進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，采用常規(guī)方法進(jìn)行包埋切片，梯度脫蠟，加入一抗100 μL，4 ℃過夜孵育；復(fù)溫后加入100 μL酶標(biāo)記二抗，孵育30 min；二氨基聯(lián)苯胺顯色劑顯色；蘇木精復(fù)染后脫色、脫水、封片、讀片。

結(jié)果判定：以黃色顆粒為陽性，顯微鏡下隨機(jī)選取5個(gè)視野進(jìn)行觀察。Survivin定位在細(xì)胞質(zhì),染色為棕褐色顆粒為陽性表達(dá)。p53定位于細(xì)胞核，染色為棕褐色顆粒為陽性表達(dá)。細(xì)胞無染色為(-)、陽性細(xì)胞<25%(+)、26%～50%為(++)、>51%為(+++)。

1.5 生存統(tǒng)計(jì)

對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行為期3年隨訪，所有患者均有效隨訪，隨訪起始時(shí)間為手術(shù)日，每3個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪終止時(shí)間為2022年1月。隨訪終點(diǎn)為患者死亡。術(shù)后生存期從手術(shù)之日開始計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 癌組織和癌旁組織中survivin和p53基因表達(dá)比較

癌組織中survivin和p53陽性表達(dá)率明顯高于癌旁組織(P<0.05)，見表1。

表1 survivin和p53基因在食管癌及癌旁組織中表達(dá)情況比較(例，%)

2.2 survivin和p53基因與食管癌臨床病理特征的關(guān)系

食管癌高分化患者survivin陽性蛋白表達(dá)率高于低分化患者(P<0.05)。survivin陽性蛋白表達(dá)率與患者年齡、病變部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)(P>0.05)。食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者p53陽性蛋白表達(dá)率高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(P<0.05)。p53陽性蛋白表達(dá)率與患者性別、分化程度、病變部位無關(guān)(P>0.05)，見表2。

表2 survivin和p53基因與食管癌臨床病理特征的關(guān)系(例，%)

2.3 survivin和p53基因表達(dá)與食管癌療效的關(guān)系

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者survivin和p53陽性表達(dá)率高于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者(P<0.05)；復(fù)發(fā)患者survivin和p53陽性表達(dá)率高于非復(fù)發(fā)患者(P<0.05)，見表3。

表3 survivin和p53基因表達(dá)與食管癌患者療效的關(guān)系(例，%)

2.4 survivin和p53基因表達(dá)相關(guān)性

在150例食管癌患者中，survivin陽性表達(dá)107例，p53陽性表達(dá)92例，其中survivin和p53同時(shí)陽性表達(dá)85例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在食管癌組織中survivin與p53表達(dá)呈正相關(guān)(γ=0.352，P<0.05)。

2.5 survivin和p53基因表達(dá)與食管癌生存期的關(guān)系

截止至隨訪時(shí)間結(jié)束，150例患者3年內(nèi)死亡71例(47.33%)。survivin陽性表達(dá)患者3年生存率為48.60%，明顯低于survivin陰性表達(dá)患者(62.79%)(P<0.05)；p35陽性表達(dá)患者3年生存率為45.79%，明顯低于p35陰性表達(dá)患者(69.77%)(P<0.05)，見圖1。

圖1 survivin和p53基因表達(dá)與食管癌生存期的關(guān)系

3 討論

食管癌是發(fā)生在食管黏膜上皮的消化道惡性疾病，其早期癥狀無明顯特異性，容易誤診，致使患者錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽困難時(shí)就診已處于食管癌中晚期[8]。食管癌發(fā)展過程與基因激活或失活滅相關(guān)，并通過其表達(dá)產(chǎn)物作用于細(xì)胞生長(zhǎng)分化及凋謝過程，最終導(dǎo)致癌變[9]。因此，深入研究基因表達(dá)異常變化，不僅可以了解食管癌發(fā)病的機(jī)制，同時(shí)也可以尋找早期診斷和治療食管癌的潛在靶基因，為臨床基因檢測(cè)提供理論證據(jù)。

多數(shù)研究表明survivin基因在胃癌、大腸癌、肝癌等多種腫瘤中高表，且被認(rèn)為與腫瘤的惡性生物學(xué)行為有關(guān)，是一個(gè)獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[10-11]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，survivin和p53在食管癌組織中高表達(dá)，且存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者survivin和p53陽性表達(dá)率高于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；食管癌中高分化患者survivin陽性蛋白表達(dá)率高于低分化患者survivin陽性蛋白表達(dá)率，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者p53陽性蛋白表達(dá)率高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者p53陽性蛋白表達(dá)率；且復(fù)發(fā)患者survivin和p53陽性表達(dá)率高于非復(fù)發(fā)患者。既往研究顯示[12]，survivin基因在食管癌患者組織中高表達(dá)，且陽性表達(dá)率明顯高于正常食管癌組織中陽性率，推測(cè)survivin基因可能通過抑制食管癌細(xì)胞凋亡參與腫瘤惡性發(fā)展過程，其異?？勺鳛榕袛嗍彻馨┌l(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移等過程的重要指標(biāo)。抑癌基因可以抑制細(xì)胞過度生長(zhǎng)、增殖，進(jìn)而遏制腫瘤，當(dāng)此類基因受到外界因子或自身調(diào)節(jié)刺激而引發(fā)正常細(xì)胞癌化，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤形成[13-14]。p53基因是目前臨床較關(guān)注的一類抑癌基因，可以分為野生型和突變型兩種[15]。野生型p53基因作為抑癌基因，參與細(xì)胞增殖和分化，主要生理作用是影響細(xì)胞有絲分裂，調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)周期，當(dāng)細(xì)胞受到損傷時(shí)，野生型p53基因可使細(xì)胞生長(zhǎng)周期受到阻滯并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，促使細(xì)胞修復(fù)損傷的DNA[16]。野生型p53作為原癌基因不僅可以抑制其他抑癌基因的活性，還能激活下游系列靶基因過度表達(dá)。野生型基因半衰期較短，不易檢出；而突變型基因結(jié)構(gòu)穩(wěn)定能在腫瘤細(xì)胞核內(nèi)穩(wěn)定表達(dá)并沉積[17]。因此，免疫組織化學(xué)法在腫瘤組織有效檢測(cè)過程中一般檢出p53蛋白為突變后表達(dá)的蛋白。Survivin和p35陽性表達(dá)患者3年生存率低于陰性表達(dá)患者。既往研究顯示[7]，p53在早期食管癌中高表達(dá)，且其陽性率隨惡性程度升高而增加，推測(cè)可能是食管癌p53抑癌基因發(fā)生突變，造成患者術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，影響患者術(shù)后生存期，p53基因可能作為食管癌患者術(shù)后高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)個(gè)體的重要標(biāo)志物。

腫瘤機(jī)體在各種因素疊加作用下形成的新生物，細(xì)胞周期調(diào)控異常與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)[18]。本研究中，食管癌癌組織中survivin和p53表達(dá)呈正相關(guān)。survivin和p53關(guān)系較為復(fù)雜，p53表達(dá)可以下調(diào)Bcl-2凋亡基因表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡；而survivin可以通過激活Bcl-2基因轉(zhuǎn)錄阻止細(xì)胞內(nèi)線粒體釋放細(xì)胞色素C，進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡過程，還可以直接調(diào)節(jié)于細(xì)胞凋亡途徑中的終末效應(yīng)酶caspase-3和caspase-7表達(dá)[19-20]。survivin和p53表達(dá)同時(shí)在食管癌中高表達(dá)且呈正相關(guān)，推測(cè)可能是p53基因突變是的對(duì)survivin基因表達(dá)調(diào)控作用失活。survivin和p53之間在食管癌中發(fā)揮作用及機(jī)制需要更多臨床研究驗(yàn)證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)survivin和p53基因陽性表達(dá)率在癌組織中明顯高于癌旁正常組織；survivin和p53基因陽性表達(dá)率在預(yù)后不良患者組織中明顯較高，且兩組在食管癌中異常表達(dá)呈正相關(guān)，說明survivin和p53基因異常表達(dá)可能影響患者術(shù)后療效。本研究納入樣本量基數(shù)較小，且觀察對(duì)象均來自同一家醫(yī)院的住院患者，存在選擇性偏差。