蔣 瓊 蔣 琳 尚 晉

腦膠質(zhì)瘤為常見顱內(nèi)腫瘤，起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，早期可無(wú)明顯癥狀，若不及時(shí)治療，甚至可威脅患者生命[1-2]。臨床治療腦膠質(zhì)瘤仍以手術(shù)為主，通過(guò)切除病灶組織能夠阻止浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移，改善患者病情[3]。但腦膠質(zhì)瘤具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、惡性程度高等特點(diǎn)，使得腫瘤邊界較為模糊，術(shù)前還需準(zhǔn)確評(píng)估切除范圍。超聲顯微手術(shù)為當(dāng)前常見術(shù)式，借助超聲定位便于術(shù)中手術(shù)切除范圍定位，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切除，減少病灶殘留，但仍存在圖像質(zhì)量欠佳、無(wú)法透過(guò)顱骨定位等局限性[4-5]。而隨著磁核共振成像(MRI)技術(shù)的發(fā)展，多模態(tài)MRI因具有圖像分辨率高、磁場(chǎng)均勻性佳等優(yōu)勢(shì)被逐漸應(yīng)用于術(shù)前輔助診斷、術(shù)中定位引導(dǎo)中，能獲取軟組織成像、神經(jīng)血管成像等多種參數(shù)成像，更有助于手術(shù)方案制定及切除范圍精準(zhǔn)選取[6]。鑒于此，本研究旨在分析多模態(tài)MRI聯(lián)合超聲顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤的臨床效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取68例我院2018年1月至2020年12月收治的腦膠質(zhì)瘤患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(34例)及觀察組(34例)。對(duì)照組男性27例，女性7例；年齡24～65歲，平均年齡(38.96±4.25)歲；臨床分期：20例Ⅰ期，14例Ⅱ期；腫瘤位置：10例額葉，15例顳葉，9例枕葉；腫瘤直徑2～6 cm，平均腫瘤直徑(4.25±0.43)cm；腫瘤類型：22例星形細(xì)胞瘤，12例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。觀察組男性28例，女性6例；年齡23～67歲，平均年齡(39.05±4.29)歲；臨床分期：19例Ⅰ期，15例Ⅱ期；腫瘤位置：9例額葉，17例顳葉，8例枕葉；腫瘤直徑2～6 cm，平均腫瘤直徑(4.28±0.45)cm；腫瘤類型：24例星形細(xì)胞瘤，10例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。一般資料兩組對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南(2015)》[7]中診斷；伴有腫瘤壓迫、頭痛、視物模糊等癥狀；經(jīng)病理檢查、MRI等綜合確診；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血系統(tǒng)障礙；肝腎功能不全；精神嚴(yán)重障礙；合并嚴(yán)重心血管疾病；心肺功能欠佳；合并其他惡性腫瘤；妊娠期女性。

1.3 方法

對(duì)照組予以超聲顯微手術(shù)治療：在德國(guó)博醫(yī)來(lái)公司Brain-Lab系統(tǒng)引導(dǎo)下設(shè)計(jì)手術(shù)入路，確定切除范圍，全麻下開顱后，剪開硬腦膜，術(shù)區(qū)沖洗、止血后，以凸陣探頭平行貼附于硬腦膜表面，查看腫瘤位置、大小、回聲特點(diǎn)等具體信息，規(guī)劃離術(shù)區(qū)最短路徑，選取適宜腦溝、腦回皮質(zhì)切口、手術(shù)通道，并開展血流成像檢查，幫助術(shù)者掌握病灶周圍血供情況；超聲完全掌握腫瘤位置、周圍結(jié)構(gòu)后，選擇最佳入路，并于超聲引導(dǎo)下達(dá)到顯微鏡下完全切除，之后對(duì)比術(shù)前超聲圖像，評(píng)估切除范圍及殘余程度，留存相應(yīng)圖像。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用多模態(tài)MRI技術(shù)：術(shù)前開展彌散加權(quán)成像、彌散張量成像、氫質(zhì)子磁共振波譜等檢查，由手術(shù)醫(yī)生與磁核室醫(yī)生共同評(píng)估腫瘤級(jí)別、邊界及周圍癥狀關(guān)系，從而評(píng)估可切除程度，并確定頭皮切開部位來(lái)選取手術(shù)入路、切開；術(shù)中依據(jù)彌散張量成像結(jié)果判斷腫瘤與重要功能區(qū)、纖維束等空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，且超聲引導(dǎo)下避開功能區(qū)，選擇距離腫瘤近、無(wú)大血管行走的腦溝、腦回入路，鏡下逐漸切除病灶，并反復(fù)進(jìn)行超聲探查，判斷有無(wú)殘留。兩組術(shù)后均動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、血壓、顱內(nèi)壓等變化，做好腦積水、腦水腫等預(yù)防工作，并隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)切除范圍：術(shù)后1周復(fù)查MRI，評(píng)估手術(shù)切除范圍；腫瘤切除超過(guò)95%及以上為全切；腫瘤切除85%～95%之間為次全切；腫瘤切除<85%為部分切除。(2)血清腫瘤標(biāo)志物：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采集兩組3 ml空腹血，離心處理后以全自動(dòng)分析儀測(cè)定糖類抗原153(CA153)、CA125及癌胚抗原(CEA)水平變化。(3)神經(jīng)肽水平：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，腰椎穿刺取5 ml腦脊液，以放射免疫法測(cè)定精氨酸升壓素(AVP)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平。(4)神經(jīng)功能：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，兩組用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，總分42分，得分越低越好。(5)日常生活能力：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用日常生活能力(ADL)評(píng)分評(píng)價(jià)生活能力，總分100分，得分越高越好。(6)生存質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后1年，采用卡氏評(píng)分(KPS)評(píng)價(jià)兩組生存質(zhì)量，總分100分，得分越高越好。(7)并發(fā)癥：語(yǔ)言不利、肢體麻木、頭痛頭暈等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切除范圍

觀察組全切除率較對(duì)照組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)切除范圍對(duì)比(例，%)

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物

觀察組術(shù)后CA153、CA125、CEA水平較對(duì)照組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)比

2.3 神經(jīng)肽水平

觀察組術(shù)后AVP、β-EP水平較對(duì)照組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組神經(jīng)肽水平對(duì)比

2.4 神經(jīng)功能、日常生活能力及生存質(zhì)量

觀察組術(shù)后NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，ADL評(píng)分、KPS評(píng)分較對(duì)照組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表4。

表4 兩組神經(jīng)功能、日常生活能力及生存質(zhì)量對(duì)比分)

2.5 并發(fā)癥

對(duì)照組出現(xiàn)2例肢體麻木，4例頭痛頭暈，2例語(yǔ)言不利，發(fā)生率為11.76%(8/34)；觀察組出現(xiàn)1例頭痛頭暈，1例語(yǔ)言不利，發(fā)生率為5.88%(2/34)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.221，P=0.040)。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤病因復(fù)雜、惡性程度較高，腫瘤可呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，會(huì)持續(xù)破壞周圍正常組織，引起顱內(nèi)腫瘤占位組織，且隨著腫瘤的不斷壓迫，可引起神經(jīng)功能損害，誘發(fā)共濟(jì)失調(diào)、視物模糊、癲癇等癥狀，降低患者生存質(zhì)量[8-9]。手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤重要方法，但瘤體不斷向周圍組織浸潤(rùn)，可使得病灶邊界模糊，增加手術(shù)治療難度，且腫瘤生長(zhǎng)于腦深處，切除過(guò)程中如何避免腦功能損害也是手術(shù)開展的重點(diǎn)[10-11]。

超聲顯微手術(shù)為當(dāng)前腦膠質(zhì)瘤重要術(shù)式，相較于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，顯微手術(shù)可于內(nèi)窺顯微鏡下更為精準(zhǔn)切除病灶，且精細(xì)性高，能最大限度減輕周圍正常神經(jīng)及血管損傷，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能[12-13]。同時(shí)，在超聲引導(dǎo)下開展顯微手術(shù)可實(shí)現(xiàn)腫瘤精確定位，并實(shí)時(shí)顯示病灶聲像圖，判斷病變的切除程度及范圍，達(dá)到良好切除效果，避免術(shù)后殘余發(fā)生。但超聲引導(dǎo)術(shù)中圖像多為二維圖像，且圖像質(zhì)量偏差，且術(shù)前無(wú)法輔助手術(shù)計(jì)劃制定。CA153、CA125、CEA為常見腫瘤標(biāo)志物，當(dāng)腦膠質(zhì)瘤發(fā)生后上述因子水平可異常升高。AVP、β-EP為內(nèi)源性物質(zhì)，具有神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用，術(shù)中操作損傷神經(jīng)功能，可促使其水平下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組全切除率高于對(duì)照組，術(shù)后CA153、CA125、CEA水平低于對(duì)照組，術(shù)后AVP、β-EP水平較對(duì)照組高，術(shù)后NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，ADL評(píng)分、KPS評(píng)分較對(duì)照組高，并發(fā)癥較對(duì)照組少。表明多模式MRI聯(lián)合超聲顯微手術(shù)可提高腦膠質(zhì)瘤切除效果，加快腫瘤標(biāo)志物復(fù)常，且能減輕神經(jīng)功能損害，促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)，且并發(fā)癥少。其原因?yàn)槎嗄Ｊ組RI是一種更為精準(zhǔn)的檢查技術(shù)，其融合常規(guī)MRI、彌散加權(quán)成像等多種技術(shù)，能將腦結(jié)構(gòu)及腦功能影像相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)腫瘤病灶、重要功能區(qū)的可視化，從而更為直觀顯示腫瘤位置、周圍組織關(guān)系，有助于臨床術(shù)前制定手術(shù)方案，最大限度切除病灶，并能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)腦神經(jīng)功能[14-15]。多模式MRI圖像分辨率高、成像效果好，能更好的反映腫瘤類型、重塑腦白質(zhì)纖維傳導(dǎo)束與膠質(zhì)瘤關(guān)系，直觀顯示神經(jīng)纖維走行，便于明確腫瘤邊界，減小手術(shù)創(chuàng)傷的，提高切除效果。與超聲顯微手術(shù)聯(lián)用后則可進(jìn)一步明確腫瘤定位及周圍空間結(jié)構(gòu)，以便于術(shù)中精細(xì)化操作的開展，兼顧精準(zhǔn)切除及微創(chuàng)傷。

綜上所述，多模式MRI聯(lián)合超聲顯微手術(shù)可提高腦膠質(zhì)瘤患者全切除率，降低血清CA153、CA125、CEA水平，減輕神經(jīng)功能損害，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善生存質(zhì)量。