張春香 冉 芳 邱春苗

口腔鱗癌作為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，通常認(rèn)為與飲酒、吸煙、放射線(xiàn)、癌基因激活等相關(guān)。口腔鱗癌主要包含舌癌、牙齦癌等，會(huì)導(dǎo)致進(jìn)食困難、言語(yǔ)不清等，具有較高的發(fā)病率與死亡率[1]。由于鱗癌發(fā)生部位不同，其組織結(jié)構(gòu)、惡性程度、轉(zhuǎn)移部位以及治療措施等亦各不相同[2]。目前，臨床治療口腔鱗癌的措施存有多樣性，包括放化療、免疫治療、低、高溫治療、手術(shù)治療等，其中手術(shù)治療因其清除淋巴較為徹底在臨床應(yīng)用得以廣泛應(yīng)用。頸淋巴結(jié)清除術(shù)屬臨床治療cN0/N1期口腔鱗癌的首選措施，包括肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)(SOND)與功能性頸淋巴清掃術(shù)(FND)等術(shù)式[3]。兩種術(shù)式均可有效清除頸淋巴組織，但兩種術(shù)式清掃淋巴范圍分區(qū)不同，故所起到的效果亦不盡相同?；诖耍狙芯勘容^SOND與FND在cN0/N1期口腔鱗癌患者中的效果，以期為臨床選用合理手術(shù)措施提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月本院收治的94例cN0/N1期口腔鱗癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診；患者知情同意，自愿參與研究；均屬于cN0/N1期，且為首次發(fā)病，未行化療、放療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存有精神疾患者；依從性較差者；病理資料丟失者；存有手術(shù)相關(guān)禁忌證者；存有其他惡性腫瘤者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各47例，其中對(duì)照組男性23例，女性24例；年齡34～76歲，平均年齡(52.49±3.87)歲；癌變部位：13例牙齦，18例舌，10例頜骨，3例口底，3例唇。觀(guān)察組男性21例，女性26例；年齡35～78歲，平均年齡(52.54±3.91)歲；癌變部位：14例牙齦，16例舌，11例頜骨，4例口底，2例唇。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組行FND：術(shù)前完備必要的常規(guī)檢查，入室后建立靜脈通路，氣管插管，全麻，仰臥位；從患側(cè)下頜骨角外緣沿胸鎖乳突肌前緣向下到胸骨上窩處作切口，從頸闊肌下分離皮瓣，向前到頸正中線(xiàn)，向后到斜方肌前緣；之后分離出胸鎖乳突肌上、下端，以?xún)筛啑l穿過(guò)該肌上、下端，向后牽拉，使其暴露，并切斷結(jié)扎；從鎖骨上方起向上分離頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)，將肩胛舌骨肌切斷，分開(kāi)頸動(dòng)脈鞘；在保存頸內(nèi)動(dòng)、靜脈、迷走神經(jīng)前提下，從下而上清掃頸前區(qū)脂肪、淋巴組織、筋膜與間隙組織，直到頜下三角區(qū)，保存頜下腺、二腹肌與舌下神經(jīng)；將胸鎖乳突肌拉向頸前，自鎖骨上窩向上清掃頸后各區(qū)脂肪、淋巴組織、筋膜，保存頸橫動(dòng)脈與副神經(jīng)；沖洗傷口，止血，復(fù)位胸鎖乳突肌，置管引流，術(shù)畢。觀(guān)察組行SOND：術(shù)前檢查同對(duì)照組，取頸部舌骨上緣做弧形切口，前至頦部正中，后至乳突下；翻瓣切開(kāi)皮膚、皮下組織與頸闊肌，于該肌深面沿切口上下解剖分離，上到下頜骨下緣，下到肩胛舌骨肌與胸鎖乳突肌交匯處；清掃淋巴組織顯現(xiàn)胸鎖乳突肌，并牽引拉開(kāi)，切除境內(nèi)經(jīng)脈與頸動(dòng)脈分叉間淋巴、蜂窩組織，并向下頜下、頦下清掃，清除下頜下三角與頦下三角內(nèi)容物，促使其與頸動(dòng)脈三角區(qū)淋巴組織想連續(xù)；沖刷切口，止血，分層縫合，置管引流，加壓包扎，術(shù)畢。FND主要清掃Level Ⅰ～Ⅴ區(qū)淋巴，而SOND主要清掃Level Ⅰ～Ⅲ區(qū)淋巴，兩者術(shù)中均保存患者副神經(jīng)、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)外靜脈。隨訪(fǎng)至術(shù)后1年。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)疾病復(fù)發(fā)率：記錄兩組1年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)情況。(2)生存質(zhì)量：術(shù)后1年，以美國(guó)華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問(wèn)卷(UW-QOL)[4]評(píng)估。問(wèn)卷內(nèi)共包含面容外形、活動(dòng)能力、消遣娛樂(lè)、工作、咀嚼、語(yǔ)言、吞咽、肩部功能、疼痛9個(gè)條目，各條目100分，各條目存有3～6小選項(xiàng)，總分900分，分?jǐn)?shù)高，則患者生存質(zhì)量好。(3)并發(fā)癥：記錄出血、乳糜瘺、頭面部水腫發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 疾病復(fù)發(fā)率

對(duì)照組疾病復(fù)發(fā)率為6.38%(3/47)，觀(guān)察組疾病復(fù)發(fā)率為2.13%(1/47)，兩組疾病復(fù)發(fā)率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.261，P=0.382)。

2.2 生存質(zhì)量

觀(guān)察組UW-QOL中面容外形、活動(dòng)能力、消遣娛樂(lè)、工作、咀嚼、語(yǔ)言、吞咽、肩部功能、疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組生存質(zhì)量對(duì)比分)

2.3 并發(fā)癥

觀(guān)察組并發(fā)癥低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥對(duì)比(例，%)

3 討論

口腔鱗癌屬惡性程度最高、頭頸損傷最大的惡性腫瘤，其發(fā)生率占頭頸鱗狀細(xì)胞癌50%[5-6]?？谇击[癌病灶血供較為豐富，除因周?chē)M織侵蝕引發(fā)局部增生與功能障礙外，還常在頸部淋巴引流區(qū)發(fā)生相應(yīng)淋巴轉(zhuǎn)移，待病情進(jìn)展到晚期時(shí)會(huì)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，危及患者生命安全[7-8]。針對(duì)口腔鱗癌，臨床多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，以期清除病灶，控制病情進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存周期。

目前，臨床多選用頸淋巴清掃術(shù)對(duì)cN0/N1期口腔鱗癌進(jìn)行治療，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)有一部分為隱匿性轉(zhuǎn)移，不僅會(huì)侵犯鄰近組織，還會(huì)加快疾病進(jìn)展[9-10]。同時(shí)，由于隱匿性轉(zhuǎn)移無(wú)法及時(shí)查出，加之頸淋巴清掃術(shù)的術(shù)式較多，應(yīng)用何種術(shù)式既能達(dá)到根治性，又能最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷，并提升患者生存質(zhì)量是臨床現(xiàn)階段研究重點(diǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組頸部復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但觀(guān)察組面容外形、活動(dòng)能力、消遣娛樂(lè)、工作、咀嚼、語(yǔ)言、吞咽、肩部功能、疼痛評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥低于對(duì)照組，提示SOND與FND均能有效預(yù)防cN0/N1期口腔鱗癌患者頸淋巴復(fù)發(fā)，但SOND引起的并發(fā)癥更少，能夠好的提升患者生存質(zhì)量。頸淋巴結(jié)多分布于頸筋膜淺、深層間，不會(huì)直接與胸鎖乳突肌、頜下腺等進(jìn)行接觸，故在保留胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)外靜脈基礎(chǔ)上行頸淋巴清掃術(shù)具有可行性，由此可見(jiàn)SOND與FND兩種術(shù)式均能有效保存患者頸部重要組織與結(jié)構(gòu)，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，有利于延長(zhǎng)患者生存周期。cN0指的是淋巴結(jié)陰性，存有極大可能出現(xiàn)隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而NI是指單個(gè)頸淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且直徑<3 cm，存有淋巴結(jié)外擴(kuò)現(xiàn)象。吳昊等[12]研究顯示cN0/N1期口腔鱗癌患者中有20%～30%患者存有淋巴結(jié)的隱匿性轉(zhuǎn)移，而隱匿性轉(zhuǎn)移平面多累及Ⅰ～Ⅲ 區(qū)，局限于肩胛舌骨肌以上頸部區(qū)域內(nèi)，即使出現(xiàn)頸后三角區(qū)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移幾率亦在3%以下，因而通過(guò)對(duì)Level Ⅰ～Ⅲ 區(qū)進(jìn)行清掃即可。SOND具有清掃集中、針對(duì)性強(qiáng)等特點(diǎn)，主要清掃Level Ⅰ～Ⅲ處淋巴結(jié)，不但能夠有效對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，還可減少對(duì)其他組織損傷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[13]。同時(shí)，通過(guò)Level Ⅰ～Ⅲ 區(qū)的頸淋巴結(jié)掃描即可徹底清除隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，無(wú)需進(jìn)行過(guò)度清掃，即便患者發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移，累及到Ⅴ、Ⅳ 區(qū)，再進(jìn)行擴(kuò)大性SOND清掃即可，手術(shù)目的性較強(qiáng)，損傷較小，有效減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕癌癥手術(shù)治療造成的負(fù)面影響，有利于生存質(zhì)量的提升。

綜上所述，F(xiàn)ND與SOND均能有效減少cNO/N1期口腔鱗癌患者疾病復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存周期，但SOND引起的并發(fā)癥更少，有利于術(shù)后生存質(zhì)量的提升，值得應(yīng)用。