秦 偉 王永革 林 濤

目前，在世界范圍內(nèi)癌癥患者呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，癌癥種類(lèi)變得更多，其結(jié)構(gòu)也發(fā)生了較大改變。肺癌的發(fā)病率現(xiàn)已超過(guò)肝癌，其五年生存率不到20%，成為了人類(lèi)死亡的最主要原因[1]。該疾病病理分型中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占比高達(dá)80%，可根據(jù)病理組織細(xì)分為腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等[2]。NSCLC臨床表現(xiàn)一般為早期發(fā)熱、咳嗽、胸痛和咯血，晚期食欲不振、渾身乏力、體重減輕、呼吸困難等[3]，需要盡早對(duì)NSCLC進(jìn)行治療以提高治愈率。通過(guò)手術(shù)可以達(dá)到治愈早期肺癌的目的，其中肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)為經(jīng)典術(shù)式。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)可知，傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)存在較大局限，如創(chuàng)傷大，對(duì)患者身體要求較嚴(yán)格，導(dǎo)致許多患者難以承受[4]。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，電視胸腔鏡(VATS)下解剖性亞肺葉切除術(shù)已經(jīng)取得較大的成績(jī)，該術(shù)式聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療NSCLC，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)術(shù)式的不足，且療效明確[5]。在我國(guó)，VATS下解剖性亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)于早期NSCLC的療效研究較少，因此，本研究以我院2015年1月至2016年12月收治的102例NSCLC患者為研究對(duì)象，探討此方法對(duì)早期NSCLC患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以我院2016年1月至2018年12月收治的102例NSCLC患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》[6]NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)且TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期[7]；②過(guò)往未接受過(guò)放療或化療；③未發(fā)生病灶轉(zhuǎn)移；④自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合重要臟器嚴(yán)重功能障礙；②合并凝血功能障礙和自身免疫??；③存在胸膜廣泛粘連情況；④臨床資料不完整。根據(jù)不同手術(shù)方式將102例NSCLC患者分為研究組(n=64)和對(duì)照組(n=38)。研究組男性33例，女性31例；年齡59～81歲，平均(67.23±7.21)歲；病程為3～16個(gè)月，平均(7.92±2.33)個(gè)月；TNM分期Ⅰa期23例，Ⅰb期21例，Ⅱa期12例，Ⅱb期8例。對(duì)照組男性21例，女性17例；年齡52～79歲，平均(64.36±8.27)歲；病程為5～15個(gè)月，平均(8.39±2.58)個(gè)月；Ⅰa期15例，Ⅰb期13例，Ⅱa期7例，Ⅱb期3例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)支持。

1.2 方法

對(duì)照組接受開(kāi)胸肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)。采取靜吸復(fù)合麻醉，呈側(cè)臥位，在胸部第5、6肋間作一20～25 cm的切口，打開(kāi)胸腔后進(jìn)行常規(guī)檢查，并將組織分離。直視下對(duì)患者進(jìn)行肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃范圍：右側(cè)第2～4、7～12組，左側(cè)第5～11組。在清掃結(jié)束后給予止血處理，將導(dǎo)管留置后進(jìn)行胸腔關(guān)閉操作。

觀察組行VATS下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。采取靜吸復(fù)合麻醉，呈側(cè)臥位，在胸部第7、8肋間作一1.2～1.5 cm的切口進(jìn)行觀察，將胸腔鏡置入。在腋前線第4肋間作一3.0～4.0 cm的主操作孔，將撐開(kāi)器置入；在腋后線第9肋間作一1.0～2.0 cm的副操作孔，將胸腔鏡置入。在VATS下對(duì)病灶進(jìn)行仔細(xì)觀察后，將動(dòng)靜脈、支氣管和葉間裂分離，然后進(jìn)行縫合，再清掃患者淋巴結(jié)，清掃步驟及后續(xù)操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組引流管放置時(shí)間、手術(shù)和住院時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛情況以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目，疼痛采取視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)[8]，分?jǐn)?shù)為0～10分，數(shù)值越高則疼痛越劇烈；比較兩組術(shù)前和術(shù)后三個(gè)月肺功能情況，包括第一秒用力呼氣容積與預(yù)計(jì)值比值(FEV1%) 、用力肺活量與預(yù)計(jì)值比值(FVC%)、分鐘最大通氣量與預(yù)計(jì)值比值(MVV%)；比較兩組并發(fā)癥和遠(yuǎn)期生存情況；通過(guò)電話、微信和醫(yī)院就診系統(tǒng)隨訪3年，比較兩組術(shù)后生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

通過(guò)比較術(shù)中和術(shù)后情況可知，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異(P>0.05)，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管放置時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中失血量少于對(duì)照組(P<0.05)，VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后肺功能情況比較

兩組術(shù)前FEV1% 、FVC% 、MVV% 無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后兩組FEV1% 、FVC% 、MVV% 均下降(P<0.05)，且研究組水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后肺功能情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組出現(xiàn)肺不張3例(4.69%)，皮下氣腫2例(3.13%)，慢性疼痛1例(1.56%)；對(duì)照組出現(xiàn)切口感染3例(7.89%)，肺不張4例(10.53%)，支氣管胸膜瘺1例(2.63%)，皮下氣腫4例(10.53%)，慢性疼痛2例(5.26%)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%，低于對(duì)照組36.84%(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

2.4 兩組術(shù)后生存情況比較

隨訪3年，研究組術(shù)后1年內(nèi)生存率為87.80%，2年內(nèi)生存率為76.56%，3年內(nèi)生存率為71.88%，對(duì)照組生存率分別為78.95%、68.42%、52.63%?？芍獌山M1年、2年生存率無(wú)明顯差異(P>0.05)，研究組3年生存率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組生存情況比較(例，%)

3 討論

隨著現(xiàn)代人生活習(xí)慣的改變，肺癌等疾病的發(fā)病率顯著上升，嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康。肺癌中NSCLC占比高達(dá)80%，而SCLC占比不足20%。NSCLC若能夠在早期發(fā)現(xiàn)，則能通過(guò)給予患者手術(shù)治療而達(dá)到治愈目的，但若疾病發(fā)展到中后期，則治療困難會(huì)大大增加，導(dǎo)致致死率極高[9-10]。因此，針對(duì)NSCLC需要做到早診斷早治療，以延長(zhǎng)患者壽命。臨床上，對(duì)于NSCLC的早期治療一般選用外科手術(shù)，同時(shí)該方法也是治愈NSCLC的唯一手段[11]。治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)[12-13]。然而，在NSCLC的治療上應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)會(huì)造成較大創(chuàng)傷，引發(fā)多種并發(fā)癥，給患者的預(yù)后生活帶來(lái)消極影響。

VATS手術(shù)是近年來(lái)新興的一種微創(chuàng)手術(shù)，其對(duì)于腫瘤診療存在較高價(jià)值，在外科手術(shù)上得到了廣泛應(yīng)用[14]。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)可知，VATS下亞肺葉切除術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，包括創(chuàng)傷小、治療時(shí)間相對(duì)較短、術(shù)中出血量較少和并發(fā)癥較少等，其在具有明確療效的同時(shí)保證了其安全性，與傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)相比，該術(shù)式的患者友好度更高[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，針對(duì)NSCLC的治療，研究組手術(shù)、住院以及引流管放置時(shí)間均短于對(duì)照組，失血少于對(duì)照組，VAS評(píng)分較對(duì)照組更低，說(shuō)明與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)相比，應(yīng)用VATS下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間和引流管放置時(shí)間，減少出血，加速恢復(fù)，其原因?yàn)槭中g(shù)中的組織和血管分離在VATS直視下進(jìn)行，能夠使得觀察更加便捷、仔細(xì)，同時(shí)，由于該術(shù)式切口較小，對(duì)前鋸肌和背闊肌等傷害性較小，對(duì)患者刺激較小，且疼痛相對(duì)輕微，利于患者恢復(fù)[17]。淋巴清掃術(shù)是在NSCLC的治療中一種重要的輔助手段，該術(shù)式能夠徹底切除縱隔淋巴結(jié)，從未對(duì)腫瘤進(jìn)行完全清除[18]。有研究表明，對(duì)于早期NSCLC患者，實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠有效提高生存率，減少轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[19]。兩組淋巴清掃數(shù)目無(wú)明顯差異，表明VATS下亞肺葉切除術(shù)不影響清掃淋巴結(jié)的效果。由此可見(jiàn)，VATS下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)具有可行性。FEV1%、FVC%、MVV%是衡量肺功能是否正常的重要指標(biāo)[20]。一般來(lái)說(shuō)，這3個(gè)指標(biāo)數(shù)值低于正常范圍，則表明存在阻塞型通氣障礙。本研究中，兩組術(shù)前FEV1%、FVC%、MVV%無(wú)明顯差異，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)兩組FEV1%、FVC%、MVV%均下降，顯示出手術(shù)切除對(duì)患者肺功能有一定程度的損害，但是研究組的FEV1%、FVC%、MVV%指標(biāo)均高于對(duì)照組，顯示出VATS下亞肺葉切除術(shù)比起傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)更有利于患者肺功能的恢復(fù)。在術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解到研究組出現(xiàn)肺不張3例、皮下氣腫2例，慢性疼痛1例；對(duì)照組出現(xiàn)切口感染3例，皮下氣腫4例，肺不張4例，慢性疼痛2例，支氣管胸膜瘺1例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%，明顯低于對(duì)照組36.84%，顯示出了對(duì)患者行VATS下亞肺葉切除術(shù)比起傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)能夠減少并發(fā)癥發(fā)生率。通過(guò)為期三年的隨訪了解到，研究組術(shù)后1年內(nèi)生存率為87.80%，2年內(nèi)生存率為76.56%，3年內(nèi)生存率為71.88%，對(duì)照組生存率分別為78.95%、68.42%、52.63%?？芍獌山M1年、2年生存率無(wú)明顯差異，研究組3年生存率高于對(duì)照組，提示VATS下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠提高患者遠(yuǎn)期生存率，改善其預(yù)后，這與過(guò)往研究結(jié)果一致[21]。

綜上所述，對(duì)早期NSCLC患者行VATS下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷較小、失血量較少、疼痛相對(duì)輕微等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)該術(shù)式會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)，可以提高遠(yuǎn)期生存率。