125I粒子與免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療中晚期肝細(xì)胞癌的研究進(jìn)展

趙志遠(yuǎn)， 李培永， 張曉福， 王寶山， 郝國(guó)君， 申?yáng)|峰

大多數(shù)肝細(xì)胞癌（HCC）患者確診時(shí)即為中晚期而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，不可手術(shù)切除的HCC患者預(yù)后差，病情進(jìn)展迅速且生存期短［1］。索拉非尼（sorafenib）是首個(gè)獲批用于治療晚期HCC的一線(xiàn)靶向藥［2］，由于其缺乏腫瘤縮小壞死作用并會(huì)導(dǎo)致相對(duì)嚴(yán)重的不良事件，因此在疾病進(jìn)展或?qū)orafenib不耐受后開(kāi)發(fā)有效的二線(xiàn)藥物則十分必要［3］。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）的療效在各類(lèi)免疫治療中尤為顯著，但單一免疫治療似乎獲益較少［4］。內(nèi)放射治療與介入技術(shù)的不斷完善與聯(lián)合運(yùn)用使其治療效果有了較大提升?，F(xiàn)就125I放射性粒子與ICI對(duì)中晚期HCC的治療現(xiàn)狀以及二者的關(guān)聯(lián)性展開(kāi)闡述。

1 125I粒子治療中晚期HCC

125I粒子屬于內(nèi)放射治療，具備局部分布劑量高、對(duì)正常的組織侵襲性小、并發(fā)癥少等天然優(yōu)勢(shì)，能夠較好地進(jìn)行局部控制。其殺傷腫瘤的機(jī)制是產(chǎn)生γ射線(xiàn)直接損傷DNA和自由基形成的間接損傷使腫瘤細(xì)胞凋亡［5］。研究表明125I粒子的持續(xù)照射可造成腫瘤血管纖維化與閉塞，使腫瘤發(fā)生缺血性壞死［6］。

1.1 125I粒子在肝內(nèi)病灶治療中的作用

在中晚期HCC無(wú)法手術(shù)的情況下，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）可通過(guò)栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}造成腫瘤缺血性壞死。但單一TACE在部分類(lèi)型的HCC中所獲得的益處相對(duì)有限。TACE與125I粒子的聯(lián)合使中晚期HCC患者獲得了較高的局部控制率，這可能與TACE術(shù)后形成的新生血管微環(huán)境更易使125I粒子發(fā)揮殺傷作用相關(guān)［7］。Li等［8］回顧性分析144例中晚期HCC結(jié)果顯示，接受125I聯(lián)合TACE治療的患者（66例）總生存率明顯高于單純接受TACE治療的患者（78例），兩組患者1、3年生存率分別為89.1%、59.0%和65.5%、7.4%。Zhang等［9］將110例晚期HCC患者在TACE基礎(chǔ)上分別予125I聯(lián)合三維適形放療（3DCRT）（55例）與單純3DCRT（55例），125I聯(lián)合3DCRT的ORR和DCR分別為83.6%和96.4%，明顯高于單純3DCRT組的63.6%和83.6%。

射頻消融術(shù)（RFA）作為較常見(jiàn)的局部治療手段，可通過(guò)高溫使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死。但中晚期HCC進(jìn)展速度快，對(duì)消融術(shù)等根治性治療具有高度抵抗力，因此單一的RFA往往遠(yuǎn)期療效較差，腫瘤殘留容易復(fù)發(fā)［10］。而125I粒子可對(duì)RFA術(shù)后的殘余病灶進(jìn)行持續(xù)的內(nèi)照射治療，有效緩解這一問(wèn)題。應(yīng)希慧等［11］對(duì)RFA后聯(lián)合125I粒子治療中晚期HCC展開(kāi)研究，聯(lián)合組（33例）與對(duì)照組（66例）的1、2、3、4年總生存率分別為93.8%、66.8%、60.1%、37.6%和90.6%、69.4%、50.5%、30.6%，且聯(lián)合組PFS為（23.0±4.7）個(gè)月，長(zhǎng)于對(duì)照組的（12.0±1.6）個(gè)月。此外對(duì)于肝內(nèi)多結(jié)節(jié)型HCC，125I聯(lián)合RFA在延長(zhǎng)腫瘤PFS、提升腫瘤LRR方面頗具優(yōu)勢(shì)，短期療效明顯［12］。

1.2 125I粒子在門(mén)靜脈癌栓治療中的作用

中晚期HCC極易侵犯門(mén)靜脈系統(tǒng)，形成門(mén)靜脈癌栓（PVTT）甚至主干門(mén)靜脈癌栓（MPVTT）。隨著HCC的不斷進(jìn)展及PVTT升級(jí)，侵犯至門(mén)脈主干的PVTT幾乎阻斷了肝臟的全部門(mén)靜脈血供。降級(jí)PVTT對(duì)于延長(zhǎng)患者生存期的重要性不言而喻，在此情況下單純的TACE在阻斷肝動(dòng)脈血供同時(shí)也可能會(huì)對(duì)肝臟組織的整體供血造成破壞，加重肝損傷加速患者死亡［13］。因此，在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合125I粒子則可使HCC獲得更好控制的同時(shí)降低PVTT患者的門(mén)靜脈壓力及死亡風(fēng)險(xiǎn)［14］。

Wang等［15］對(duì)26例HCC合 并PVTT患 者 采取了序貫螺旋125I粒子聯(lián)合TACE的治療方案，3個(gè)月后ORR與DCR分別為42.3%和84.6%，中位OS為10.7個(gè)月。Wu等［16］將111例MPVTT患者分別予門(mén)脈支架植入聯(lián)合125I的基礎(chǔ)上進(jìn)行TACE治療（57例）及單純TACE治療（54例）。兩組患者6、12、24個(gè)月的生存率分別為85.2%、42.6%、22.2%和50.9%、10.5%、0，支架再狹窄率分別為18.5%、55.6%、83.3%和43.9%、82.5%、96.5%。表明125I粒子聯(lián)合TACE治療可有效恢復(fù)肝臟正常血供、提高患者生存期，125I粒子支架的運(yùn)用也彌補(bǔ)了單純支架易發(fā)生再狹窄等弊端，維持了較高的支架通暢率。

對(duì)于伴隨肝硬化腹水、MPVTT的中晚期HCC患者更適合經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）治療，但單純的TIPS并不能控制腫瘤的發(fā)展。若在控制病灶進(jìn)展同時(shí)持續(xù)開(kāi)通門(mén)靜脈恢復(fù)肝內(nèi)血流灌注、降低門(mén)脈壓，則可有效改善肝功能，延長(zhǎng)患者生存期。Zhang等［17］對(duì)85例TACE術(shù)后HCC合并MPVTT患者分別予TIPS聯(lián)合125I植入治療和單獨(dú)TIPS治療，兩組6、12、24個(gè)月生存率分別為80%、45%、20%和64.4%、24.4%、4.4%，復(fù)發(fā)率分別為7.5%、22.5%、35%和31.1%、62.2%、82.2%。以上研究結(jié)果表明，125I粒子聯(lián)合TIPS的治療方案能有效控制PVTT，顯著降低門(mén)脈壓力恢復(fù)肝功能，延長(zhǎng)患者生存期。

1.3 125I粒子在肝外轉(zhuǎn)移病灶治療中的作用

中晚期HCC轉(zhuǎn)移可能與腫瘤微環(huán)境所介導(dǎo)的癌細(xì)胞、炎癥微環(huán)境、新生血管之間相互作用有關(guān)［18］。肺、淋巴結(jié)等器官是中晚期HCC常見(jiàn)肝外轉(zhuǎn)移部位。與原發(fā)灶治療不同，部分患者對(duì)放化療缺乏敏感性、Sorafenib局部有效率低。手術(shù)、消融、TACE等局部治療雖可有效應(yīng)對(duì)單發(fā)轉(zhuǎn)移，但對(duì)于多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的治療仍有局限。125I粒子在TPS計(jì)劃輔助下可極大提高照射劑量分配的準(zhǔn)確性，保障靶病灶的治療效果。

朱超［19］回顧性分析了39例采取TACE聯(lián)合125I粒子治療的HCC肝外轉(zhuǎn)移患者，術(shù)后CR、PR、SD、PD分別為8、20、5、6例，總有效率為71.7%，中位OS為19個(gè)月，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡?；赥ACE的125I粒子治療HCC肝外轉(zhuǎn)移安全有效。何闖［20］對(duì)22例行125I粒子植入治療的HCC淋巴結(jié)肝外轉(zhuǎn)移患者的安全有效性展開(kāi)研究，隨訪(fǎng)期內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶LRR為91.8%，粒子植入后中位OS為25個(gè)月，1、2和3年生存率分別為64.3%、43.4%和27.1%。此外，125I粒子植入可作為一種有效局部治療方法使HCC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存獲益。李鴻汀等［21］的臨床試驗(yàn)納入了38例中晚期HCC肺轉(zhuǎn)移125I粒子植入患者，其中CR、PR、SD、PD分別為7、31、17、5例，總有效率為63.33%。轉(zhuǎn)移瘤徑較術(shù)前有明顯縮小，治療效果理想。但值得注意的是，CT引導(dǎo)下的125I粒子植入穿刺技術(shù)問(wèn)題仍是影響轉(zhuǎn)移灶療效及并發(fā)癥產(chǎn)生的主要因素，按照既定TPS計(jì)劃準(zhǔn)確穿刺、插植粒子的操作難度是術(shù)者不可忽視的問(wèn)題。

2 ICI治療中晚期HCC

ICI作為當(dāng)前較熱門(mén)的免疫療法之一可通過(guò)阻斷腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制狀態(tài)，重新激活T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的活性，恢復(fù)機(jī)體抗腫瘤免疫能力［22］。目前研究較多的免疫檢查點(diǎn)主要包括程序性細(xì)胞死亡受體1及其配體（PD-1/PD-L1）、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）及T淋巴細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白-3（TIM-3）等。

2.1 PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)

PD-1通過(guò)與其配體PD-L1結(jié)合在導(dǎo)致抗原耐受的同時(shí)抑制T淋巴細(xì)胞活性，使其凋亡而終止免疫應(yīng)答。

納武利尤單抗（nivolumab）是PD-1受體的完全人免疫球蛋白（IgG4）單克隆抗體。Checkmate040研究是針對(duì)nivolumab在晚期HCC安全性及療效方面展開(kāi)的Ⅰ/Ⅱ期、多隊(duì)列臨床試驗(yàn)［23］。該研究將納入的262例晚期HCC患者分為劑量遞增組（48例）和劑量擴(kuò)展組（214例）。大部分患者3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)應(yīng)答，兩組ORR、DCR分別為15%、58%和20%、64%。治療相關(guān)不良事件發(fā)生率與藥物使用劑量無(wú)關(guān)，劑量遞增組患者3/4級(jí)治療相關(guān)不良事件發(fā)生率為25%，治療相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為6%?；贑heckMate040的研究結(jié)果，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）于2017年9月將nivolumab批準(zhǔn)作為用于既往sorafenib治療耐藥或不能耐受的肝癌患者的二線(xiàn)治療方案。隨后被批準(zhǔn)治療晚期HCC的還有 帕 博 利 珠 單 抗（pembrolizumab），Keynote224研究［24］是針對(duì)pembrolizumab能否改善晚期HCC患者經(jīng)sorafenib治療預(yù)后的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)。該研究納入104例接受pembrolizumab治療的晚期HCC患者，結(jié)果顯示44%參與者病情穩(wěn)定，研究記錄了18例患者的客觀反應(yīng)，最好總體反應(yīng)是1例完全反應(yīng)，17例部分反應(yīng)。

2.2 CTLA-4免疫檢查點(diǎn)

CTLA-4表達(dá)于活化的CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞，其通過(guò)與CD28競(jìng)速結(jié)合B7-1配體產(chǎn)生抑制信號(hào)抑制T淋巴細(xì)胞活化。CTLA-4抑制劑通過(guò)阻斷此過(guò)程刺激T淋巴細(xì)胞活化增殖，介導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)發(fā)生。替西利姆單抗（tremlimumab）是目前唯一用于HCC治療的CTLA-4抑制劑。有研究對(duì)tremlimumab治療HCV后肝硬化的晚期HCC患者的抗腫瘤抗病毒作用及安全性展開(kāi)了初步臨床實(shí)驗(yàn)［25］，納入的20例HCC患者中部分反應(yīng)率為17.6%、DCR為76.4%、進(jìn)展時(shí)間為6.48個(gè)月，有良好的安全性。

基于HCC較其他實(shí)體腫瘤或血液系統(tǒng)惡性腫瘤更具異質(zhì)性的原因，研究人員對(duì)PD-L1抑制劑度伐單抗（duvalumab）聯(lián)合tremlimumab治療晚期HCC有效性和安全性展開(kāi)了一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期臨床研究，并與單一療法進(jìn)行比較［26］。在納入的40例HCC患者中，duvalumab和tremlimumab聯(lián)合治療的ORR為25%，比duvalumab單藥治療效果更好，并且該療法耐受性較好，患者無(wú)意外不良反應(yīng)。

2.3 TIM-3免疫檢查點(diǎn)

TIM-3是一種在輔助性T淋巴細(xì)胞（Th1）等免疫細(xì)胞上表達(dá)的跨膜蛋白。研究表明，TIM-3影響HCC發(fā)生發(fā)展的原因可能與以下因素相關(guān)：①通過(guò)與可溶性配體半乳糖凝集素-9（Galectin-9）結(jié)合，負(fù)性調(diào)節(jié)Th1細(xì)胞使其凋亡；②通過(guò)誘導(dǎo)CD8+T淋巴細(xì)胞的衰竭與功能障礙抑制免疫反應(yīng)；③通過(guò)促進(jìn)巨噬細(xì)胞1（M1）向弱抗原呈遞性的巨噬細(xì)胞2（M2）轉(zhuǎn)變使HCC進(jìn)展［27］。對(duì)于TIM-3的研究有待進(jìn)一步挖掘，期待其為晚期HCC的免疫治療另辟蹊徑。

3 125I粒子與ICI的協(xié)同作用研究

基于放療所引發(fā)的免疫效應(yīng)，臨床對(duì)于放療聯(lián)合ICI的研究較多。但125I粒子植入作為超分割近距離的內(nèi)放療與外放療機(jī)制有所差別，因此125I與ICI協(xié)同作用機(jī)制的研究相對(duì)較少，共同調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境（TME）可能是目前二者聯(lián)合應(yīng)用的主要研究方向。

TME對(duì)腫瘤進(jìn)程、免疫逃逸、免疫耐受起到重要作用，TME可通過(guò)招募CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞為主的腫瘤特異性T細(xì)胞殺傷、破壞腫瘤。王增增［28］的一項(xiàng)針對(duì)前列腺癌（≤T3）大樣本回顧性分析表明，125I粒子植入在其輻射效應(yīng)期內(nèi)，可在通過(guò)增加腫瘤特異性T細(xì)胞在前列腺癌TME中浸潤(rùn)程度促進(jìn)腫瘤免疫效應(yīng)的同時(shí)，增加PD-1、CTLA-4靶點(diǎn)的阻斷作用，理論上二者具有協(xié)同效應(yīng)。但125I粒子與ICI的協(xié)同效果具有時(shí)間限制。

TME中Tregs的高表達(dá)通過(guò)抑制CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞的腫瘤殺傷效應(yīng)形成免疫抑制微環(huán)境，并介導(dǎo)免疫逃逸的發(fā)生，這可能是促成中晚期HCC中PVTT形成的原因［29］。中晚期HCC患者往往伴隨免疫細(xì)胞數(shù)量和功能下降，TME中Tregs表達(dá)上調(diào)，此時(shí)125I粒子治療后腫瘤釋放凋亡產(chǎn)物所誘導(dǎo)的特異性免疫反應(yīng)有限，這是限制粒子療效的關(guān)鍵因素之一［30］。所以聯(lián)合ICI免疫治療則有望成為提高125I粒子植入療效的可行方式。

既往研究表明，TME中腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞耗竭與PD-1/L1表達(dá)密切相關(guān)，PD-1/L1分別通過(guò)上調(diào)Bcl-2和Bcl-xL等凋亡基因促使T細(xì)胞凋亡，促進(jìn)ERK磷酸化發(fā)生等途徑誘導(dǎo)Tregs形成免疫抑制狀態(tài)［31］。而125I粒子內(nèi)照射可通過(guò)抑制ERK信號(hào)通路，阻斷其磷酸化聯(lián)級(jí)反應(yīng)，下調(diào)Bcl-2、Bcl-xL等相關(guān)凋亡基因表達(dá)，抑制腫瘤增殖轉(zhuǎn)移并誘導(dǎo)其凋亡［32］。曹熠熠［33］采用125I粒子聯(lián)合抗PD-1治療小鼠Lewis肺癌，發(fā)現(xiàn)125I粒子植入后PD-L1/PD-1表達(dá)上調(diào)，小鼠原位和遠(yuǎn)位腫瘤生長(zhǎng)均受到明顯抑制，腫瘤浸潤(rùn)C(jī)D8+T淋巴細(xì)胞比例顯著增加，但Treg表達(dá)并未上調(diào)。因此與單一大劑量外放療不同，125I粒子超分割放療并不引起Tregs高表達(dá)，Tregs對(duì)于125I粒子植入后的免疫抑制可能參與甚少。DNA分子斷裂作為放療殺滅腫瘤的主要形式，理論上凋亡的腫瘤細(xì)胞可通過(guò)釋放“腫瘤原位抗原”激活免疫效應(yīng)，產(chǎn)生“遠(yuǎn)位效應(yīng)”。但與此同時(shí)失活的DC細(xì)胞與NK細(xì)胞卻介導(dǎo)了Tregs和MDSC的募集或PD-1等免疫抑制分子表達(dá)的上調(diào)。這種“自相矛盾”的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)在既往文獻(xiàn)的報(bào)道中已屢見(jiàn)不鮮［34］。因此，聯(lián)合ICI的125I粒子超分割近距離放療所起到的作用并非單純對(duì)腫瘤進(jìn)行局部控制，在不觸發(fā)Tregs高表達(dá)前提下，作為可最大限度激活機(jī)體抗腫瘤免疫效應(yīng)發(fā)揮協(xié)同作用的免疫佐劑則可能是其產(chǎn)生效用的另一途徑。

除此之外，Wang等［35］的研究表明，pembrolizumab聯(lián)合125I粒子作用于非小細(xì)胞肺癌時(shí)，可通過(guò)抑制基質(zhì)金屬蛋白酶2、9的分泌抑制腫瘤的增殖和侵襲性，并明顯提高腫瘤細(xì)胞凋亡率及周期停滯率。這可能與二者聯(lián)合作用下調(diào)ADAM17蛋白表達(dá)水平改變腫瘤細(xì)胞對(duì)PD-1/L1治療耐藥性相關(guān)。

目前，對(duì)125I粒子聯(lián)合ICI的相關(guān)研究較少，但利用二者協(xié)同作用調(diào)節(jié)TME的前景十分可觀。

4 小結(jié)

近年來(lái)，中晚期HCC的系統(tǒng)治療已取得了較好的成果，根據(jù)其具體情況、肝功能分級(jí)、并發(fā)癥狀等多因素綜合考慮，采取多學(xué)科、多手段的綜合治療方法是必然趨勢(shì)。125I粒子和免疫檢查點(diǎn)研究的不斷深入為其治療開(kāi)辟了新途徑。但由于二者聯(lián)合應(yīng)用治療HCC臨床研究較少，對(duì)于能否為患者帶來(lái)收益的經(jīng)驗(yàn)較少。期待進(jìn)一步探索兩者協(xié)同應(yīng)用于中晚期HCC患者的可行性。