中國抗癌協(xié)會腫瘤消融治療專業(yè)委員會

據(jù)報道，有29%～33%的住院患者存在營養(yǎng)不良狀況，同時有高達43%的患者存在營養(yǎng)不良的風險［1-2］。因此，進行必要的營養(yǎng)支持治療對患者的康復有著積極意義，尤其是對于吞咽障礙或不能經(jīng)口進食，而胃腸道功能正常的患者都可以施行腸內營養(yǎng)。與腸外靜脈營養(yǎng)相比，腸內營養(yǎng)不僅可維持胃腸道黏膜解剖和生理功能完整性，對于保護胃腸道黏膜屏障也有著重要意義，同時還能預防胃腸道內細菌和內毒素的異位，降低腸源性感染的發(fā)生。故當患者需長期營養(yǎng)支持時，多推薦采用腸內營養(yǎng)［3］。

外科胃造瘺術于19世紀開始應用于臨床，由于存在需要全身麻醉、有較大創(chuàng)傷和較高的并發(fā)癥發(fā)生率等問題，現(xiàn)在已經(jīng)不作為首選治療方法。1980年，Gauderer報道了首例經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術，隨后Preshaw在1981年成功實施首例X線透視引導下經(jīng)皮穿刺胃造瘺術。國內李彥豪等于1997年率先開展了經(jīng)皮穿刺胃造瘺，王忠敏等隨后報道40例經(jīng)皮透視引導下胃造瘺和胃空腸造瘺術，均取得了較好療效。目前，對于超過30 d的營養(yǎng)支持，美國胃腸病協(xié)會推薦行經(jīng)皮胃造瘺［4］。腸外腸內營養(yǎng)支持中國專家共識亦指出，若無明確禁忌證，超過4周的腸內營養(yǎng)支持應考慮采用經(jīng)皮胃造瘺營養(yǎng)支持［5］。既往內鏡下經(jīng)皮胃造瘺術是首選治療手段，其優(yōu)點是可以同時進行內鏡下檢查和治療，但是存在口腔菌群污染、吸入性肺炎、頭頸部腫瘤種植性播散等潛在風險。此外，上消化道嚴重狹窄或食管裂孔疝患者的內鏡下胃造瘺技術成功率大大降低。

隨著技術和器械的發(fā)展，X線或CT引導下胃造瘺由于其手術成功率高、更微創(chuàng)、手術時間短、患者誤吸風險低以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，越來越受到臨床醫(yī)師的重視［6-7］。研究表明，內鏡引導下經(jīng)皮胃造瘺的成功率為95.7%，X線引導下經(jīng)皮胃造瘺的成功率為99.2%［8］。X線引導下經(jīng)皮胃造瘺并發(fā)癥發(fā)生率較低，但研究顯示兩種方法并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義［8-9］。所以對于內鏡引導下胃造瘺失敗的患者，也可以使用X線引導下胃造瘺技術。

隨著醫(yī)療設備、器械和技術的不斷發(fā)展和患者對于生活質量要求的提高，經(jīng)皮胃造瘺越來越多地被患者接受，作為替代鼻飼營養(yǎng)管成為腸內營養(yǎng)的支持治療［10-12］。其主要原因是胃造瘺可最大限度地保留患者尊嚴，降低鼻咽部不適感和感染率，減少反流性食管炎和吸入性肺炎的發(fā)生率［13］。

目前，國內對于X線和CT引導下經(jīng)皮胃造瘺治療尚無統(tǒng)一的認識。為此，經(jīng)國內放射介入專業(yè)胃造瘺領域的相關專家討論，結合相關文獻及經(jīng)皮胃造瘺術領域的熱點問題，制定如下專家共識。本共識包括手術適應證和禁忌證、術前準備和患者評估、手術操作程序與技巧、并發(fā)癥防治、術后護理以及術后療效評定與隨訪等內容。

1 適應證

伴有高度的營養(yǎng)不良的風險，并且在短期內（4周）不太可能通過經(jīng)口進食來恢復營養(yǎng)的患者，或者需要長期行胃腸減壓的患者［14-15］。

包括：①神經(jīng)源性吞咽困難，并且具有較高的吸入風險的患者，例如腦血管疾病、外傷性腦損傷或腦癱、神經(jīng)元退行性病變等［14，16］。②頭頸部及食管惡性腫瘤的患者，局部神經(jīng)受侵或腫瘤阻塞進食通道［17］；因放化療或頸部及口咽部手術導致不能經(jīng)口進食的患者［14-15，18］。③存在內鏡引導下胃造瘺禁忌或者內鏡引導下胃造瘺失敗者［14，16］。④胃腸減壓或分流、胃腸道瘺時引流胃液的患者［15］。⑤需要額外營養(yǎng)補充的患者，例如嚴重燒傷［19-20］、嚴重先天性心臟?。?7］、厭食癥［14］等。

2 禁忌證

2.1 絕對禁忌證

經(jīng)皮胃造瘺的絕對禁忌證較少［17］，包括以下情況：難以糾正的凝血功能障礙、急性期腹膜炎、腸缺血、胃腸道梗阻（不包括存在減壓指征的患者）、嚴重的門靜脈高壓和胃靜脈曲張。

2.2 相對禁忌證

中量或者大量腹水、畢Ⅱ式胃大部切除術后、較大食管裂孔疝、胃扭轉、食管切除術后胃上提、間位結腸、胃上提致胃癱、腦室腹膜分流術、長期服用類固醇激素或免疫抑制患者、預行造瘺處有開放性傷口或既往切口疝修補傷口。

3 術前檢查、術前準備與患者評估

3.1 術前常規(guī)檢查

實驗室檢查包括血常規(guī)、血型、血液生化、電解質、凝血功能、傳染病篩查等。影像學檢查包括上腹部CT平掃或增強掃描，檢查前應空腹并適量飲水以充盈胃和小腸（如果可以），必要時可行泛影葡胺上消化道造影或胃鏡檢查，有助于制訂手術方案。

胃造瘺術為2級手術，有中度出血風險，應注意以下幾點：①INR＜1.5，血小板＞50×109/L；②如果患者使用低分子肝素，術前應停用24 h以上；③建議術前5 d停用阿司匹林和氯吡格雷等抑制血小板聚集的藥物；④使用華法林的患者應在術前1周將華法林改為低分子肝素，術前24 h停用低分子肝素。

3.2 術前常規(guī)準備

①術前12 h停止任何腸內營養(yǎng)，改為靜脈營養(yǎng)支持；②術前30 min肌內注射山莨菪堿以抑制胃腸道蠕動；③手術開始前行心電監(jiān)護；④準備胃造瘺套裝；⑤準備血管造影導管及親水導絲；⑥準備對比劑及局麻藥。

胃造瘺套裝目前國際上常用的有美國Cook公司胃造瘺套裝和日本庫利艾特鮒田式胃造瘺套裝。下文中以日本庫利艾特鮒田式胃造瘺套裝為例進行手術操作描述。鮒田式胃造瘺套裝包括15 F胃造瘺管、PS針、T型支撐套（可撕脫式）、鮒田式胃壁固定器、引線器及絲線。

3.3 患者評估

充分尊重患者選擇，遵循有利和不傷害的原則。例如預估腸內營養(yǎng)時間較短，則可以選擇鼻腸營養(yǎng)管置入。建議所有患者評估通過多學科會診討論。一旦確定患者適合進行X線或CT引導下胃造瘺，應當由介入放射醫(yī)師對患者進行評估，并讓患者簽署知情同意書。

患者評估除了前述提及的血液學檢查，還應該根據(jù)術前平掃或增強CT檢查了解肝左葉、橫結腸與胃的位置關系（非必需，推薦進行）。對于特殊患者，例如經(jīng)口不能插管入胃內進行充氣者或嚴重呼吸功能障礙需佩戴呼吸機者，應提前考慮采用的影像學引導技術和方法。

4 X線和CT引導下胃造瘺的技術方法選擇

4.1 X線透視引導

X線透視引導是較為傳統(tǒng)的技術方法，也是目前應用最廣的技術。主要優(yōu)點為常規(guī)X線透視引導下即可進行，設備要求低，容易推廣普及，同時患者輻射劑量少。但是存在較為嚴重的并發(fā)癥，例如誤傷結腸和肝臟左葉。如果患者食管嚴重狹窄，可能造成插管胃內充氣失敗，若患者存在嚴重呼吸道狹窄，經(jīng)口插管可能加重患者呼吸困難，無法進行X線透視下胃造瘺［13，21］。

4.2 DSA透視聯(lián)合C-arm CT引導

可以使用DSA透視聯(lián)合C-arm CT引導的方法［22］，在透視下定位后，貼定位標記，然后行CT掃描，觀察穿刺點及周圍臟器關系，測量進針角度和深度。主要優(yōu)勢是較單純DSA透視引導更為精確和安全。

4.3 全程CT引導

CT掃描的優(yōu)勢為速度快、圖像分辨率高，對于精確定位和評估胃與周圍臟器的解剖關系作用更好，可顯著提高操作成功率，即便使用上述兩種方法失敗的患者也可以使用此方法獲得成功。尤其是無法經(jīng)口插管至胃內行氣體注入的患者首先應考慮全程CT引導下進行，此外對于胃部分切除術后的殘胃造瘺，由于殘胃體積小，充氣不充分，在透視下進行胃造瘺要求技術難度高，采用CT引導則較為容易完成。缺點為手術期間需行多次CT掃描，患者所受輻射劑量增加［21］。

5 手術操作與注意事項

5.1 X線透視引導下胃造瘺術

如果情況允許，囑患者術前24 h口服泛影葡胺，術中即可見結腸顯影，以避免術中誤穿結腸（現(xiàn)已經(jīng)較少采用，主要原因是多數(shù)患者并不適合口服大量對比劑）。①擴張胃：患者取仰臥位，2%利多卡因5 mL經(jīng)口、咽喉、食管局部麻醉后，超滑導絲引導5 F單彎導管經(jīng)口插管，經(jīng)食管至胃內。沿導管緩緩注入氣體800～1 000 mL，需要注意的是患者胃體積有個體差異，需個體化調整氣體注入量。行正位DSA透視，確認胃腔明顯擴張后，取肋弓下腹直肌鞘外側近胃大彎側為穿刺點（即造瘺口），并行皮膚標記，然后行側位DSA透視，確定胃壁與腹壁之間無其他臟器存在，并確認穿刺點位置是否合適。②胃穿刺、固定：常規(guī)消毒術野皮膚，鋪巾，2%利多卡因局部麻醉造瘺口周圍（直徑約3 cm），透視下用固定穿刺針在預定造瘺口兩側旁開0.5～l.0 cm處穿刺，穿刺成功時有突破感，拔出固定穿刺針的黃色針芯可見氣體溢出，隨后可經(jīng)穿刺針注入少量對比劑，如見到胃黏膜呈條紋狀顯影，即證實在胃腔內。③固定胃壁：穿刺成功后，將藍色針推入胃腔內，沿原黃色穿刺針孔穿入準備好的固定專用絲線，然后回拉藍色針，有阻力感后將整個固定穿刺針連同絲線同時拔出。使用絲線采用外科打結方法將胃壁與腹壁固定。重復此操作完成兩次胃壁腹壁固定。④置入胃造瘺管：再次用2%利多卡因麻醉造瘺口處皮膚及皮下組織至腹膜，在預定的造瘺點中間作一長約1 cm切口，鈍性分離皮膚及皮下組織，用16 F的PS針（外部有可撕脫式T型支撐鞘）與腹壁成60～70度角，針尖指向頭側進行穿刺，PS針穿刺腹壁和胃前壁后有明顯的落空感，要注意穿刺深度和力度。穿刺成功后拔出PS針。經(jīng)可撕脫T型支撐鞘注入對比劑20 mL，確認可撕脫導引鞘頭端位于胃腔內。隨后將造瘺管通過可撕脫T型支撐鞘送入胃腔內至胃底部。經(jīng)造瘺管尾端注入對比劑，再次確認造瘺管頭端位于胃腔內。⑤固定造瘺管：經(jīng)造瘺管尾端側孔注入3.0～3.5 mL蒸餾水充盈造瘺管頭端球囊，撕脫并拔除可撕脫T型支撐鞘。將皮膚墊盤鎖牢并用絲線固定于皮膚上，10～14 d后剪斷絲線，外拉造瘺管，使造瘺管頭端球囊緊貼胃壁內側，將皮膚墊盤鎖牢于皮膚上。

5.2 X線透視聯(lián)合C-arm CT引導胃造瘺術［22］

對于DSA配備有C-arm CT功能的介入手術室，可采用兩者聯(lián)合的方法。大致方法同透視下胃造瘺，主要區(qū)別在于在DSA正、側位透視，初步確定穿刺點后在皮膚貼金屬標記，然后行C-arm CT掃描，根據(jù)CT掃描圖像再次確定最佳穿刺點、穿刺角度和深度。通過該方法可雙重判斷穿刺針和胃腔及其周圍器官的情況，避免了誤穿肝左葉及結腸的可能性，從而提高經(jīng)皮胃造瘺術的成功率和安全性。

5.3 全程CT引導下胃造瘺術［21］

患者仰臥于CT掃描床，先行CT掃描，根據(jù)掃描圖像選擇胃體穿刺點，并進行體表標記及復掃確認。穿刺點確認后消毒鋪巾，穿刺點麻醉后使用21 G穿刺針按照預定的穿刺角度和深度直接行胃體部穿刺，成功后注入少量空氣，行CT掃描確認胃內氣體充盈，然后持續(xù)注入空氣使胃充盈滿意，然后再行CT掃描并預定胃造瘺管置入處穿刺點，局部麻醉后用固定針在預定造瘺口位置兩側行胃壁及腹壁固定，固定方法、穿刺胃壁及插入胃造瘺管方法和操作程序同透視引導下胃造瘺。

5.4 注意事項

①穿刺點最佳位置在肋骨下緣、腹中線的左邊、腹直肌外側，胃體中部到胃竇部，胃大彎和胃小彎中間，以避開胃和胃網(wǎng)膜血管。②胃壁和腹壁的固定線不宜牽拉過緊，否則容易造成疼痛、胃壁缺血和潰瘍。通常在打結以前，在皮膚上線的下面放置小號蚊鉗，然后直接在蚊鉗上固定打結，打結完畢后移除蚊鉗即可確保適宜的松緊度。術后不建議立即將造瘺管外拉使球囊緊貼胃壁，有可能造成胃壁局部缺血。建議2周后拆除固定線，將造瘺管外拉使球囊緊貼胃壁，防止造瘺管移位和胃腔內容物外溢，此時竇道已經(jīng)形成，而且由于絲線不再牽拉，單純球囊緊貼胃壁不容易造成缺血。③建議術中持續(xù)給予心電監(jiān)護，必要時給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，但不建議作為常規(guī)。④X線和CT引導下經(jīng)皮胃造瘺的感染少見，且經(jīng)皮胃造瘺術常規(guī)預防使用抗生素并不降低感染率［23］，目前尚無證據(jù)支持預防性使用抗生素。但是有證據(jù)表明頭頸部腫瘤患者的感染率可達到15%［24］，這類患者可能存在預防性應用抗生素的必要。

6 術后觀察

目前國內外對于胃造瘺術后的進食時間尚無共識。大多數(shù)醫(yī)院會在術后常規(guī)禁食4～8 h，然后通過造瘺管注射0.9%NaCl溶液進行測試，同時觀察患者的感受。由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師確認無誤后，即可開始經(jīng)造瘺管進行腸內營養(yǎng)。如果患者在測試時出現(xiàn)不適或者醫(yī)師懷疑造瘺管位置發(fā)生位移時，必須行CT掃描進行確認，也推薦在X線透視引導下經(jīng)造瘺管注射對比劑來進行確認和觀察胃造瘺管的位置。

由于術中給予局部麻醉或者鎮(zhèn)痛治療，胃造瘺術后4～6 h后患者出現(xiàn)疼痛峰值，其主要原因為胃壁的牽拉痛，多數(shù)患者不進行鎮(zhèn)痛處理也可緩解，對于疼痛較重且持續(xù)時間較長者，在拆除固定線后疼痛多立即消失。

7 造瘺管護理

胃造瘺管每次使用前后均建議使用溫開水沖洗以防止堵塞。對于造瘺口處皮膚，建議每天使用碘伏進行消毒，防止局部感染，同時還要注意保持造瘺管的干燥。可以適當輕柔地推進和拉出造瘺管，促進造瘺通道成熟。應盡量避免在造瘺管周圍使用紗布敷料，容易造成周圍潮濕，導致皮膚擦傷和感染，對于有少量滲漏的患者，建議使用泡沫敷料，同時注意多次、及時更換。

8 并發(fā)癥及其防治

X線和CT引導下經(jīng)皮胃造瘺術的并發(fā)癥按照介入放射學的分類分為輕微并發(fā)癥和嚴重并發(fā)癥［25］。輕微并發(fā)癥主要包括淺表性造口周圍感染、造口肉芽組織增生、滲漏、氣腹、導管堵塞和導管脫落等。嚴重并發(fā)癥包括出血、腹膜炎、結腸穿孔、嚴重的皮膚感染和手術導致死亡等。

8.1 輕微并發(fā)癥

①瘺口周圍感染：淺表性瘺口感染率可達45%，但很少由手術導致，多是因術后瘺口周圍消毒不及時所致，包括細菌、真菌和酵母菌感染等［15］。可使用抗菌藥、抗真菌藥或類固醇藥膏局部涂抹，同時加強周圍皮膚消毒，嚴重時可能需要全身抗感染治療。必要時可請胃腸道造口專家和皮膚科醫(yī)生會診。②肉芽組織增生：由于造瘺管由體外異物的機械性刺激造成，可外用類固醇或壓迫治療，嚴重時可以行激光治療。③滲漏：腸內營養(yǎng)和胃液的泄漏多發(fā)生在胃造瘺口部位，發(fā)生率約為1.4%［26］。滲漏的危險因素包括胃造瘺口部位感染、胃酸分泌增加、包埋綜合征、胃壁固定過緊或胃造瘺管球囊沒有緊貼胃壁等［27］。如果發(fā)生滲漏，首先調整胃造瘺管的位置，同時口服促進胃腸道蠕動藥物或質子泵抑制劑。如果是由于造瘺管通道擴大導致的滲漏，可考慮更換大直徑造瘺管。同時可以使用泡沫敷料吸附泄漏的液體，不建議使用無菌紗布覆蓋，紗布吸附液體后容易誘發(fā)感染。④氣腹：較為少見，可見于反復多次穿刺，導致穿刺點漏氣至腹腔內，也可見于長期營養(yǎng)管支持治療的患者，由于胃收縮能力差，造瘺管插入后經(jīng)周圍漏氣至腹腔內。通過拉緊胃造瘺管并禁食2～3 d可自行吸收。胃造瘺后不推薦拍攝腹部X線平片觀察是否有氣腹。研究表明，胃造瘺術后腹腔內的漏出氣體最長時間可以存留5個星期。因此，如果發(fā)現(xiàn)患者術后出現(xiàn)氣腹，但是無腹膜炎征象，也不伴有白細胞升高或者發(fā)熱等感染征象時，密切觀察即可，無需處理。一旦患者出現(xiàn)氣腹的同時伴有感染征象，建議立即進行胃造瘺管造影，以評估是否有胃和腹壁分離或者存在胃瘺可能。如果存在，查明原因并行胃壁再次固定，必要時需手術治療。⑤胃造瘺管堵塞：造瘺管堵塞最常見的原因是經(jīng)管注射藥物、半流食有渣食物所致，因此要詳細交代推注的食物類型。藥物堵塞造瘺管的原因主要是片劑碾碎不夠充分或藥物成分沉積。食物和藥物或者藥物之間的相互作用形成的沉淀物，也是造成管腔阻塞的原因之一［28］。為了最大限度地減少管腔堵塞的風險，在每次使用前后，都需要用清水或0.9%NaCl溶液沖洗導管，以防止阻塞管腔。當管腔堵塞時，可用0.9%NaCl溶液沖管。如果失敗，可以使用導絲通過造瘺管來嘗試緩解梗阻。當上述方法無法疏通堵塞時，則需要更換胃造瘺管。⑥導管脫落：導管脫落的發(fā)生率為1.3%～4.5%［15］。如果出現(xiàn)導管脫落，可以使用無菌胃管通過竇道插入胃內，保留原造瘺通道，在影像學引導下及時更換胃造瘺管。⑦疼痛：胃造瘺管置入后4～6 h為疼痛的高峰期，隨后會逐漸減輕。如果出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，多為胃固定縫線固定太緊所致，尤其是當胃蠕動時最為嚴重。

8.2 嚴重并發(fā)癥

①出血：胃造瘺術中出血發(fā)生率為1.4%［26］，而需要輸血的嚴重出血為1.2%［29］。大出血的危險因素包括消化性潰瘍、食管炎、抗凝和手術后發(fā)生解剖學結構改變［26］。處理措施包括通過內窺鏡檢查或者血管造影，如果發(fā)現(xiàn)出血血管，及時行介入栓塞治療。②腹膜炎：X線和CT引導下胃造瘺術后腹膜炎發(fā)生率為1.3%，而內鏡下置管后腹膜炎發(fā)生率為0.5%［26］。多數(shù)原因是在胃造瘺通道成熟前拔出造瘺管或者造瘺管脫落，進而導致胃內容物進入腹腔所致，也有報道是結腸穿孔導致［26］。腹膜炎發(fā)生后患者病死率提高，因此及早發(fā)現(xiàn)和治療非常重要。腹膜炎常見的臨床表現(xiàn)包括腹部壓痛、腹脹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、排氣排便困難和嘔吐等。處理措施包括抗感染和對癥支持治療，必要時行經(jīng)皮穿刺引流或手術引流。③結腸穿孔：結腸穿孔的風險較小，如果采用C-arm CT引導或全程CT引導基本可以避免。危險因素主要是胃充氣不足，不能充分擠走結腸，而造成橫結腸顯示不清。胃造瘺術通過結腸最終導致腸瘺的形成，患者可能出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻或腹膜炎。因此，推薦患者術后復查上腹部CT掃描。當發(fā)生結腸穿孔時，可通過保守治療治愈。先保留造瘺管2周，待竇道形成后，拔除造瘺管，等待結腸瘺口自行愈合即可。當瘺管不能愈合或發(fā)生腹膜炎，則需要外科手術干預。④嚴重的皮膚感染：嚴重皮膚感染較為少見，多發(fā)生于經(jīng)口腔途徑胃造瘺、接受免疫抑制治療，以及糖尿病、慢性腎功能衰竭、酗酒或肺結核等患者［15］。可通過早期診斷，口服或者靜脈注射廣譜抗生素治療聯(lián)合局部清創(chuàng)處理。壞死性筋膜炎是最嚴重且有可能致命的并發(fā)癥，但早期非常罕見，一旦發(fā)生，應盡早清創(chuàng)，應用大量有效抗生素和全身支持治療，推薦外科或皮膚科會診處理。

9 結束語

X線透視引導和CT引導下胃造瘺術是一種安全有效的方法，應用范圍較廣［30-32］。與內鏡胃造瘺或手術胃造瘺相比，其成功率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低。X線透視引導和CT引導下胃造瘺術能夠為不能經(jīng)口進食的人群提供腸內營養(yǎng)通道，進行營養(yǎng)支持治療，為后續(xù)治療保證營養(yǎng)狀態(tài)，延長患者生存時間。但是在臨床實際操作中，要根據(jù)患者病情、狀態(tài)及既往治療情況，有選擇地使用不同的影像學引導方法來完成胃造瘺，以提高胃造瘺的成功率，降低術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

［參與本共識討論專家：黎海亮（鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院）、范衛(wèi)君（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院）、葉 欣（山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院）、王忠敏（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、李 肖（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、孟志強（復旦大學腫瘤醫(yī)院）、徐 棟（浙江省腫瘤醫(yī)院）、林征宇（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、胡鴻濤（鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院）。執(zhí)筆：胡鴻濤］