文 璐，梁子成，陳泓秀，黃曉蒂，田雪飛，田 莎★

（湖南中醫(yī)藥大學(xué) 1. 中醫(yī)學(xué)院 2. 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

肝纖維化是各種損傷因素引起的以炎癥反應(yīng)和肝星狀細(xì)胞（hepatic stellate cell，HSC）異常激活為主的損傷與修復(fù)的病理過(guò)程，同時(shí)也是各種慢性肝臟疾病發(fā)展成肝硬化的必經(jīng)階段。目前西醫(yī)對(duì)肝纖維化患者主要是進(jìn)行抗纖維化治療及針對(duì)此病的致病因素進(jìn)行治療，尚缺乏對(duì)肝纖維化直接靶向干預(yù)的逆轉(zhuǎn)治療措施[1]。大黃?蟲(chóng)丸作為中醫(yī)治療正虛血瘀證的代表性經(jīng)方，在諸多疾?。ㄓ绕涫歉尾。┑闹委熤芯l(fā)揮著重要作用。本文基于現(xiàn)有的臨床研究資料，對(duì)大黃?蟲(chóng)丸抗肝纖維化的有效性及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 肝纖維化的認(rèn)識(shí)

1.1 肝纖維化的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

肝纖維化的病因目前尚未完全明確，一般認(rèn)為病毒或寄生蟲(chóng)感染、膽汁排泄障礙、藥物性肝損害等是其主要病因[2]。由各種因素導(dǎo)致的肝損傷均可促使肝細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)肝纖維化的發(fā)生。肝細(xì)胞凋亡過(guò)程中出現(xiàn)的凋亡小體會(huì)激活HSC 和促纖維化因子的分泌，促進(jìn)肝纖維化的發(fā)生?；罨腍SC 可產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM），造成肝纖維化及肝竇毛細(xì)血管化，而肝竇的毛細(xì)血管化可引起肝竇微循環(huán)障礙，延緩炎癥介質(zhì)的免疫清除，造成肝內(nèi)炎癥持續(xù)存在[3]。肝內(nèi)炎癥會(huì)驅(qū)動(dòng)慢性肝病進(jìn)展為肝硬化，最終發(fā)展為肝臟衰竭。研究表明，激活的HSC 可影響p38 MAPK 信號(hào)通路，促使單核細(xì)胞型髓系來(lái)源性抑制細(xì)胞（M-MDSC）發(fā)育及免疫抑制增強(qiáng)子的重新編程，而抑制p38 MAPK 信號(hào)通路可消除HSC-M-MDSC 的串?dāng)_，有效阻止肝纖維化病程的進(jìn)展。PI3K/Akt 信號(hào)通路不僅對(duì)HSC 有激活作用，而且隨著HSC 的活化、增殖及ECM 的合成，PI3K/Akt 信號(hào)通路還可起到信號(hào)級(jí)聯(lián)的作用[4]。而MAPK、Hh、PI3K/Akt 等信號(hào)通路又可調(diào)節(jié)肝臟內(nèi)的炎癥反應(yīng)[5-7]。研究指出，肝臟匯管區(qū)與中央靜脈橋纖維化及纖維間隔和假小葉的出現(xiàn)是肝纖維化的主要病理變化[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)肝纖維化的治療是以病因治療聯(lián)合抗纖維化治療為基本治療策略，但對(duì)于缺乏特異性病因診斷或條件限制者，則不能進(jìn)行針對(duì)病因的治療，需采取抗纖維化治療[9]。

1.2 肝纖維化的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“肝纖維化”的確切稱謂，根據(jù)其臨床特點(diǎn)及病程轉(zhuǎn)歸可歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“肝積”“積聚”“鼓脹”“痞塊”等范疇。這些病證與正氣本虛、外邪偏盛、七情、飲酒等病因有關(guān)。李東垣在《蘭室秘藏》中指出：“脾胃之氣虛弱，不能運(yùn)化精微而制水谷，聚而不散而成脹滿?！逼⑽笧楹筇熘荆⑽笟馓搫t病自生；李中梓在《醫(yī)宗必讀》中指出積聚形成的原因是“正氣虧虛，而后邪氣踞之”。張景岳說(shuō)：“積聚之病，凡飲食、血?dú)?、風(fēng)寒之屬，皆能致之。”《證治要訣》中說(shuō)：“多飲人結(jié)成酒癖，肚腹積塊，脹急疼痛，或全身腫滿?！?由此可見(jiàn)積聚病因之復(fù)雜。肝纖維化的病位在肝膽，與脾、胃、腎有關(guān)，其基本病機(jī)為因虛致瘀，血脈澀滯，病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)。根據(jù)肝纖維化的病因病機(jī)，可將其分為肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝腎陰虛證、肝郁氣滯證、痰瘀互結(jié)證五個(gè)證型[10]。疾病初起，肝郁氣滯，疏泄不利，氣郁化火，濕熱內(nèi)生，則為肝膽濕熱證；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻滯中焦，壅滯氣血，氣滯血瘀，則成痰瘀互結(jié)證；土壅木郁，肝脾俱傷，兩者互為相因，乃致肝郁脾虛證；肝脾俱虛，虛損及腎，腎火虛衰，陽(yáng)損及陰，化熱傷陰，則為肝腎陰虧證。中醫(yī)治療此病的原則是扶正固本、祛邪攻瘀、攻補(bǔ)兼施 。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·至真要大論》中倡導(dǎo)“結(jié)者散之，留者攻之”的治法。張仲景在《金匱要略》中提出“見(jiàn)肝之病……當(dāng)先實(shí)脾”之扶正固本的治療原則。肝為剛臟，主疏泄，故林佩琴在《類(lèi)證治裁》中指出“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”的治療原則?！峨s病源流犀燭》中指出：“諸積之痰食死血，又未嘗不先因氣病也”，認(rèn)為治療諸積首當(dāng)行氣。針對(duì)痰濕所致諸積當(dāng)以行氣滌痰為治療原則，針對(duì)酒食所致諸積當(dāng)以消食導(dǎo)滯為治療原則，針對(duì)血瘀所致諸積當(dāng)以行氣攻瘀為治療原則。

2 大黃?蟲(chóng)丸的組成與作用

2.1 大黃?蟲(chóng)丸的組成

大黃?蟲(chóng)丸由張仲景創(chuàng)制，載于《金匱要略》一書(shū)中。《金匱要略》中說(shuō)：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……緩中補(bǔ)虛，大黃?蟲(chóng)丸主之”[11]。原方由大黃、水蛭、黃芩、甘草、虻蟲(chóng)、桃仁、杏仁、蠐螬、白芍、?蟲(chóng)、干地黃、干漆組成。大黃?蟲(chóng)丸作為治療正虛血瘀證的代表方，具有活血攻瘀、緩中補(bǔ)虛的功效，適用于治療肝脾腎俱虛并因虛致瘀之證。方中的干地黃與白芍可滋陰養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎，甘草可補(bǔ)益脾胃、益氣和中，黃芩、杏仁、大黃可解毒清熱、祛濕滌痰，桃仁、?蟲(chóng)、水蛭、干漆、虻蟲(chóng)、蠐螬可活血通絡(luò)、攻瘀消積，其組方兼顧肝膽脾腎胃，補(bǔ)虛祛邪同行。

2.2 大黃?蟲(chóng)丸的臨床作用

大黃?蟲(chóng)丸集本草類(lèi)藥物和蟲(chóng)類(lèi)藥物的雙重功效，本草藥物中地黃、白芍、甘草可緩急止痛、濡養(yǎng)經(jīng)脈，蟲(chóng)類(lèi)藥物?蟲(chóng)、水蛭、虻蟲(chóng)及蠐螬可破血祛邪、逐瘀通脈，其合方特點(diǎn)正如《金匱心典》中所云：“潤(rùn)以濡其干，蟲(chóng)以動(dòng)其瘀，通以去其閉”。大黃?蟲(chóng)丸的臨床應(yīng)用并不局限于五勞所致的虛勞干血，凡符合其主治、證候機(jī)理與辨證要點(diǎn)之病證皆可加減用之?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已將大黃?蟲(chóng)丸用于多種疾病的治療中，如消化系統(tǒng)疾病[12]、婦科疾病[13]及腫瘤[14]等，并已證實(shí)可有效阻止疾病的進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量。

3 大黃?蟲(chóng)丸抗肝纖維化的研究進(jìn)展與臨床應(yīng)用

3.1 大黃?蟲(chóng)丸中抗肝纖維化的有效成分

研究表明，大黃?蟲(chóng)丸中含有的黃芩苷、刺芒柄花苷、異黃酮苷、大黃酸等多種成分是抑制能量代謝的重要藥效學(xué)物質(zhì)，而能量代謝與HSC激活和ECM 分泌直接相關(guān)[15-16]。李瑞麟等[17]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，白芍總苷可通過(guò)誘導(dǎo)HSC 凋亡治療大鼠肝纖維化。王玉清[18]在臨床試驗(yàn)中證實(shí)了桃仁提取物具有抗肝纖維化的功效。此外，?蟲(chóng)、水蛭及虻蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥物中都含有抗肝纖維化的有效成分[19]。

3.2 大黃?蟲(chóng)丸抗肝纖維化的機(jī)制

3.2.1 大黃?蟲(chóng)丸可抗炎及抗乙型病毒性肝炎（乙型肝炎）肝纖維化 大黃?蟲(chóng)丸可抑制肝組織的炎癥反應(yīng)，減少肝組織的炎性損傷與肝細(xì)胞的炎癥壞死，減輕乙型肝炎肝纖維化的程度。肝病發(fā)生的主要病理學(xué)基礎(chǔ)是炎癥所導(dǎo)致的肝纖維化，肝臟炎癥出現(xiàn)的本質(zhì)是肝臟抵抗外界損傷因子所發(fā)生的防御性反應(yīng)，其涉及諸多炎癥介質(zhì)與細(xì)胞信號(hào)通路。多種炎癥介質(zhì)之間相互拮抗，可導(dǎo)致肝組織內(nèi)的損傷與修復(fù)現(xiàn)象反復(fù)出現(xiàn)，致使肝組織的炎癥損害持續(xù)存在，而炎癥抑制與肝纖維化改善是同步的[20-21]。炎癥可誘導(dǎo)肝細(xì)胞損傷，而肝細(xì)胞損傷是啟動(dòng)肝纖維化的主要因素[22-23]。大黃?蟲(chóng)丸可通過(guò)調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、干擾素-γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）等炎性因子的水平，調(diào)控炎癥反應(yīng)，減少肝細(xì)胞的凋亡，抑制肝纖維化的發(fā)生，進(jìn)而可起到保肝、抗肝纖維化的作用[24-25]。

3.2.2 大黃?蟲(chóng)丸可抑制HSC 及抗肝纖維化 大黃?蟲(chóng)丸可通過(guò)多種途徑抑制HSC，進(jìn)而起到抗肝纖維化的作用。HSC 為正?；蚶w維化肝組織ECM 的主要來(lái)源，也是肝纖維化病程進(jìn)展中的關(guān)鍵細(xì)胞。HSC 活化可產(chǎn)生ECM、金屬基質(zhì)蛋白酶（MMP）、組織金屬蛋白酶抑制物（TIMP），引起肝組織內(nèi)膠原纖維的沉積，此外也可促進(jìn)α- 平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）的表達(dá)，而α-SMA 是肝纖維化進(jìn)程中的重要蛋白，由此可見(jiàn)HSC 的狀態(tài)與肝纖維化的發(fā)生關(guān)系密切[26-27]。HSC 的活化與MAPK、Hh、PI3K/Akt 等信號(hào)通路及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、TNF-α、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）等細(xì)胞因子具有相關(guān)性[28]。大黃?蟲(chóng)丸可抑制p38MAPK、Hh、PI3K/Akt 信號(hào)通路，降低TGF-β1、TNF-α 和信號(hào)通路關(guān)鍵蛋白shh、Gli1、Ptch1 的表達(dá)，減少p38MAPK 的磷酸化，從而可抑制HSC 的激活與增殖[29-31]。研究指出，通過(guò)抑制HSC 的增殖，可減少α-SMA 的表達(dá)與p38 MAPK、ERK 的磷酸化，下調(diào)TNF-α、IL-13、TIMP-1 的表達(dá)，改善肝細(xì)胞壞死與膠原堆積，從而可達(dá)到抗肝纖維化的目的[32-34]。

3.2.3 其他機(jī)制 呂小燕等[35]發(fā)現(xiàn)，大黃?蟲(chóng)丸抗肝纖維化的作用與血流及微循環(huán)的變化有關(guān)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示大黃?蟲(chóng)丸能影響模型大鼠的全血切變率、紅細(xì)胞壓積及脈絡(luò)變化。余濤等[36]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大黃?蟲(chóng)丸能減輕肝纖維化的程度，抑制肝組織中AT1R、mRNA 及ACE mRNA的表達(dá)。王金光等[37]在大鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，大黃?蟲(chóng)丸加味可通過(guò)抑制肝組織中的血小板源性生長(zhǎng)因子及其受體而有效拮抗肝纖維化。

3.3 大黃?蟲(chóng)丸抗肝纖維化的動(dòng)物驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)

Gong 等[38]以構(gòu)建生長(zhǎng)停滯特異性轉(zhuǎn)錄因子5（GAS5）慢病毒載體的方法，探究GAS5 在大黃?蟲(chóng)丸（DHZCP）抗大鼠肝纖維化中的作用，結(jié)果顯示，經(jīng)DHZCP 處理的大鼠其血清中培養(yǎng)的HSC 增殖明顯減少，由此可認(rèn)為DHZCP 能通過(guò)增加GAS5 的表達(dá)來(lái)抑制p-Erk，并通過(guò)其他機(jī)制抑制p-p38，從而緩解肝纖維化。成家茂等[39]觀察大黃?蟲(chóng)藥物血清干預(yù)模型大鼠和正常大鼠的庫(kù)普弗細(xì)胞（KC）和HSC，以MTT 法和3H-TDR 滲入法檢測(cè)HSC 增殖的變化，再經(jīng)RT-PCR 法 擴(kuò) 增TGF-β1mRNA 檢 測(cè)TGF-β1基因，發(fā)現(xiàn)大黃?蟲(chóng)丸可抑制經(jīng)旁分泌途徑活化大鼠HSC 的增殖及TGF-β1基因的表達(dá)，進(jìn)而可發(fā)揮抗肝纖維化的作用。

3.4 大黃?蟲(chóng)丸臨床應(yīng)用有效性的驗(yàn)證

王奕等[40]用大黃?蟲(chóng)丸對(duì)47 例肝硬化患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后其透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PC Ⅲ）、Ⅳ型膠原（C Ⅳ）的水平顯著下降，肝功能得到改善。張學(xué)文等[41]用大黃?蟲(chóng)丸加味對(duì)100 例慢性乙型肝炎合并肝纖維化患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后其肝纖維化指標(biāo)與肝功能指標(biāo)明顯改善，肝纖維化的程度得到緩解。蔡豐穗[42]用大黃?蟲(chóng)丸聯(lián)合拉米夫定對(duì)肝纖維化患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，該治療方案不僅能改善患者血清纖維化及肝功能指標(biāo)的水平，還可有效抑制乙型肝炎病毒；患者在使用該方案治療后HA、C Ⅳ、層粘連蛋白（LN）、乙型肝炎病毒（HBV）-DNA、乙型肝炎病毒e 抗原（HBeAg）的水平和肝功能指標(biāo)均得到改善。

4 小結(jié)

肝纖維化的致病因素與發(fā)病機(jī)理目前尚未完全明確，一般認(rèn)為炎癥及HSC 異常激活等因素是肝纖維化發(fā)生的重要原因及機(jī)制。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于病因明確的肝纖維化患者可有效阻止其病情的惡化，但對(duì)于病因不明的患者，無(wú)法直接靶向逆轉(zhuǎn)肝纖維化。大黃?蟲(chóng)丸作為治療因虛致瘀證的中醫(yī)經(jīng)典名方，可通過(guò)抗炎與抑制HSC 等途徑減緩甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化的進(jìn)程。經(jīng)方大黃?蟲(chóng)丸在肝纖維化等病證治療中的應(yīng)用歷史悠久且療效顯著，對(duì)于肝纖維化的臨床治療應(yīng)鼓勵(lì)中醫(yī)西醫(yī)相互協(xié)作，以更好地治療本病。