肌骨超聲檢查在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用進(jìn)展

潘 茜

（桂林市第二人民醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種退行性關(guān)節(jié)疾病。中老年人是此病的主要發(fā)病人群。KOA 的病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨和周圍軟組織退行性改變，此病患者的臨床表現(xiàn)主要是膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙等。根據(jù)現(xiàn)行的骨關(guān)節(jié)炎診治指南及相關(guān)的臨床研究，能夠發(fā)現(xiàn)目前臨床醫(yī)生主要是以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)橐罁?jù)來診斷KOA，常用的檢查方法為X 線檢查。但X 線檢查結(jié)果的陽性率與患者臨床癥狀不相符的報(bào)道較多[1-2]。進(jìn)行CT 檢查或MRI 檢查雖然可對(duì)膝關(guān)節(jié)病變進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，但檢查費(fèi)用較高，患者的接受度一般。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，肌肉骨骼超聲（肌骨超聲）檢查在肌肉骨骼病變的診斷中逐漸得到推廣應(yīng)用。進(jìn)行肌骨超聲檢查可清晰地顯示肌肉骨骼系統(tǒng)和關(guān)節(jié)周圍軟組織的動(dòng)態(tài)改變，為關(guān)節(jié)炎性病變的診斷提供參考。本文就肌骨超聲檢查在KOA 診治中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肌骨超聲檢查概述

肌骨超聲檢查是在高頻超聲探頭分辨率持續(xù)提高的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型的超聲診斷技術(shù)，具有無創(chuàng)、價(jià)格低廉、操作簡單、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測及可反復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，在淺表肌肉骨骼系統(tǒng)病變的診斷中應(yīng)用廣泛。對(duì)KOA 患者進(jìn)行肌骨超聲檢查時(shí)，其關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、腱鞘炎、軟骨病變、骨侵蝕等關(guān)節(jié)病變的超聲表現(xiàn)不同，故可對(duì)其膝關(guān)節(jié)病變進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。近年來隨著肌骨超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，其評(píng)分系統(tǒng)也在不斷升級(jí)與優(yōu)化，如二進(jìn)制定性檢測法、定量系統(tǒng)分級(jí)法和半定量系統(tǒng)分級(jí)法等均已得到應(yīng)用。其中尤以Szkudlaerk 等提出的半定量系統(tǒng)分級(jí)法應(yīng)用最為廣泛。該分級(jí)法能夠?qū)ぴ錾?、滑膜?nèi)血流信號(hào)、骨侵蝕及關(guān)節(jié)積液4 個(gè)方面進(jìn)行分級(jí)，診斷的準(zhǔn)確性較高[3]。

2 肌骨超聲檢查在KOA 診斷中的應(yīng)用

一項(xiàng)利用肌骨超聲檢查診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變的研究顯示，用肌骨超聲檢查診斷早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變具有較高的特異性和敏感度[4]。王輝[5]對(duì)肌骨超聲高頻探頭檢查與X 線檢查進(jìn)行比較，并對(duì)二者的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析與總結(jié)，發(fā)現(xiàn)對(duì)KOA 患者進(jìn)行肌骨超聲高頻探頭檢查不僅能突出反映疾病的特征，還可清晰地觀察到膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的病變情況，其診斷價(jià)值高于X 線檢查。與傳統(tǒng)的超聲檢查相比，肌骨超聲檢查不僅可獲得探頭側(cè)的骨皮質(zhì)影像，還可清晰地顯示未完全鈣化的正常軟骨，其在滑膜炎的診斷中尤為敏感。國外學(xué)者Nasrallah 等[6]對(duì)參與研究的KOA 患者的肌骨超聲表現(xiàn)進(jìn)行橫斷面分析，從外側(cè)關(guān)節(jié)間室的炎癥變化、形態(tài)學(xué)、關(guān)節(jié)積液等5 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)肌骨超聲檢查在KOA 的評(píng)價(jià)中具有較好的可靠性與有效性。羅丹等[7]通過對(duì)95 例癥狀性KOA 患者的臨床癥狀進(jìn)行橫斷面研究，全面分析其X 線片、Lysholm評(píng)分等，發(fā)現(xiàn)其肌骨超聲檢查結(jié)果與Lysholm 評(píng)分之間呈正相關(guān)性，證實(shí)肌骨超聲檢查能夠用于診斷KOA，且可對(duì)患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。劉潔等[8]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行肌骨超聲檢查能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測膝關(guān)節(jié)軟骨、肌肉、肌腱的情況，并對(duì)關(guān)節(jié)積液、半月板、滑膜及韌帶等均具有良好的顯影效果，能準(zhǔn)確定位病變的位置，并在X 線表現(xiàn)不明顯時(shí)發(fā)現(xiàn)早期膝關(guān)節(jié)病變。近年來隨著祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肌骨超聲表現(xiàn)與KOA 不同中醫(yī)證型之間的相關(guān)性亦受到關(guān)注。何曉芳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛痰瘀互阻型、氣血兩虛寒濕痹阻型、肝腎不足筋脈瘀滯型KOA 患者的髕上囊積液厚度、滑膜血流分布、滑膜增生厚度及股骨踝表面軟骨厚度等均存在顯著差異。由此可見，肌骨超聲檢查不僅能作為西醫(yī)診斷KOA 的有效手段，還可為中醫(yī)診斷本病提供客觀依據(jù)。

3 肌骨超聲檢查在KOA 治療中的應(yīng)用

作為近年來新興起的一種超聲診斷技術(shù)，肌骨超聲檢查已被證實(shí)在多種肌肉骨骼疾病的診斷中是可靠、精確的。隨著肌骨超聲檢查應(yīng)用范圍的不斷拓展，其在疼痛康復(fù)、介入治療等領(lǐng)域也逐漸得到應(yīng)用。肌骨超聲檢查在介入治療中的應(yīng)用主要集中在關(guān)節(jié)周圍注射、脊柱介入治療、肉毒素注射、激痛點(diǎn)注射、增生療法等方面，治療的疾病以風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、KOA、頸腰背痛、肌張力障礙、偏頭痛等為主。陳春等[10]對(duì)40 例髖關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行肌骨超聲引導(dǎo)下透明質(zhì)酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，結(jié)果顯示，治療后患者的疼痛明顯減輕，其髖關(guān)節(jié)的功能明顯改善。在肌骨超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行介入治療，能夠幫助醫(yī)生更為準(zhǔn)確地找到痛點(diǎn)，實(shí)施精準(zhǔn)給藥或其他治療操作。目前國內(nèi)治療KOA 以藥物治療、手術(shù)治療為主，而將肌骨超聲檢查引入KOA 的治療中具有較高的可行性，具體的治療方法有肌骨超聲引導(dǎo)下針刀治療、肌骨超聲引導(dǎo)下藥物注射治療等。與傳統(tǒng)治療相比，在肌骨超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行靶向治療的效果更為明顯。高傳果等[11]選取36 例KOA患者作為研究對(duì)象，對(duì)這些患者均進(jìn)行肌骨超聲輔助下小針刀治療，結(jié)果顯示，治療后其膝關(guān)節(jié)腔積液量、關(guān)節(jié)周圍滑膜厚度及疼痛情況等相關(guān)膝關(guān)節(jié)指標(biāo)均得到顯著改善。提示用肌骨超聲輔助下小針刀療法治療KOA 的療效確切。曹曉清等[12]將56 例KOA 患者作為研究對(duì)象，所有患者在治療前均進(jìn)行一次肌骨超聲檢查，之后以膝關(guān)節(jié)的壓痛點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)穴位作為進(jìn)刀點(diǎn)，對(duì)其實(shí)施針刀松解治療，結(jié)果顯示，治療后其視覺模擬評(píng)分法（VAS）的評(píng)分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示將肌骨超聲檢查應(yīng)用于KOA 的治療中，有利于對(duì)肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶等疼痛部位進(jìn)行松解治療或靶向給藥，避免了盲目治療對(duì)臨近的重要結(jié)構(gòu)（如神經(jīng)、血管等）造成損傷，從而可提高治療的精準(zhǔn)性、安全性及有效性。此外，與CT 引導(dǎo)下或X 線引導(dǎo)下介入治療比較，進(jìn)行肌骨超聲引導(dǎo)下介入治療能夠避免粒子輻射的風(fēng)險(xiǎn)，因此更有利于在臨床上推廣應(yīng)用。

4 肌骨超聲檢查在KOA 患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用

近年來隨著超聲彈性成像技術(shù)、高頻超聲成像技術(shù)及三維超聲成像技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，肌骨超聲檢查已能夠應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病的診斷與隨訪評(píng)估中。肌骨超聲在人體軟組織探查中的優(yōu)勢，使其除了在預(yù)防、診斷和治療肌肉骨骼病變中得到廣泛應(yīng)用外，同時(shí)也成為肌肉骨骼病變患者治療后康復(fù)評(píng)價(jià)的有效方法[13-15]。但國內(nèi)關(guān)于肌骨超聲檢查在KOA 治療后康復(fù)效果評(píng)價(jià)、預(yù)后預(yù)測中的研究較少。KOA 的治療目標(biāo)是緩解或降低疾病的活動(dòng)度、控制疾病的進(jìn)展，然而“緩解”一詞本身就存在一定的復(fù)雜性。研究發(fā)現(xiàn)，同一組患者在接受治療后，采用不同的緩解標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其病情的緩解率亦有所差異[16]。肌骨超聲檢查最早被應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的診斷中，被證實(shí)是一種可靠、有效、敏感的診斷方法，具有良好的實(shí)用性與適用性。隨著臨床研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)肌骨超聲檢查不僅在KOA 的診斷中具有較高的敏感性，同時(shí)在患者的預(yù)后評(píng)估中也能保持較高的敏感性。唐盛斐等[17]研究發(fā)現(xiàn)，肌骨超聲檢查與MRI 檢查在肌腱、韌帶病變和損傷的診斷中均具有較高的敏感度與準(zhǔn)確度，而隨著超聲探頭分辨率的提高，其不僅能準(zhǔn)確地顯示軟骨骨折，還能對(duì)軟骨骨折愈合的過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測；進(jìn)行肌骨超聲檢查不僅能顯示韌帶與肌腱連接處的骨皮質(zhì)撕脫性骨折，還能顯示骨折斷端周圍血管、神經(jīng)的損傷情況，為肌肉骨骼病變的臨床治療及療效評(píng)估提供重要信息。近年來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，肌骨超聲檢查的應(yīng)用更加廣泛，將其用于KOA 患者預(yù)后評(píng)估中的研究逐漸增多。韓金生等[18]在采用“夾脛推肘牽膝推拿法”對(duì)KOA 患者進(jìn)行治療后，通過肌骨超聲檢查測量其膝關(guān)節(jié)積液與關(guān)節(jié)滑膜組織厚度的變化情況，對(duì)其病情的變化及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，取得了較好的效果。需注意的是，進(jìn)行肌骨超聲檢查時(shí)使用的高頻探頭存在超聲束穿透力低等缺陷，因此用肌骨超聲檢查評(píng)估KOA 治療后軟骨變化的相關(guān)研究仍需進(jìn)一步完善。

5 小結(jié)

綜上所述，對(duì)KOA 患者進(jìn)行肌骨超聲檢查可準(zhǔn)確地反映其膝關(guān)節(jié)病變的情況，診斷的準(zhǔn)確性較高。此外，肌骨超聲檢查還能用于KOA 的輔助治療及本病患者的預(yù)后評(píng)估中。但關(guān)于肌骨超聲檢查在KOA 診斷、輔助治療及療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值，仍缺乏大樣本、規(guī)范、多中心的文獻(xiàn)研究來佐證，這有待于通過后續(xù)高質(zhì)量的研究來解決。