鄭賀 彭英明 張穎根 袁麗杰 孔穩(wěn) 李宏芬

1開灤總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 河北唐山 063000；2心胸外科

胺碘酮(Amiodarone)作為一種心臟離子多通道阻滯劑被廣泛用于臨床,屬于Ⅲ類抗心律失常藥[1]，在治療急性心肌梗死誘發(fā)的心律失常過程中的心律轉(zhuǎn)復(fù)、維持竇性心律及防止復(fù)發(fā)等方面有較好效果，但長(zhǎng)期用藥毒副作用較大[2-4]。我院收治胺碘酮引起的甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱甲減或AIH)1例, 現(xiàn)報(bào)告如下，以提醒臨床醫(yī)生在應(yīng)用胺碘酮過程中注意監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，并做好出院患者隨訪工作。

1 病歷報(bào)告

患者，男，72歲?；颊咭?個(gè)月前無誘因出現(xiàn)發(fā)作性胸悶．為胸骨后憋悶感，無肩背部放射，未予重視。此后胸悶持續(xù)存在并在勞累、情緒波動(dòng)后加重，為進(jìn)一步治療而于2021年5月23日入院。急診查心電圖考慮急性前壁心肌梗死，遂急行經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療(Percotaneous Coronary Intervention，PCI)，冠狀動(dòng)脈造影提示雙支病變(前降支、回旋支)，并于術(shù)中置入支架2枚?；颊呒韧?型糖尿病史17年，每日胰島素皮下注射1次并口服二甲雙胍緩釋片，日?？崭寡强刂圃?.0～9.0mmol/L?；颊呶鼰熓?0余年，慢性咳嗽咳痰10余年。高血壓病史5年余，最高血壓150/100mmHg，不規(guī)律口服纈沙坦膠囊降壓治療，自訴血壓維持在140/90 mmHg。否認(rèn)其他疾病史。入院查體：T36.5℃，P100次/分，R18次/分，BP150/100mmHg，其他大致如常。急診心電圖提示V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.3mV。心臟彩超示左心房、心室增大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣輕度反流，左心功能減低。甲狀腺彩超提示甲狀腺小結(jié)節(jié)，其他未見異常。血常規(guī)示：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞絕對(duì)值增高，血小板體積、分布寬度、比率升高。尿常規(guī)示紅細(xì)胞及白細(xì)胞增高。便常規(guī)正常。生化常規(guī)心肌酶譜增高：肌酸激酶390 U/L(參考值20～210 U/L)、肌酸激酶同工酶52U/L(參考值0～24 U/L)、乳酸脫氫酶3062 U/L(參考值200～380U/L)、a-羥丁酸脫氫酶2781 U/L(參考值90～182U/L)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1386U/L(參考值8～40U/L)，葡萄糖、尿酸、同型半胱氨酸增高，其他大致正常。血漿肌鈣蛋白極度增高10.36ng/mL(參考值0～0.034ng/mL)，B型鈉尿肽前體正常。入院診斷：急性前壁心肌梗死，PCI術(shù)后，心功能3級(jí)(Killip’s),高血壓病3級(jí)極高危，2型糖尿病，慢性阻塞性肺疾病。

給予患者硝酸甘油擴(kuò)張血管、腦鈉肽減輕心臟負(fù)荷、速尿針利尿及預(yù)防性抗炎治療?；颊逷CI術(shù)后2d ，于用力排尿后突發(fā)喘息、不能平臥、夜間頻發(fā)短陣室速，檢測(cè)B型鈉尿肽前體3451pg/mL(參考值0～900pg/mL)?？紤]患者出現(xiàn)急性左心室衰竭，血?dú)夥治鎏崾緭Q氣障礙；在原治療方案基礎(chǔ)上給予抗心衰及胺碘酮針450mg微量泵靜脈注入以恢復(fù)心室率，同時(shí)低流量吸氧，給予胺碘酮治療后查甲狀腺功能。積極治療后患者病情平穩(wěn)，停用胺碘酮后出院，并囑患者停藥后復(fù)查甲狀腺功能，具體甲狀腺功能變化見表1。

表1 患者使用胺碘酮治療前、治療中及停藥后甲狀腺功能變化

用藥時(shí)間TG(ng/mL)rT3(ng/mL)TGAb(IU/mL)TRAb(IU/mL)TPOAb(IU/mL)用藥前-----用藥20d21.902.24<0.9<0.31.12用藥40d>5003.1316.91.0182.53停藥2個(gè)月256.671.229.30.9434.88停藥4個(gè)月46.670.522.10.347.88

2 討論

胺碘酮是臨床常用且有效的廣譜抗心律失常藥物，但其副反應(yīng)發(fā)生率也較高(程度從輕微到可能致死不等)[5]。多數(shù)患者服用胺碘酮后甲狀腺功能仍能保持正常，約15%～20%出現(xiàn)甲狀腺功能異常，包括甲減或甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲亢或AIT)；且在碘充足的區(qū)域，胺碘酮引起的AIH略多于AIT[6]。

本例患者在出現(xiàn)病情變化并使用胺碘酮450mg/d治療，劑量為我國(guó)常規(guī)用量，但高出國(guó)際衛(wèi)生組織推薦的每日最佳碘量數(shù)十倍[7]；在維持用藥20d后出現(xiàn)TT3、FT3降低及rT3升高。胺碘酮可阻斷甲狀腺激素的合成和釋放,直接損害甲狀腺細(xì)胞的同時(shí)抑制細(xì)胞內(nèi)T4的轉(zhuǎn)運(yùn)；還在外周組織和垂體通過抑制碘酪氨酸脫碘酶的活性使T4轉(zhuǎn)化為T3減少，同時(shí)抑制rT3的清除[8]，導(dǎo)致TT3下降和rT3升高，因此患者甲狀腺功能出現(xiàn)TT3、FT3降低及rT3升高。繼續(xù)用藥40d后患者TT3、FT3、TT4、FT4減低，TSH、TG、rT3、TGAb、TPOAb升高。由于胺碘酮對(duì)甲狀腺功能的影響使TT3繼續(xù)下降并使垂體內(nèi)TT3激動(dòng)受體受到拮抗作用，反饋促進(jìn)TSH升高。TG、TGAb及TPOAb是甲狀腺受損的標(biāo)志物[9]，上述指標(biāo)高出正常數(shù)倍說明胺碘酮造成患者體內(nèi)大量的碘蓄積，使甲狀腺功能和結(jié)構(gòu)遭到破壞。部分老年甲減患者臨床癥狀并不明顯[10]，但本例甲狀腺功能各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)符合甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；本例患者年齡較大并未表現(xiàn)出明顯甲減臨床癥狀，加之其既往甲狀腺功能正常，故根據(jù)其服用胺碘酮20、40 d后檢測(cè)TT3、FT3、TT4、FT4降低而TSH升高，考慮為胺碘酮所致的繼發(fā)性甲減。由于患者處于急性心肌梗死發(fā)病期屬于使用左旋甲狀腺素(L-T4)藥物治療甲減禁忌證[12]，并且胺碘酮所致的甲狀腺功能異常部分患者停藥后可自行恢復(fù)，因而暫未考慮藥物治療，顧囑患者停藥后定期復(fù)查甲狀腺功能，如不能恢復(fù)再行藥物治療。由于胺碘酮對(duì)甲狀腺功能的影響可發(fā)生在開始用藥后幾周，甚至停止用藥幾個(gè)月后[13]，因此患者停用胺碘酮2個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能發(fā)現(xiàn)TT3、TT4仍低，TG、rT3、TGAb、TPOAb仍然增高，但較用藥時(shí)有所降低，患者TSH、FT3及FT4恢復(fù)正常范圍。停藥4個(gè)月后繼續(xù)復(fù)查甲狀腺功能基本恢復(fù)正常?；颊呷朐呵凹谞钕俟δ苷Ｇ壹谞钕俨食崾炯谞钕傩〗Y(jié)節(jié)，其他未見異常，可排除甲狀腺功能異常及橋本甲狀腺炎診斷。唐山屬于沿海城市海鮮中富含豐富的碘，屬于碘充足的區(qū)域，服用胺碘酮后發(fā)生AIH的幾率較大。綜上所述考慮患者使用胺碘酮后導(dǎo)致發(fā)生甲減，停用胺碘酮后甲狀腺功能基本恢復(fù)正常。

胺碘酮本身含碘量較高且在臨床應(yīng)用較廣泛，可引起甲狀腺功能異常，因此開始使用胺碘酮之前，臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問患者甲狀腺疾病病史并行甲狀腺功能檢查。當(dāng)患者病情危急不可避免使用胺碘酮治療時(shí)，在使用過程中應(yīng)定期檢測(cè)其甲狀腺功能的變化情況，并在病情穩(wěn)定停藥后繼續(xù)復(fù)查甲狀腺功能并定期隨訪；同時(shí)當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺功能檢測(cè)與原結(jié)果差異較大時(shí)，應(yīng)確認(rèn)患者病情及用藥情況以防出現(xiàn)異常結(jié)果，為患者提供安全的臨床用藥，保障患者健康。