劉雪薇 雷雨馨 郭明義 王林洪

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 河北唐山 063000

青光眼是排名第二位的非可逆性致盲眼病，國(guó)人原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)較原發(fā)性開(kāi)角性青光眼更為常見(jiàn)，一項(xiàng)青光眼流行病學(xué)研究表明原發(fā)性青光眼致盲率可達(dá)17.24%～68.75%[1]?，F(xiàn)階段不建議對(duì)透明晶狀體進(jìn)行白內(nèi)障摘除術(shù)，但對(duì)于PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者而言，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入(Phacoemulsification and intraocular lens implantation，Phaco+IOL)術(shù)是一種較為經(jīng)濟(jì)的治療方案，且術(shù)后患者解剖結(jié)構(gòu)得到改善，能很好地穩(wěn)定術(shù)后眼壓情況[2]。PACG患者多具有淺前房、短眼軸、高眼壓及晶體懸韌帶松弛等特點(diǎn)，其擁擠的眼前段結(jié)構(gòu)極大增加了手術(shù)操作難度及白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)的預(yù)測(cè)難度。本文將探討PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者Phaco+IOL術(shù)屈光狀態(tài)及其影響因素，為今后減少術(shù)后屈光誤差及提高視覺(jué)質(zhì)量提供更多的思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年11月～2021年5月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院行Phaco+IOL術(shù)后的PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者及年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，分為PACG組(n=45)和單純白內(nèi)障組(n=47)。單純白內(nèi)障組入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，年齡≥50歲，晶狀體混濁導(dǎo)致視功能不能滿足患者需要。(2)雙眼眼壓正常，既往無(wú)眼壓升高病史及青光眼家族史。PACG組入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，年齡≥50歲，晶狀體混濁導(dǎo)致視功能不能滿足患者需要。(2)依據(jù)國(guó)際地域和流行病學(xué)眼科學(xué)會(huì)提出的原發(fā)性房角關(guān)閉分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，符合原發(fā)性房角關(guān)閉或PACG的診斷標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性房角關(guān)閉定義為患眼靜態(tài)房角鏡180°及以上范圍后部小梁網(wǎng)不可見(jiàn)，并伴有眼壓高于21 mmHg或動(dòng)態(tài)房角鏡下可見(jiàn)虹膜房角關(guān)閉。PACG定義為原發(fā)性房角關(guān)閉伴有青光眼性視神經(jīng)損害。(3)Phaco+IOL術(shù)前予以降眼壓治療，術(shù)后眼壓及隨訪期眼壓均在正常范圍。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)眼外傷、眼表、眼底及影響屈光介質(zhì)清晰度的病變；(2)既往無(wú)內(nèi)眼手術(shù)及眼部手術(shù)史；(3)無(wú)人工晶狀體(intraocular lens，IOL)脫位、后發(fā)性白內(nèi)障、黃斑水腫等術(shù)后并發(fā)癥。(4)術(shù)后眼壓及隨訪期眼壓異常者。(5)資料收集不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對(duì)象均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2術(shù)前檢查方法 兩組患者術(shù)前行裸眼視力及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)檢查，利用視功能指數(shù)(visual function index-14，VF-14)量表評(píng)估患者視功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，得分范圍為0(最差功能水平)～100(最佳功能水平)。使用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量術(shù)前平均眼壓，裂隙燈顯微鏡查看眼前節(jié)，數(shù)字眼底照相檢查儀評(píng)估視盤(pán)情況，相干光層析成像術(shù)檢查評(píng)估視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層，標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)視野檢測(cè)視野情況。應(yīng)用前房角鏡檢查聯(lián)合超聲生物顯微鏡觀察房角關(guān)閉情況，利用超聲生物顯微鏡測(cè)量出晶體拱高(lens vault，LV)，LV為晶狀體與鞏膜突連線中垂線交點(diǎn)到鞏膜突連線中點(diǎn)的距離。術(shù)前應(yīng)用電腦驗(yàn)光儀測(cè)量角膜曲率(corneal curvature，K)，利用眼科專(zhuān)用A型超聲診斷儀測(cè)量眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)及前房深度(anterior chamber depth，ACD)，采用SRK/T、Hoffer Q及Holladay 1公式計(jì)算出IOL屈光度，由術(shù)者依據(jù)患者的用眼習(xí)慣選擇合適的IOL的屈光度并記錄對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)等效球鏡度。所有測(cè)量操作均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法 PACG組術(shù)前將眼壓降至正常范圍，兩組患者術(shù)前均給予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼3d以預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前30min充分散瞳，標(biāo)記眼別?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒術(shù)眼后鋪巾，開(kāi)眼瞼。手術(shù)操作均由同一術(shù)者在麻醉滿意后完成，制式刀于角膜緣10點(diǎn)位做長(zhǎng)約3mm角膜透明主切口，2點(diǎn)位制作輔助切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕開(kāi)直徑約6mm的前囊，注水使晶體表面的皮質(zhì)、晶體和核的皮質(zhì)分離，超聲乳化碎核并吸除，密閉條件下自動(dòng)灌注/抽吸系統(tǒng)吸除殘留皮質(zhì)后可見(jiàn)囊膜完整，再次注入黏彈劑，推注器將IOL植入于囊袋內(nèi)。吸除殘余黏彈劑，恢復(fù)前房及眼壓，水密切口。去除開(kāi)瞼器，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，閉瞼包扎，術(shù)畢。

1.4術(shù)后檢查及隨訪評(píng)估 術(shù)后隨訪3個(gè)月，檢查內(nèi)容包括：裸眼視力、BCVA、VF-14評(píng)分、眼壓及實(shí)際等效球鏡度檢查。屈光預(yù)測(cè)誤差(refractive prediction error，PE)為實(shí)際等效球鏡度與預(yù)測(cè)等效球鏡度的差值，若PE<-0.5 D為近視誤差，PE>+0.5D為遠(yuǎn)視誤差，若-0.5D≤PE≤+0.5D則認(rèn)為不存在屈光誤差。PE的絕對(duì)值為絕對(duì)屈光誤差值(absolute refractive error，AE)，平均絕對(duì)屈光誤差值用MAE(mean absolute error)表示。

2 結(jié)論

2.1兩組患者一般資料比較 共收集PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者45例(45只眼)及年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者47例(47只眼)。兩組之間年齡、性別及眼別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)前后BCVA及VF-14評(píng)分比較 單純白內(nèi)障組術(shù)后BCVA及VF-14評(píng)分較術(shù)前均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.014, -5.976, 均P<0.001)；PACG組術(shù)后BCVA及VF-14評(píng)分較術(shù)前均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.873, -5.846, 均P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA及VF-14評(píng)分比較[M(Q1,Q3)，分]

組別nVF-14評(píng)分術(shù)前術(shù)后Z值P值 單純白內(nèi)障組4752.00(40.00,54.00) 85.00(74.00,89.00)-5.976<0.001PACG組4528.00(23.00,33.50) 58.00(54.50,65.00)-5.846<0.001

2.3兩組患者術(shù)前眼球生物學(xué)參數(shù)的比較 單純白內(nèi)障組與PACG組術(shù)前AL、ACD、LV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.419, 19.896, -12.567, 均P<0.001)，兩組患者K比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.926,P=0.057)。PACG組較單純白內(nèi)障組具有短眼軸、淺前房及較大晶體拱高的生物學(xué)參數(shù)特點(diǎn)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前眼球生物學(xué)參數(shù)比較

2.4屈光誤差的分析

2.4.1兩組組間和組內(nèi)各IOL屈光度計(jì)算公式MAE的比較 在分別應(yīng)用SRK/T公式、Hoffer Q公式及Holladay1公式預(yù)測(cè)術(shù)后屈光狀態(tài)時(shí)，PACG組的MAE大于單純白內(nèi)障組的MAE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.719、-2.303、-3.656,P<0.001、=0.024、<0.001)，即PACG組較單純白內(nèi)障組更易發(fā)生屈光誤差。在單純白內(nèi)障組中，各公式之間MAE比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.660,P=0.519)；在PACG組中，各公式之間MAE比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.155,P<0.001)，其中SRK/T公式準(zhǔn)確性最差，見(jiàn)表4。

表4 兩組各IOL屈光度計(jì)算公式MAE的比較

2.4.2兩組各IOL計(jì)算公式MAE分布的比較 在單純白內(nèi)障組中，各公式在0.50D誤差范圍內(nèi)的百分比之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.059,P=0.971)，見(jiàn)表5。PACG組中Hoffer Q在0.50D誤差范圍內(nèi)占42.22%，高于Holladay 1的20.00%與SRK/T的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.446,P=0.024)，見(jiàn)表6。

表5 單純白內(nèi)障組各IOL計(jì)算公式MAE的分布比較[例(%)]

表6 PACG組各IOL計(jì)算公式MAE的分布比較[例(%)]

2.5PACG組各公式AE與術(shù)前眼球生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析 在SRK/T、Hoffer Q及Holladay 1中，PACG組患者的AE與AL呈負(fù)相關(guān)(r=-0.786、-0.458、-0.877,P<0.001、=-0.002、<0.001)；與ACD呈負(fù)相關(guān)(r=-0.698、-0.480、-0.827,P<0.001、=0.001、<0.001)；與LV呈正相關(guān)(r=0.670、0.555、0.852，均P<0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在SRK/T、Hoffer Q及Holladay 1中，PACG組患者的AE與K無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.060、0.021、-0.038,P=0.696、0.892、0.802)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表7。

表7 PACG組各公式AE與AL、K、ACD、LV的相關(guān)性分析

3 討論

Phaco+IOL術(shù)作為PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的一種重要的干預(yù)及控制治療方案，其通過(guò)加深前房起到降低眼內(nèi)壓的作用，同時(shí)可附加房角分離再次開(kāi)放房角，最終使患者獲得更好的視力康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示單純白內(nèi)障組及PACG組術(shù)后BCVA及VF-14量表評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明Phaco+IOL術(shù)能有效地提高白內(nèi)障患者的視功能、改善生活質(zhì)量。Helmy等[3]對(duì)102例行Phaco+IOL術(shù)的PACG合并白內(nèi)障患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的視力從術(shù)前(0.17±0.10)顯著提高到術(shù)后(0.9±0.08)，證實(shí)Phaco+IOL術(shù)能有效提高PACG合并白內(nèi)障患者的視力，這與本次研究結(jié)果相符。對(duì)于青光眼患者的白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后屈光狀態(tài)是一個(gè)備受關(guān)注的問(wèn)題，而精確的IOL屈光度數(shù)計(jì)算是減少術(shù)后屈光誤差及提高視覺(jué)質(zhì)量的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果提示SRK/T、Hoffer Q及Holladay 1公式在預(yù)測(cè)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的IOL屈光度數(shù)上具有相似的準(zhǔn)確性。劉珣等[4]認(rèn)為在擁有正常AL的患者中SRK Ⅱ、SRK/T、Holladay l及Haigis公式之間屈光誤差的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與本研究結(jié)果基本一致。目前Hoffer Q公式被廣泛應(yīng)用于短眼軸的白內(nèi)障患者中[5]，Carifi等[6]發(fā)現(xiàn)Hoffer Q公式在短眼軸患者中具有明顯優(yōu)勢(shì)。在預(yù)測(cè)PACG合并白內(nèi)障患者IOL屈光度時(shí)，Hoffer Q公式的屈光誤差小于Haigis公式和SRK/T公式[7]。在計(jì)算PACG組患者IOL屈光度時(shí)，本研究結(jié)果提示Hoffer Q公式的準(zhǔn)確度高于SRK/T公式及Holladay 1公式，這與既往研究結(jié)果基本一致[5-7]。術(shù)后的屈光狀態(tài)能直接影響患者的視覺(jué)功能及生活質(zhì)量，本研究證實(shí)PACG組較單純白內(nèi)障組Phaco+IOL術(shù)后更易產(chǎn)生屈光誤差。既往研究認(rèn)為屈光誤差與有效晶體位置(effective lens position，ELP)具有高度的一致性[8]。Phaco+IOL術(shù)使PACG組患者擁擠的眼前段結(jié)構(gòu)發(fā)生相當(dāng)大的變化，導(dǎo)致ELP改變較大，這可能是導(dǎo)致患者屈光誤差更大的原因。

本研究中PACG組與單純白內(nèi)障組的AL、ACD、LV比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中PACG組具有淺前房、短眼軸、高拱高的特點(diǎn)。術(shù)前需要AL、ACD、K等眼球生物學(xué)參數(shù)來(lái)計(jì)算IOL屈光度數(shù)，本研究中PACG組與單純白內(nèi)障組在眼球生物學(xué)參數(shù)上的差異，可能是導(dǎo)致PACG組的屈光誤差較大的原因。通過(guò)分析PACG組患者術(shù)后AE與眼球生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性，本研究發(fā)現(xiàn)AE與AL、ACD呈負(fù)相關(guān)，與LV呈正相關(guān)，與K無(wú)明顯相關(guān)性。Rhiu等[9]也認(rèn)為PACG患者的實(shí)際等效球鏡度與預(yù)測(cè)等效球鏡度差異明顯，并表明可能與PACG患者具有短眼軸和淺前房等特點(diǎn)有關(guān)。一些研究通過(guò)分析白內(nèi)障手術(shù)前后生物學(xué)參數(shù)變化情況，證實(shí)術(shù)前ACD越淺則術(shù)后變化越大，同時(shí)術(shù)后屈光誤差越大；術(shù)前ACD越深則術(shù)后變化越小，同時(shí)術(shù)后屈光誤差越小[10-11]。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)LV是青光眼患者白內(nèi)障手術(shù)后屈光結(jié)果不滿意的重要預(yù)測(cè)因素，術(shù)前LV越高，MAE就越大[12]。較高LV的患者，Phaco+IOL術(shù)后ELP會(huì)發(fā)生較大的位移，從而導(dǎo)致屈光誤差。LV是房角關(guān)閉的危險(xiǎn)因素，合適的LV對(duì)保持房角開(kāi)放有積極意義。目前LV還尚未應(yīng)用于IOL屈光度計(jì)算公式中，LV能否作為一種變量開(kāi)發(fā)針對(duì)于PACG合并白內(nèi)障患者的新型公式，今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。PACG合并白內(nèi)障患者的屈光誤差與其術(shù)前眼球生物學(xué)參數(shù)相關(guān)，因此術(shù)前精準(zhǔn)的眼球生物學(xué)測(cè)量對(duì)減少屈光誤差起著重要作用。對(duì)于非正常AL及眼前節(jié)與AL比例異常的患者而言，超聲波生物測(cè)量法和光學(xué)生物測(cè)量法的結(jié)合使用，對(duì)減少極端眼球的屈光誤差也十分有意義。此外，相關(guān)研究表明PACG患者眼壓較高時(shí)角膜水腫，不僅造成中央角膜厚度發(fā)生變化，而且影響AL、ACD及K測(cè)量的準(zhǔn)確性，這些最終都會(huì)影響公式預(yù)測(cè)ELP的準(zhǔn)確性，PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者應(yīng)該在眼壓正?；笤龠M(jìn)行眼球生物學(xué)參數(shù)的測(cè)量[13]。

綜述所述，SRK/T、Hoffer Q及Holladay 1公式在預(yù)測(cè)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的IOL屈光度數(shù)上具有相似的準(zhǔn)確性，而在PACG合并年齡相關(guān)性患者中，Hoffer Q公式最優(yōu)。PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者較單純白內(nèi)障患者Phaco+IOL術(shù)后更易發(fā)生屈光誤差，與其術(shù)前較大晶體拱高、淺前房、短眼軸相關(guān)，因此精準(zhǔn)的眼球生物學(xué)測(cè)量有利于減少其屈光誤差的發(fā)生。