基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》肌痹病因探討其針灸治療*

吳云云，唐純志

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

肌痹是指發(fā)生于肌肉的痹證，其病因癥治主要見于《素問·痹論》《素問·長刺節(jié)論》《靈樞·周痹》《靈樞·官針》等篇目之中，肌痹對應(yīng)了現(xiàn)代臨床中多種不同類別的疾病，如軟組織痛癥、風(fēng)濕免疫疾病[1]等，其針刺治療方法也別具特色。筆者在精讀相關(guān)原文及歷代注家闡釋的基礎(chǔ)上，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）對于痹證的病因-癥狀表現(xiàn)-治療方法的相關(guān)論述，以病因?yàn)楹诵模治黾”缘呐R床表現(xiàn)及針灸治療方法。

1 肌痹的發(fā)生

《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于肌痹的發(fā)生主要見于《素問·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以至陰遇此者為肌痹”，在這一定義中包含了病位在于“肌”、發(fā)病時(shí)間為“至陰”（即長夏時(shí)節(jié)）、病因?yàn)椤帮L(fēng)寒濕三氣”三大要素。其中病因不僅指風(fēng)寒濕三邪，還包含了風(fēng)寒濕三邪何者為主導(dǎo)而產(chǎn)生的不同情況。根據(jù)風(fēng)寒濕三邪的多少，肌痹可以表現(xiàn)為不同的病癥。內(nèi)經(jīng)對痹證的分類中，根據(jù)病因進(jìn)行分類形成的“三痹”是痹證最基礎(chǔ)的分類，皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹五種痹證（后世稱為“五體痹”）則是風(fēng)寒濕邪侵襲人體，停留在人體由外至內(nèi)五種不同層次所產(chǎn)生的五種痹證，這是根據(jù)“痹”的深淺（即病位）對痹證的一種分類。概括而言，風(fēng)寒濕邪侵襲人體肌肉所生成的痹證即為肌痹，肌痹發(fā)生的季節(jié)常在長夏時(shí)節(jié)。

2 肌痹的臨床表現(xiàn)

2.1 風(fēng)勝則肉不仁《素問·痹論》中以“在于肉則不仁”來表述在于肉的痹證的臨床表現(xiàn)，后世醫(yī)家據(jù)此推斷肌痹的主要表現(xiàn)為肌肉不仁[2]。《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)氣與太陽俱入，行諸脈俞，散于分肉之間，與衛(wèi)氣相干，其道不利，故使肌肉憤?而有瘍，衛(wèi)氣有所凝而不行，故其肉有不仁也。”《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“留而不去，則痹。衛(wèi)氣不行，則為不仁”。上述關(guān)于“肌肉不仁”的條文互參，不難看出肌痹表現(xiàn)為不仁主要是由于風(fēng)氣侵入分肉之間，阻礙營衛(wèi)的正常通行，衛(wèi)氣不行，不能將精微物質(zhì)帶到局部肌膚則會(huì)導(dǎo)致肌肉失于濡養(yǎng)而產(chǎn)生“不仁”的癥狀。巢元方在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，總結(jié)了風(fēng)寒導(dǎo)致肌肉不仁的機(jī)理，并將不仁形容為“搔之皮膚如隔衣”的感覺，楊上善、馬蒔、張介賓等注家則將不仁大致概括為不知痛癢寒熱的一種表現(xiàn)。當(dāng)風(fēng)寒濕邪中以風(fēng)邪為主導(dǎo)，侵襲于人體的肌肉，以致于分肉間的營衛(wèi)之氣不行，血?dú)獠荒芰魍?，就?huì)形成肌膚不知痛癢的“不仁”的表現(xiàn)。此外，根據(jù)風(fēng)邪善行數(shù)動(dòng)的特點(diǎn)，后世醫(yī)家認(rèn)為行痹的主要特點(diǎn)為痹痛游走不定。因此，以風(fēng)邪為主的肌痹也有可能表現(xiàn)為痹痛的游走不定。其臨床特點(diǎn)與《靈樞·周痹》中“上下移徒隨脈，其上下左右相應(yīng)，間不容空”的周痹相似，一些醫(yī)家認(rèn)為周痹表現(xiàn)出“游走不定”的特點(diǎn)也是風(fēng)邪為勝所致，仍屬風(fēng)痹之類[3]。

2.2 寒勝則痛 若侵入肌肉的邪氣以寒邪為主，肌痹就可能表現(xiàn)為以疼痛為主。如《素問·長刺節(jié)論》“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕”即認(rèn)為肌痹的主要表現(xiàn)為“肌膚盡痛”。此處的肌膚包含了“肌肉”與“皮膚”兩個(gè)層次，此時(shí)邪氣停留的主要部位應(yīng)為肌肉，由于邪氣侵入人體是由外而內(nèi)，邪氣到達(dá)肌肉層時(shí)表皮必然已經(jīng)受到寒邪的影響，肌肉與皮膚兩者又是相互鄰近的結(jié)構(gòu)，因此邪氣的停留會(huì)對兩者均產(chǎn)生影響，此時(shí)的肌痹可能會(huì)表現(xiàn)為肌肉與皮膚兩者的疼痛[4]。肌痹的這一表現(xiàn)也符合“寒氣勝者為痛痹”、“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”、“寒痹之為病也，留而不去，時(shí)痛而皮不仁”等論述。

2.3 濕勝則屈伸不利 長夏時(shí)節(jié)是肌痹的易感時(shí)節(jié)，脾屬至陰，主肌肉，在季節(jié)中應(yīng)于長夏，濕為長夏主氣，故而在長夏時(shí)節(jié)侵襲人體的邪氣中，濕邪是占據(jù)主導(dǎo)的，因此也可以認(rèn)為肌痹是一種常見于長夏時(shí)節(jié)、人體感受以濕邪為主的邪氣，留存于肌肉而產(chǎn)生的一種病癥。濕邪致病具有重著、粘滯、趨下等特性，如《素問·生氣通天論》“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長”、《素問·陰陽應(yīng)象大論》“地之濕氣，感則害皮肉筋脈”，說明濕邪侵襲頭部，會(huì)產(chǎn)生頭部昏沉的癥狀，濕邪留滯于人體筋肉，會(huì)產(chǎn)生肢體屈伸不利等表現(xiàn)。《靈樞·大惑論》在論及皮膚、分肉與衛(wèi)氣的相互關(guān)系時(shí)提到“皮膚濕，分肉不解，則行遲”，“皮膚濕”在《針灸甲乙經(jīng)》中寫作“皮膚澀”，似是認(rèn)為“濕”為“澀”之誤，“澀”亦恰好與原文中的“滑”相對應(yīng)。然而從濕邪致病特點(diǎn)而言，“皮膚濕”可能是指濕邪由外侵襲人體，根據(jù)濕性粘滯、易阻礙氣機(jī)的特點(diǎn)，一旦濕邪深入聚于分肉之間，則會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)氣運(yùn)行障礙，繼而會(huì)產(chǎn)生皮膚澀滯、肌肉不仁、四肢酸楚沉重等“分肉不解”、“行遲”的臨床表現(xiàn)?！端貑枴け哉摗酚盅浴捌涠嗪苟φ撸似浞隄裆跻病?，說明由濕邪引起的痹證也可能會(huì)表現(xiàn)為“汗出而濡”?？偠灾詽裥盀橹髑忠u人體肌肉引起的肌痹其主要臨床表現(xiàn)可能有：肢體重著不移、肌肉不仁、汗多、四肢緩弱、肢體屈伸不利等。

2.4 脾病則肌肉痛“邪之所湊，其氣必虛”，肌痹的發(fā)生除了與外感的風(fēng)寒濕邪相關(guān)外，也存在內(nèi)因?！鹅`樞·五邪》中說“邪在脾胃，則病肌肉痛”，說明脾胃有邪氣停留，引起脾胃病的同時(shí)也會(huì)引發(fā)肌肉的痛癥，更進(jìn)一步佐證了“脾主肌肉”的內(nèi)涵以及脾胃與肌肉之間的病理聯(lián)系，兩者之間在病理上有相互傳變、相互影響的關(guān)系。因此，肌痹形成的內(nèi)因主要在于脾胃，由各種原因?qū)е碌钠⑽柑撊?，?huì)影響營衛(wèi)在機(jī)體的正常運(yùn)行，使得外邪易于侵襲人體而產(chǎn)生各種痹證。

3 肌痹的針灸治療

3.1 膀胱經(jīng)祛風(fēng)堪效《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“是故風(fēng)者百病之長也，今風(fēng)寒客于人……或痹不仁腫痛，當(dāng)是之時(shí)，可湯熨及火灸刺而去之。”因此，風(fēng)邪主導(dǎo)引起的肌痹可以用熱熨法、灸法或針刺等。《素問·風(fēng)論》認(rèn)為風(fēng)邪循足太陽膀胱經(jīng)散布在分肉之間，干擾了衛(wèi)氣的運(yùn)行，從而產(chǎn)生了肌痹麻木不仁的癥狀。因此，對于風(fēng)邪為主引起的肌痹，可以選用足太陽膀胱經(jīng)的穴位進(jìn)行針刺治療，也可以選用其他善驅(qū)風(fēng)寒之邪的穴位如風(fēng)府、風(fēng)池等。此外，《靈樞·周痹》中記載的眾痹的疼痛特點(diǎn)與風(fēng)邪侵襲的“游走性疼痛”相似，因此可以采用治療眾痹的“痛雖已止，必刺其處，勿令復(fù)起”的治療原則，即在疼痛及疼痛過的部位選穴針刺?！端貑枴た姶陶摗贰胺脖酝鶃?，行無常處者，在分肉間痛而刺之……左刺右，右刺左”則說明除了在疼痛的分肉間針刺之外，還可以用“左病取右，右病取左”的繆刺法進(jìn)行治療[5]。

3.2 寒則熱之，刺法為先《素問·長刺節(jié)論》“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕。刺大分小分，多發(fā)針而深之，以熱為故，無傷筋骨”一句主要介紹了寒邪為主引起肌痹的主要表現(xiàn)與治療方法。寒者熱之，其治療方法主要是使用各種方法對局部進(jìn)行溫?zé)岽碳?。如以多針深刺的方法針刺于分肉之間（大分小分），通過手法刺激使局部產(chǎn)熱或使熱聚集于局部，從而緩解疼痛癥狀。如《靈樞·官針》中的揚(yáng)刺與浮刺，揚(yáng)刺共有5針，是一種深刺與淺刺結(jié)合、正刺與斜刺結(jié)合的多針刺法，主治“寒氣之搏大者”。浮刺則是一種斜向淺刺針法，主治“肌急而寒”，即寒邪停留在肌肉表層的一種表現(xiàn)。《素問·玉機(jī)真臟論》提到的熱熨、灸法、針刺等方法同樣適用于寒邪引起的肌痹，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷芬嘣疲骸按毯詢?nèi)熱奈何？伯高答曰：刺布衣者以火焠之，刺大人者以藥熨之?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論》與《靈樞·壽夭剛?cè)帷穬善?，可以推測《靈樞·壽夭剛?cè)帷分械摹盎鹁拇獭敝邪拇谭☉?yīng)該是“以火焠之”，類似于今日的火針等針刺方法。《靈樞·四時(shí)氣》“著痹不去，久寒不已，卒取其三里”一句則提出了針對寒濕久留的病癥，火針可以選取“三里”穴來治療，三里位于肢體肌肉豐厚之處，以火針治療不但可以直達(dá)病所，還能循經(jīng)絡(luò)溫補(bǔ)脾胃之氣以驅(qū)散寒濕之邪。

3.3 濕則求經(jīng)穴之功《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》中提到“音主長夏，長夏刺經(jīng)”，濕邪為長夏主氣，因此對于長夏時(shí)節(jié)感受濕邪引起的肌痹，可以根據(jù)痹證所在的部位，選取對應(yīng)經(jīng)脈的“經(jīng)穴”來進(jìn)行治療。有的醫(yī)家從治未病、“子行母氣”的角度來解釋《內(nèi)經(jīng)》中應(yīng)時(shí)針刺的五輸穴選用規(guī)律[6]。筆者認(rèn)為，長夏時(shí)節(jié)的肌痹多因外感濕邪侵襲引發(fā)，四時(shí)邪氣外感屬實(shí)邪為主，濕氣侵襲會(huì)對脾的功能造成影響，“邪之所湊、其氣必虛”，故而對脾臟本身應(yīng)該用補(bǔ)益之法，針刺脾經(jīng)輸穴可以振奮脾胃之氣以抵御邪氣；對于外感而來之邪氣，則選用其“子穴”（脾經(jīng)或肺經(jīng)經(jīng)穴）施以瀉法，以祛除邪氣，并防治病邪傳變?nèi)胨K引發(fā)變證。從經(jīng)穴的位置來看，經(jīng)穴位于輸穴與合穴之間，《靈樞·邪氣臟腑病形》云“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)府”，故而經(jīng)穴既能疏外經(jīng)又可調(diào)內(nèi)府[7]，對于長夏時(shí)節(jié)感受濕邪引起的肌痹這種易于由外而內(nèi)傳變的疾病較為適合。

3.4 治痹之本，本于脾胃《靈樞·五邪》“邪在脾胃，則病肌肉痛……皆調(diào)于三里”中關(guān)于邪氣-脾胃-肌肉的病傳關(guān)系與《素問·痹論》相反，認(rèn)為病邪積于脾胃，會(huì)導(dǎo)致肌肉的痛癥，這種肌肉痛癥應(yīng)該會(huì)類似于脾痹所表現(xiàn)出來的肌肉病癥，治療上可以參照肌痹的局部對癥針灸治療方法，但產(chǎn)生邪氣的原因可能是內(nèi)生的或由他臟傳變而來的邪氣或其他病理產(chǎn)物停滯于脾胃，進(jìn)而影響到肌肉；或是由于脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，肌肉失于濡養(yǎng)，衛(wèi)氣不能抵御外邪，而使外邪能夠輕易進(jìn)入肌肉而產(chǎn)生肌痹，總之這類病癥均可以用“三里”穴來進(jìn)行調(diào)節(jié)。足三里為胃的下合穴，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血等作用，是治療脾胃病的主穴，體現(xiàn)了“治病必求于本”的治療思想。

3.5 分刺、合谷刺治肌痹速效 合谷刺是《內(nèi)經(jīng)》論述中用于治療肌痹證的刺法，此法針刺的深度在分肉之間，行針軌跡形如雞爪?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言“病在肉，調(diào)之分肉”，治療肌痹以合谷刺法直接針刺于分肉之間，是針刺于病所的治療方法，趙京生認(rèn)為外經(jīng)病的表現(xiàn)直觀易明，治療時(shí)可以直接針灸病處，操作上則更關(guān)注針具對局部組織所造成的直接影響[8]。風(fēng)寒濕邪侵襲肌肉形成的肌痹，通過合谷刺法直接針刺于分肉之間，以局部較大范圍的針刺刺激調(diào)動(dòng)局部氣血，疏通營衛(wèi)運(yùn)行通道，驅(qū)邪外出。此外，《靈樞·官針》中還有針刺于分肉之間的分刺法，分刺法與合谷刺法一樣能夠治療肌痹，《內(nèi)經(jīng)》并未描述分刺法的具體操作方法，在一定程度上可以認(rèn)為合谷刺法屬于分刺法的范疇，因兩者均針刺于分肉之間，而分刺法是對針刺于分肉之間的刺法的整體概括。《素問·長刺節(jié)論》中的刺大分小分之法亦屬于分刺法范疇，其具體操作是在大分小分“多發(fā)針而深之”，“多發(fā)針”與治療寒邪的多針刺法的要求相符合，“深之”則要求針刺要有足夠的深度。

3.6 員針治肌痹有功《靈樞·九針十二原》曰：“員針者，針如卵形，揩摩分間，不得傷肌肉，以瀉分氣?！薄鹅`樞·官針》曰：“病在分肉間，取以員針于病所?！惫识?，風(fēng)寒濕邪散于分肉之間引起的肌肉不仁可以用員針治療。以末端卵圓的員針“揩摩分間”來引導(dǎo)衛(wèi)氣正常運(yùn)行，激發(fā)衛(wèi)氣的“衛(wèi)外”功能驅(qū)邪外出。由于員針末端圓頓，無法刺入人體，故而其治療深度不及采用毫針等針具行分刺、合谷刺，但勝在不需要刺入人體，在體表施術(shù)時(shí)可覆蓋的范圍較廣，因此員針可能更適合病邪較為淺表的肌痹及皮痹。

4 小結(jié)

肌痹是一種發(fā)生于肌肉的痹證，多由風(fēng)寒濕邪外感侵襲人體并停留在肌肉所致，根據(jù)邪氣停留的位置、占主導(dǎo)地位的邪氣的不同而有不同的臨床表現(xiàn)，主要包括肌肉疼痛、肌肉不仁、肢體沉重、屈伸不利等。對于以外經(jīng)病為主要表現(xiàn)的肌痹，在取穴和治療上，以局部取穴為主，根據(jù)病邪的深淺、范圍的不同，可以選擇員針、毫針等不同的針具，選擇浮刺、揚(yáng)刺、分刺、合谷刺等不同的刺法；根據(jù)外邪的性質(zhì)，風(fēng)寒為主可以選用火針、艾灸、藥熨，濕邪為主，可以選用五輸穴中的“經(jīng)穴”和“輸穴”。對于各種原因?qū)е碌钠⑽覆“橛屑”缘谋憩F(xiàn)，除了要在肌肉局部采用對癥治療的針法，還要針刺足三里等穴位調(diào)節(jié)臟腑功能?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于肌痹的內(nèi)容十分豐富，對于肌痹等疾病的針灸臨床治療具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，值得仔細(xì)研讀并進(jìn)一步挖掘。