急性ST段抬高型心肌梗死患者的急救護理體會

葉衛(wèi)國，夏柳勤，李益民，金建芬，沈小玲，朱明麗

浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是指具有典型的、持續(xù)性的缺血性胸痛，血清心肌壞死標記物濃度升高并有動態(tài)演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死[1]。STEMI重要的治療措施是及時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)開通冠狀動脈，盡快恢復心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌[2]。但部分患者合并血流動力學不穩(wěn)定，PCI期間易發(fā)生室性心動過速、心室顫動甚至心搏驟停等并發(fā)癥，常規(guī)的正性肌力藥、血管活性藥物和(或)主動脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)不能維持患者有效循環(huán)時，需根據(jù)時機及時應用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)來穩(wěn)定患者的循環(huán)，因此對此類患者的PCI搶救護理配合有著更高的要求及更大的難度[3-4]。2017年1月至2020年12月，浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院在多學科協(xié)作團隊合作下應用PCI聯(lián)合機械循環(huán)輔助(ECMO聯(lián)合IABP)搶救治療STEMI合并心源性休克患者11例，現(xiàn)將急救護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例；年齡40～71歲，平均(51.3±12.4)歲。心電圖示相鄰兩個導聯(lián)或多導聯(lián)ST段抬高>0.1 mV。冠狀動脈造影示：左主干嚴重閉塞3例，前降支嚴重閉塞3例，回旋支嚴重閉塞2例，前降支合并回旋支閉塞2例，右冠狀動脈嚴重閉塞1例。11例患者臨床診斷符合STEMI診斷標準，無PCI治療禁忌[5]；同時11例患者均合并嚴重的心源性休克，符合實施ECMO治療的指征[6]。

1.2 治療方法

患者急診入院后按胸痛中心標準化流程快速完成相關(guān)檢查，明確診斷后立即送至導管室，予冠狀動脈造影和PCI，同時多學科協(xié)作團隊根據(jù)血流動力學情況，啟動機械循環(huán)輔助治療，5例患者出現(xiàn)心搏驟?；蛐氖翌潉訒r相應給予心肺復蘇或電復律處理。

1.3 結(jié)果

11例患者均在導管室成功完成ECMO聯(lián)合PCI，其中7例聯(lián)合了IABP治療。入急診大門至導管室手術(shù)臺用時22～46 min，平均(29±6)min，入導管室手術(shù)臺至PCI、ECMO、IABP全部手術(shù)完畢總耗時58～182 min，平均(101±39)min。術(shù)后11例患者均轉(zhuǎn)ICU進一步整體治療與護理，6例病情好轉(zhuǎn)出院，3例死亡，2例因多臟器功能衰竭自動出院。

2 急救與護理

2.1 PCI前急救護理

本組11例均急診入院，入搶救室后護士第一時間安排專用搶救床，快速給予心電監(jiān)護、吸氧等處理并匯報醫(yī)生，同時按胸痛中心標準化流程快速完善相關(guān)檢查：2 min內(nèi)完成心電監(jiān)護，5 min內(nèi)完成病情初步評估及詢問變態(tài)反應史，10 min內(nèi)完成18導聯(lián)心電圖及采集血標本，15 min內(nèi)獲取心肌肌鈣蛋白I測定結(jié)果，診斷明確者20 min內(nèi)完成負荷劑量的阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片行雙抗治療，25 min內(nèi)完成術(shù)前準備及轉(zhuǎn)運準備并通知導管室。指南建議無變態(tài)反應史者無需進行常規(guī)碘過敏試驗[7]。有青霉素變態(tài)反應史患者盡早行碘過敏試驗，試驗階段合理安排其他治療，避免單純等待試驗結(jié)果而延長送導管室時間。完成上述檢查及治療期間嚴密心電監(jiān)護，處理各類心律失常及糾正心源性休克，穩(wěn)定患者循環(huán)，意識改變或循環(huán)不穩(wěn)定、氧合下降者予氣管插管行機械通氣；協(xié)助醫(yī)生快速完善心臟超聲，評估心肌收縮力及左心射血分數(shù)，排除主動脈夾層等。若患者入院時或PCI準備期間已發(fā)生嚴重循環(huán)衰竭甚至出現(xiàn)心搏驟停等，需緊急啟動多學科協(xié)作團隊會診程序，討論手術(shù)方案，決定是否啟動ECMO治療，并和家屬做好溝通等。本組送導管室前9例因循環(huán)不穩(wěn)定、氧合下降，給予氣管插管；11例患者門球時間為41～171 min，平均(95.6±31.7)min，其中5例因PCI前先啟動ECMO治療，導致門球時間超過90 min。

2.2 護士全程參與手術(shù)方案決策

STEMI患者合并心源性休克時存在較大的手術(shù)風險，通常血流動力學不穩(wěn)定，并且有持續(xù)惡化的趨勢，治療過程可能會出現(xiàn)惡性心律失常及心搏驟停等，隨時需行機械循環(huán)輔助，給搶救帶來一定的難度。多學科協(xié)作團隊診療期間，護士嚴密監(jiān)測病情，同時參與多學科協(xié)作團隊決策。及時為團隊提供患者的重要信息：患者是否高齡，意識狀態(tài)、心率、血壓(包括平均動脈壓)，有無發(fā)生致命性心律失常(如室性心動過速、傳導阻滯等)；評估有無心搏驟停風險，并迅速做出反應；報告患者目前使用的血管活性藥物種類、劑量、速率等；提供患者重要循環(huán)、實驗室指標結(jié)果，如乳酸水平、末梢循環(huán)灌注等微循環(huán)指標，及有無嚴重低血鉀或高血鉀等實驗室檢驗結(jié)果。如患者循環(huán)尚可，先行PCI盡早開通患者冠狀動脈，若出現(xiàn)心搏驟停，需緊急行體外心肺復蘇治療后再行PCI，對嚴重循環(huán)衰竭患者先建立ECMO，在ECMO治療下行PCI。本組5例先行ECMO，后在ECMO治療下行PCI；6例先行PCI，3例PCI過程中因心搏驟停，心肺復蘇下建立ECMO，3例PCI后大劑量血管活性藥物使用下仍難以維持循環(huán)，單純呼吸機支持下難以轉(zhuǎn)運至ICU，建立ECMO穩(wěn)定患者循環(huán)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。

2.3 心搏驟停的救護

患者在PCI前及治療中都有發(fā)生心搏驟停的可能。本組3例患者PCI造影過程中發(fā)生心搏驟停，護士及時給予高質(zhì)量的心肺復蘇：予胸外心臟按壓，每次按壓深度在5～6 cm、按壓頻率100～120次/min，每次按壓后保證胸廓充分回彈[8]。心肺復蘇5個循環(huán)結(jié)束后，3例患者仍難以恢復自主心律，難以維持有效循環(huán)，多學科協(xié)作團隊密切配合予緊急行體外心肺復蘇，即高質(zhì)量心肺復蘇過程啟動ECMO置管與預充程序，有效維持患者循環(huán)，保證患者全身臟器氧供。同時給予患者頭部置冰帽行腦保護，避免腦細胞在缺血低氧后發(fā)生不可逆損害[9]。本組3例均成功實施體外心肺復蘇，在ICU后續(xù)治療后2例意識恢復，1例自動出院時仍處于昏迷期。

2.4 機械循環(huán)輔助的建立

PCI期間一旦確定需要聯(lián)合ECMO治療，多學科協(xié)作團隊成員明確分工，置管與管路預充同步進行，確保盡早運行ECMO以穩(wěn)定患者循環(huán)。ECMO置管完成，負責ECMO管道預充護士及時配合醫(yī)生將ECMO管路與置管連接。在調(diào)節(jié)ECMO轉(zhuǎn)速過程中，多學科協(xié)作團隊發(fā)現(xiàn)ECMO運行后其中4例出現(xiàn)ECMO的逆向血流效能超過患者受損心臟的前向血流效能，導致患者脈壓差<8 mmHg，另3例行體外心肺復蘇患者血壓為平流血流灌注。為使患者平流血流變?yōu)椴珓有匝?，及降低患者左心室收縮期后負荷，增加冠狀動脈灌注，促進患者心臟功能恢復，改善患者組織器官微循環(huán)，予聯(lián)合使用IABP治療。本組7例ECMO運行后當明確需建立IABP治療時，護士快速完成IABP機器的調(diào)試及協(xié)助醫(yī)生完成IABP置管，IABP建立后，均采用心電觸發(fā)，設置反搏比例1∶1，密切觀察反搏波形及反搏壓情況。心電監(jiān)護示患者平流血流變?yōu)椴珓有匝?、脈壓差>35 mmHg；IABP反搏波形良好，反搏壓80～100 mmHg，整體運行平穩(wěn)。

2.5 嚴重心律失常的處理

有研究顯示，急性心肌梗死患者急診PCI期間心律失常的發(fā)生率較高[10]。本組2例患者PCI后10 min內(nèi)發(fā)生心室電風暴，心電圖表現(xiàn)為連續(xù)發(fā)生無脈性室性心動過速，并間斷發(fā)生心室顫動，考慮PCI后再灌注損傷引起，護士遵醫(yī)囑及時予雙向波能量200 J非同步電復律，2例予電復律2次后恢復自主心律，同時給予利多卡因微泵以50～100 mg/h維持，靜脈補鉀維持血鉀4.5 mmol/L以上。其中1例患者ECMO穿刺置管期間，因心肺復蘇，加上患者大劑量血管活性藥物使用后血管收縮嚴重，穿刺置管失敗，多學科協(xié)作團隊緊急轉(zhuǎn)為股動、靜脈切開，完成ECMO置管。2例患者未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。

3 小結(jié)

STEMI合并嚴重心源性休克患者，PCI風險大，可通過多學科協(xié)作團隊聯(lián)合診治，嚴格評估病情后根據(jù)時機及時建立ECMO以穩(wěn)定患者循環(huán)?？焖儆行虻腜CI前急救護理及護士全程參與多學科協(xié)作團隊討論提供患者重要信息，心搏驟?；颊哂韪哔|(zhì)量的心肺復蘇和體外心肺復蘇治療，術(shù)中高效規(guī)范的護理配合完成PCI聯(lián)合ECMO及IABP的建立，積極應對并協(xié)助處理并發(fā)癥等，均是急救護理中的重點。