包 涵，鄭亞萍

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

隨著腫瘤相關(guān)學(xué)科的迅速發(fā)展，免疫治療已經(jīng)成為繼手術(shù)、放療、化療后又一種重要的治療手段，可以提高難治性癌癥患者的總體生存率[1-2]。免疫治療在增強自身免疫能力的同時，T細胞不僅會攻擊腫瘤細胞，也會攻擊體內(nèi)的正常細胞，從而引起一系列自身免疫性炎癥[3]，最常見的副作用有皮疹、結(jié)腸炎、肝炎、內(nèi)分泌疾病和肺炎等[4]。免疫相關(guān)性腸炎常發(fā)生于使用免疫藥物后的5～10周，發(fā)生率為8%～19%，Ⅲ度免疫相關(guān)性腸炎發(fā)生率不足10%，免疫不良反應(yīng)可導(dǎo)致治療中斷，甚至發(fā)生暴發(fā)性和致命不良事件[5]。帕博利珠單抗具有良好的耐受性和潛在的抗腫瘤活性。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2020年9月收治1例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后伴肺轉(zhuǎn)移患者，行帕博利珠單抗免疫治療5次后出現(xiàn)Ⅲ度免疫相關(guān)性腸炎伴心房顫動。現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，69歲，2020年9月21日因“腹瀉半月余，鹽酸洛哌丁胺口服后效果不明顯”就診。患者既往有高血壓史10年，2型糖尿病病史，6年前因子宮內(nèi)膜癌行子宮廣泛切除+雙附件切除術(shù)。2020年4月胸部CT檢查提示：左肺下葉背段占位，行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果顯示：肺低分化癌，考慮子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移?；颊咴邪椎鞍鬃仙即?卡鉑+帕博利珠單抗治療5次，末次治療后出現(xiàn)腹瀉，每天20余次水樣便，予鹽酸洛哌丁胺口服效果不明顯?；颊呷朐簳r大便不能自控，肛門口持續(xù)可見黃褐色稀水便排出，予鹽酸洛哌丁胺4 mg加鹽酸小檗堿0.3 g每天2次口服。入院后第1天，患者主訴大便時伴墜脹痛，大便不能控制，為墨綠色水便，量多。遵醫(yī)囑臨時加用鹽酸洛哌丁胺4 mg，長期口服酪酸梭菌活菌1 g每天3次加口服補液鹽Ⅲ5.125 g每天1次，患者腹瀉好轉(zhuǎn)，每次大便量減少，當天腹瀉20余次。入院后第2天，患者解墨綠色水樣便，并伴有里急后重感，加用甲潑尼龍60 mg靜脈滴注，患者大便逐漸轉(zhuǎn)為墨綠色稀便，當天腹瀉10余次，后加用英夫利昔單抗治療，患者大便性狀逐漸正常。入院1周后，患者出現(xiàn)脈搏短絀，床邊心電圖提示快速性心房顫動，遵醫(yī)囑予美托洛爾口服，加用呋塞米和去乙酰毛花苷靜脈注射，患者心率逐漸下降，長期抗凝治療?；颊咦≡浩陂g予靜脈補充白蛋白?；颊呷朐褐委?8 d后，已無腹瀉癥狀，心率維持在70～90次/min，予出院繼續(xù)用藥。

2 護理

2.1 免疫性腸炎的護理

2.1.1維持水電解質(zhì)平衡的護理

準確記錄24 h出入量，防止電解質(zhì)紊亂，觀察患者皮膚彈性、精神狀態(tài)、口唇黏膜。每兩天復(fù)查患者血生化和電解質(zhì)，及時關(guān)注檢驗結(jié)果，根據(jù)患者尿量調(diào)節(jié)輸液速度。每天記錄患者腹瀉次數(shù)、性狀、量及顏色，留取大便常規(guī)標本。本例患者入院時每天腹瀉20余次，血鈉131.6 mmol/L，血鈣1.99 mmol/L。遵醫(yī)囑予靜脈補充10%氯化鈉注射液30 mL+0.9%氯化鈉注射液500 mL每天1次，葡萄糖酸鈣注射液1 g+5%葡萄糖注射液50 mL每天1次。治療6 d后復(fù)查血電解質(zhì)：血鈉140.6 mmol/L，血鈣2.1 mmol/L。患者出院時血鈣2.06 mmol/L，血鈉正常。

2.1.2肛周皮膚護理

該患者入院后肛門仍不自主流出水樣便，極易引起失禁性皮炎。護士為患者制定個性化護理，增加皮膚的評估次數(shù)，每班記錄患者排便的次數(shù)和量。加強皮膚的清潔，保護皮膚完整性，患者排便后及時擦洗，指導(dǎo)家屬每次便后及時清理，用軟的衛(wèi)生紙輕輕按壓肛周以吸凈水分，避免來回用力擦，防止損傷皮膚，然后用清水或淡鹽水清洗肛門，達到清潔目的。每次肛門清潔后及時使用液體敷料保護肛周皮膚。經(jīng)治療，患者腹瀉次數(shù)逐漸減少，大便形態(tài)逐漸正常，患者住院期間未發(fā)生失禁性皮炎。

2.1.3用藥護理

患者入院時考慮為化療相關(guān)性腹瀉，予鹽酸洛哌丁胺4 mg加鹽酸小檗堿0.3 g每天2次口服。入院后第2天患者腹瀉10余次墨綠色稀便，考慮免疫相關(guān)性腹瀉，停用鹽酸洛哌丁胺和鹽酸小檗堿，改用甲潑尼龍60 mg每天1次靜脈滴注。入院后第4天患者腹瀉10次黃色糊狀便，改用甲潑尼龍100 mg每天1次靜脈滴注。患者腹瀉次數(shù)逐漸減少，治療3 d后患者解2次黃褐色糊狀便。免疫性腸炎癥狀72 h內(nèi)沒有改善或者癥狀加重時考慮使用英夫利昔單抗。9月28日14:00患者解10次黃褐色糊狀便，遵醫(yī)囑予英夫利西單抗250 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL以50 mL/h微泵靜脈注射。用藥過程密切觀察患者的生命體征，及時巡視，詢問患者有無瘙癢、呼吸困難等癥狀。該患者使用英夫利西單抗過程中無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 營養(yǎng)支持護理

該患者有高血壓、2型糖尿病，加之患者已腹瀉半月余，入院血生化指標：白蛋白28.8 g/L，總蛋白64.5 g/L，醫(yī)囑予靜脈補充白蛋白。入院后第2天遵醫(yī)囑予禁食，并使用維生素、脂肪乳、葡萄糖靜脈營養(yǎng)治療，入院第9天予清流質(zhì)飲食，告知患者進食米湯、藕粉、濃縮果汁等，飲食忌油膩、辛辣、海鮮等食物，少食豆?jié){等容易引起腸脹氣的食物，指導(dǎo)其少量多餐，進食易消化、高蛋白、低纖維飲食。先進食米湯，每天6～8次，每次100 mL，逐漸增加次數(shù)和量。入院第15天予半流質(zhì)飲食，以面條、餛飩為主，同時適當減少碳水化合物的攝入量，監(jiān)測血糖，增加腸內(nèi)營養(yǎng)粉、腸內(nèi)營養(yǎng)乳的攝入。患者住院期間血糖維持在7.9～15.8 mmol/L；出院時白蛋白30.6 g/L，總蛋白56.9 g/L；出院1周后隨訪患者白蛋白28.5 g/L，總蛋白58.2 g/L，于當?shù)蒯t(yī)院靜脈補充白蛋白。

2.3 心房顫動的護理

免疫治療后患者可能出現(xiàn)心肌損傷，例如免疫性心肌炎、心律失常、心搏驟停等，導(dǎo)致生存獲益下降。該患者無心臟病病史，入院后1周，患者脈搏短絀，心律不齊，無胸悶心悸不適，心電圖顯示快速性心房顫動，心率160～170次/min，予心電監(jiān)護，予呋塞米20 mg靜脈注射，去乙酰毛花苷0.2 mg+5%葡萄糖注射液20 mL微量泵60 mL/h靜脈注射，3 h后患者心率150～160次/min。12 h后患者心率維持在120～130次/min，監(jiān)護儀顯示心房顫動。24 h后患者心率維持在100～130次/min，心電圖顯示竇性心動過速。遵醫(yī)囑予美托洛爾6.25 mg每天2次口服，依諾肝素鈉注射液0.4 mL每天1次皮下注射。2 d后患者心率維持在70～90次/min，心電圖顯示竇性心律，予停用心電監(jiān)護。指導(dǎo)患者有胸悶、氣急、心悸不適感時及時告知護士。患者后續(xù)未發(fā)生心房顫動。

3 小結(jié)

免疫治療藥物臨床使用較少，Ⅲ度免疫性腸炎伴心房顫動更為少見。該患者的臨床癥狀容易與化療相關(guān)性腹瀉混淆，護理時結(jié)合免疫性腸炎和心房顫動的特點，做好皮膚護理、營養(yǎng)護理、用藥護理。通過總結(jié)對該患者的個性化護理，為臨床工作積累相關(guān)經(jīng)驗，有助于患者的康復(fù)。