王翠翠， 邢英琦， 李 聰， 劉 影， 王麗娟

顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)增高是臨床常見的急重癥，嚴(yán)重影響患者腦功能甚至危及生命，所以早期快速診斷高顱壓尤為重要。目前有創(chuàng)性腦室內(nèi)壓力測定雖為監(jiān)測顱內(nèi)壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在出血和感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，并且造價較高、對醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)生的技術(shù)要求較高，故至今尚未得到廣泛應(yīng)用。近年來，經(jīng)眶超聲(transorbital sonography，TOS)檢測視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)評估顱內(nèi)壓受到越來越多的關(guān)注，本文就TOS檢測ONSD評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行綜述，希望有助于該新技術(shù)在臨床的推廣。

1 視神經(jīng)鞘相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)與測量要點(diǎn)

1.1 解剖 視神經(jīng)屬于中樞神經(jīng)，其周圍包裹有硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜三層延續(xù)的腦膜。視神經(jīng)鞘是硬腦膜的延續(xù)，視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔(perioptic subarachnoid space，POSS)與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液相通[1]。視神經(jīng)鞘的特殊解剖結(jié)構(gòu)使得ONSD可隨著ICP的增高而出現(xiàn)擴(kuò)張。POSS內(nèi)包含腦脊液以及由小梁、間隔和支柱組成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。這些彎曲、折疊的小梁結(jié)構(gòu)具有伸縮功能[2]，當(dāng)ICP增高時，這些原本彎曲、折疊的小梁伸開，充盈的腦脊液進(jìn)入 POSS，視神經(jīng)鞘內(nèi)的間隙擴(kuò)張，從而引起ONSD增大。

1.2 測量方案 由于POSS內(nèi)有小梁結(jié)構(gòu)分布，且靠近眼球的前部較疏松，后部則較致密。故當(dāng)ICP增高時，視神經(jīng)鞘前段擴(kuò)張更明顯。超聲測量ONSD時以視乳頭中點(diǎn)為起點(diǎn)在球后3 mm 處據(jù)視神經(jīng)鞘走形做視神經(jīng)長軸的垂直線，并將測量點(diǎn)放置在圍繞神經(jīng)鞘的外邊界上，兩點(diǎn)間距離即為ONSD。近些年國外的研究表明通過超聲測量的ONSD與ICP有良好的相關(guān)性[2～5]。

2 視神經(jīng)鞘與高顱壓相關(guān)研究

2.1 正常值和種族 我們團(tuán)隊(duì)前期研究首先檢測了健康志愿者ONSD的范圍，并且將其與既往國外研究中的正常成人ONSD進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)我國正常成人的ONSD均值與希臘的無統(tǒng)計學(xué)差異，然而低于伊朗和德國研究中所報道的ONSD均值。因此提出不同種族之間ONSD可能存在差異。此外我們探索了影響ONSD的因素，得出性別和BMI是ONSD的獨(dú)立影響因素[6]。

2.2 ONSD對ICP的定性診斷 既往國外多個研究對ONSD定性評估ICP增高進(jìn)行了分析和總結(jié)[3～5]，一項(xiàng)薈萃分析[7]表明在成年患者中使用ONSD>5 mm作為診斷ICP升高的臨界值具有92.3%的特異性和95.6%的敏感性。我們團(tuán)隊(duì)對我國高顱壓患者進(jìn)行了研究，得出的最佳臨界值低于國外推薦的診斷值，發(fā)現(xiàn)不同種族高顱壓患者視神經(jīng)鞘的最佳臨界值可能存在差異，故提出了應(yīng)當(dāng)建立適合不同種族高顱壓患者的ONSD診斷值[8]。隨后，我們對ONSD的動態(tài)改變進(jìn)行了一系列研究，首先發(fā)現(xiàn)腰椎穿刺取腦脊液前后ICP的波動可以快速引起ONSD的改變[9]，提示ONSD可以實(shí)時快速的反映ICP的變化。隨后對高ICP患者降顱壓治療前后進(jìn)行了ONSD的檢測，對比ICP的變化，發(fā)現(xiàn)隨著降顱壓治療，當(dāng)患者高ICP得到改善時，擴(kuò)張的ONSD也相應(yīng)出現(xiàn)回縮[10]，此結(jié)果為超聲檢測ONSD可動態(tài)、無創(chuàng)評估高ICP的變化以及評價治療效果提供了參考依據(jù)。此外，也有學(xué)者對體位改變時ONSD的動態(tài)改變進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)伴有體位性頭痛的患者ONSD從仰臥位到直立位時可迅速出現(xiàn)縮小[11]。可見超聲檢測ONSD可以快速、無創(chuàng)、重復(fù)、動態(tài)評估ICP的變化，減輕患者痛苦。

2.3 ONSD對ICP的定量診斷 基于臨床上不僅需要無創(chuàng)地診斷有無ICP增高，還需進(jìn)一步了解ICP增高的程度。因此，我們隨后建立了數(shù)學(xué)模型探索通過ONSD測量值預(yù)測ICP值[12]來評估顱內(nèi)壓增高的程度。相信未來多中心、大樣本量的研究結(jié)果將有助于得到更精確的定量數(shù)學(xué)模型。值得注意的是Hansen等[4]一項(xiàng)人類尸體的離體實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)ICP異常升高，超過特定范圍時ONSD與ICP的線性關(guān)系被打破，即通過ONSD對惡性ICP增高的患者進(jìn)行定量評估可能需進(jìn)一步明確其適用的有效范圍。

2.4 視神經(jīng)鞘與腦卒中 腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)的患者常伴有不同程度的ICP增高。Naldi等[13]在ICP升高的急性ICH患者中發(fā)現(xiàn)運(yùn)用ONSD評估ICP升高的敏感性和特異性為100%。Skoulodik等[14]發(fā)現(xiàn)急性ICH患者，早在其癥狀發(fā)作6 h內(nèi)的超急性期，ONSD便會出現(xiàn)增大。Vaiman等[15]發(fā)現(xiàn)ONSD或ONSD/ETD能評估蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。

大面積缺血性腦卒中患者的死亡常與ICP增高有關(guān)。Gokcen等[16]發(fā)現(xiàn)缺血性卒中組的雙側(cè)ONSD大于對照組，進(jìn)一步根據(jù)OCSP分型將缺血性卒中亞組與對照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)完全前循環(huán)梗死患者的雙側(cè)ONSD最大。近期還有研究報道使用ONSD監(jiān)測溶栓治療的療效，結(jié)果表明大于或等于臨界值的患者發(fā)生如惡性大腦中動脈綜合征等并發(fā)癥的風(fēng)險將增加。這意味著動態(tài)監(jiān)測ONSD可能有助于腦卒中后惡性大腦中動脈綜合征的早期診斷和溶栓治療有效性的隨訪[17]。Seyedhosseini等[18]研究結(jié)果顯示ONSD增加與急性腦卒中死亡率直接相關(guān)。Mypinder等[19]研究發(fā)現(xiàn)，ONSD每增加1 mm，院內(nèi)死亡率增加兩倍。可見TOS檢測ONSD對臨床上常見的腦血管疾病的病情及預(yù)后都有重要意義。

2.5 視神經(jīng)鞘與神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病 腦靜脈系統(tǒng)狹窄或血栓形成會使腦脊液吸收降低，從而導(dǎo)致ICP增高。我們對靜脈竇狹窄及靜脈竇血栓的患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)ONSD明顯擴(kuò)張。并且對治療前、后的ONSD比較，發(fā)現(xiàn)治療后先前擴(kuò)大的ONSD出現(xiàn)了回縮?？梢奣OS測量ONSD有助于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的診斷及治療效果的評估[20]。此外，近年來有研究表明ONSD可用于監(jiān)測腦積水。Brzezinska等[21]對腦積水患兒用超聲檢測ONSD，發(fā)現(xiàn)患者ONSD明顯增加。對于腦室腹腔分流術(shù)的患兒，ONSD還可以作為無創(chuàng)監(jiān)測ICP、指導(dǎo)術(shù)后管理并判斷腦室腹腔分流手術(shù)是否成功的依據(jù)。視神經(jīng)炎是一種急性多病因性炎癥，很多情況下它與多發(fā)性硬化高度相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[22]在炎癥的早期階段由于炎癥反應(yīng)局部滲出使得POSS內(nèi)積液增多，ONSD增加。此外，TOS檢測ONSD可以用于自發(fā)性低顱壓[11]、特發(fā)性高顱壓、可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征、急性高山病多種神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治。對非神經(jīng)系統(tǒng)疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中的應(yīng)用也逐漸廣泛，如可協(xié)助診斷糖尿病酮癥酸中毒所致腦水腫等。

2.6 視神經(jīng)鞘與腦死亡和預(yù)后 近年來有報道ONSD超聲檢查能早期識別腦死亡(brain death，BD)患者的惡性ICP增高，已成為當(dāng)前檢測潛在BD的方法之一。Toscano等[23]回顧性分析了重癥監(jiān)護(hù)病房患者的超聲ONSD，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)危重患者的ONSD值在BD之前高于對照組；且在BD后，ONSD相比BD前顯著增加。Yazar等[24]對診斷為BD的患者、深昏迷的患者和對照組(非顱內(nèi)疾病的其他患者)進(jìn)行了ONSD超聲檢查，發(fā)現(xiàn)BD組的ONSD平均值顯著高于深昏迷組和對照組。因此監(jiān)測深昏迷患者的ONSD在診斷早期BD患者可能有重要作用。

隨著TOS無創(chuàng)評估顱內(nèi)壓的成熟，有研究嘗試用TOS測量ONSD評估預(yù)后。一項(xiàng)薈萃分析[25]發(fā)現(xiàn)，心臟驟停后心肺復(fù)蘇成功患者的ONSD平均值增高與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良相關(guān)。近期有研究報道在結(jié)核性腦膜炎患者中ONSD較高與疾病嚴(yán)重程度增加、頭部影像異常及3 m死亡增加有關(guān)[26]。可見TOS檢測ONSD可能是一項(xiàng)無創(chuàng)、有效的評估預(yù)后的新技術(shù)，具有非常重要的臨床意義。

3 TOS優(yōu)勢

CT和MRI 雖可用于評估ICP增高，但其只能定性評估，且對于早期ICP輕度升高不敏感，并還需要搬運(yùn)患者，尤其對于危重患者存在風(fēng)險且耗時較長。而TOS易于執(zhí)行、可床旁、快速、經(jīng)濟(jì)且無輻射，同時具有較高的觀察者內(nèi)和觀察者間可靠性。特別適用于重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域中。此外，我們最新報道顱內(nèi)重癥感染致ICP升高合并蛛網(wǎng)膜粘連時，腰穿腦脊液壓力可能正常甚至減低時，TOS檢測ONSD能準(zhǔn)確、有效地發(fā)現(xiàn)ICP升高 ，此時可通過頭部CT及眼底檢查顯示腦室擴(kuò)張及視乳頭水腫予以證實(shí)[27]。這表明在顱內(nèi)感染的情況下該項(xiàng)技術(shù)比腰椎穿刺更能準(zhǔn)確地檢測出ICP升高。

4 視神經(jīng)鞘新技術(shù)與展望

近年來隨著臨床對視神經(jīng)鞘超聲無創(chuàng)評估ICP的關(guān)注，有學(xué)者探索了新的研究方法。Steinborn等[28]發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔囊性改變與ICP升高水平呈正相關(guān)，表明其囊性細(xì)微結(jié)構(gòu)是評估ICP增高的另一征象。Kim等[29]發(fā)現(xiàn)ONSD /眼球橫徑比更能準(zhǔn)確地預(yù)測ICP。Padayachy等[30]用視神經(jīng)鞘形變指數(shù)作為量化視神經(jīng)鞘搏動性的動態(tài)參數(shù)。還有學(xué)者嘗試開發(fā)ONSD的自動測量系統(tǒng)[31]。超聲檢測ONSD未來還有很大的探索空間。

綜上所述，TOS檢測ONSD是一種無創(chuàng)、便捷、快速、安全且可以實(shí)時評估ICP升高的成像方式，值得在臨床工作中尤其是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中廣泛推廣。相信隨著對視神經(jīng)相關(guān)影響因素更加深入的研究，未來在降低個體差異影響的同時聯(lián)合多項(xiàng)TOS指標(biāo)能夠更客觀地評估ICP?？傊琓OS檢測ONSD 具有廣闊的研究前景，未來仍需進(jìn)行更深入的多中心、大樣本量的研究。