高齡肌強直患者下肢PICC置管的風險管理

伍瀟麗，封 鳳，徐紅霞，胥 喆

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

老年患者血管存在不同程度的硬化，具有脆性增加、彈性減弱和彎曲等特點，使淺靜脈穿刺難度增加[1]。PICC因操作簡單，留置時間長，危險性小等優(yōu)點已廣泛應用于老年患者的長期輸液治療。隨著人口老齡化，越來越多的老年人多種疾病共存，慢性病急性發(fā)作、衰弱等都會導致老年患者反復住院及長期靜脈輸液，而多次置管史可增加PICC再次置管送管失敗的風險。帕金森病作為中老年患者常見的神經退行性疾病之一，主要表現為靜止性震顫，步態(tài)異常，后期出現臥床肌強直，肌強直狀態(tài)因體位擺放困難增加了穿刺難度和送管失敗的風險。2020年1月16日浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院靜脈置管中心成功為1例高齡機械通氣伴肌強直且上肢靜脈反復置管的患者行下肢PICC置管，至2020年4月25日導管依舊正常使用中，現將置管風險管理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男，96歲，身高157 cm。氣管切開帶套管狀態(tài)兩年余，既往有帕金森病、阿爾茨海默病、冠心病、骨質疏松、呼吸衰竭史。2019年12月9日行肺部CT提示肺部感染，白細胞6.2×109/L，C反應蛋白71.96 mg/L，12月10日擬“肺部感染，呼吸衰竭”收治入院。入院時耳溫38.1℃，雙肺痰鳴音，四肢肌強直，雙上肢屈曲，肘關節(jié)活動障礙，雙下肢膝關節(jié)屈曲并攏，髖關節(jié)和膝關節(jié)活動障礙，大小便失禁，留置導尿管。予呼吸機自主通氣鍛煉模式輔助通氣，潮氣量450～500 mL，呼吸頻率22～26次/min，經皮血氧飽和度95%～97%，氣管套管內吸痰3～4次/d。12月13日B超提示左下肢陳舊性肌間靜脈血栓形成，血漿D-二聚體848 μg/L，凝血酶原時間13.1 s，國際標準化比值1.17。予抗感染、化痰物及低分子肝素鈉抗凝治療?；颊卟∏橹?，預期住院時間長，外周靜脈穿刺困難，需建立中長期靜脈通路。因患者高齡，四肢肌強直狀態(tài)，有多次中心靜脈置管和送管困難導致置管失敗史，使再次建立中長期靜脈通路成為護理難題。在充分評估患者情況后靜脈輸液治療?？谱o士選擇經下肢置入PICC。導管已正常使用110 d，無相關并發(fā)癥發(fā)生。

2 置管風險管理

2.1 置管前風險評估

靜脈輸液治療?？谱o士和主管醫(yī)生討論置管的可行性及風險。本例老年患者反復住院治療3年余，淺靜脈留置針穿刺困難且留置時間短，出于費用問題考慮，家屬拒絕放置植入式靜脈輸液港?；颊咭研卸啻沃行撵o脈置管，左上肢PICC置管2次，第二次因送管困難留置28 cm作為中線導管使用。右上肢PICC置管2次，第二次出現送管困難放棄。此次入院行雙側鎖骨下中心靜脈置管均送管失敗。主管醫(yī)生根據患者病重、基礎疾病多、病程長、病情變化快等特點，建議留置中長期導管用于輸液并預留搶救通道。靜脈輸液治療?？谱o士認為此患者雙上肢及雙側鎖骨下均出現送管困難，考慮局部靜脈出現狹窄，而頸內靜脈離氣管切開位置近，此處留置中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)增加了感染的風險，不建議經上腔靜脈置管，可選擇經下肢靜脈PICC置管，但是患者下肢肌強直雙腿并攏屈曲，無法達到穿刺所需外展體位?；颊吣蚴Ы夜伸o脈解剖位置靠近腹股溝，維護較困難，感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生風險較高。主管醫(yī)生和靜脈輸液治療專科護士討論后認為可通過使用藥物改善患者肌強直狀態(tài)，達到穿刺所需體位，通過優(yōu)化置管流程和預見性預防后期并發(fā)癥來減少并發(fā)癥的發(fā)生。綜合評估后決定為患者行右股靜脈PICC置管。充分告知患者家屬下腔靜脈PICC置管風險，患者家屬簽署知情同意書。

2.2 置管前藥物使用管理

本例患者患有阿爾茨海默病，認知功能障礙，無法溝通。置管過程中需要患者全程配合，為避免因患者不能配合導致置管失敗，予嗎啡3 mg皮下注射鎮(zhèn)靜?；颊呦轮娭鼻n且骨質疏松，為避免外力過大引起損傷，予維庫溴銨3 mg加等滲鹽水30 mL靜脈推注以減低肌張力。阿片類藥物所致呼吸抑制是嚴重的不良反應[2]，主管醫(yī)生評估后予調節(jié)呼吸機自主通氣鍛煉模式為壓力控制模式，嚴密觀察病情變化，4 min后患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分4分，潮氣量480～520 mL，心率85～90次/min，血壓134/89 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，下肢肌張力下降，取右下肢屈膝外展位暴露穿刺區(qū)。

2.3 置管流程優(yōu)化

2.3.1穿刺點選擇

下肢股靜脈穿刺點為大腿1/2處為宜[3]。本例患者大小便失禁，雙下肢并攏屈曲，如按常規(guī)選擇大腿1/2處為穿刺點，帶管期間易發(fā)生導管感染且穿刺點無法充分暴露，增加后期護理難度。測量腹股溝中點至臍部到劍突的距離為35 cm，髕骨到腹股溝距離為30 cm。將穿刺點下移至髕骨上13 cm處，即距離腹股溝17 cm處，此處皮膚平整毛發(fā)稀少且輕分離雙側膝關節(jié)能充分暴露穿刺點。本次使用導管總長55 cm，采用體外測量法測量預置管長度，即穿刺點沿股靜脈走向到腹股溝中點，再經腹股溝中點到臍部至劍突，距離為52 cm。

2.3.2一針式皮下隧道穿刺

置管前行超聲檢查顯示右股動靜脈伴行，大腿下段股動靜脈呈上下結構，至髕骨上15 cm處股靜脈繞行至股動脈旁呈左右結構，此處股靜脈深度1.9 cm，直徑2.1 cm。為避免損傷動脈，降低置管后導管移位及導管堵塞的發(fā)生風險，采用一針式皮下隧道法[4]。選擇上述標記點為穿刺點，放低穿刺針的角度,皮下潛行2 cm后進入股靜脈，血管進針點位于股靜脈繞行至股動脈旁呈左右結構處。

2.3.3心電定位

美國靜脈輸液協(xié)會指南指出對于經下肢靜脈穿刺,中心血管通路裝置的尖端理想位置為橫膈膜上方的下腔靜脈內。胸部X線攝片檢查雖是PICC尖端定位的金標準，但存在滯后性。心電定位技術在經上肢靜脈穿刺PICC過程中已得到廣泛應用。陳萍等[5]認為腔內心電定位技術可用于經股靜脈穿刺PICC尖端的精準定位,并且通過研究發(fā)現當導管尖端接近下腔靜脈與右心房交界處時表現為無P 波，當導管尖端進入右心房下部時會出現倒置P波，當導管尖端到達右心房中部時會出現雙向P波。本例患者當送管過程中心電定位顯示P波出現倒置，繼續(xù)緩慢送管至出現雙相 P波時停止送管，回撤導管至P波倒置消失后停止回退,固定導管，撤導絲，經右股靜脈置管一次性成功，置入4 Fr單腔耐高壓導管48 cm，外露4 cm。置管成功后再行床邊X線攝片檢查，顯示導管尖端位于橫膈膜上1 cm處。

2.4 置管后風險管理

2.4.1預防深靜脈血栓

采用Caprini量表評估，根據患者有嚴重肺部疾病、肺功能異常、長期臥床、中心靜脈置管、既往血栓史、高齡方面評估分值為12分，屬于血栓高?；颊?。預防深靜脈血栓成為患者置管后的護理重點。給予患者個性化護理，選用正壓輸液接頭?？紤]患者骨質疏松且下肢肌強直膝關節(jié)屈曲并攏，為避免外力損傷及減少穿刺部位不適情況，結合小腿圍(35.5 cm)選用M碼膝下低壓(15～20 mmHg)彈力襪，襪口處可容一指。置管24 h后觀察穿刺處無出血，下肢使用氣壓泵鍛煉，設置壓力40 mmHg，2次/d，30 min/次?；颊呦リP節(jié)和髖關節(jié)活動困難，予被動踝泵運動，5 min/次，2次/d。同時繼續(xù)使用低分子肝素鈉皮下注射。

2.4.2預防非計劃拔管

本例患者雙上肢屈曲肌強直無法自行拔管，但改變體位時需妥善固定預防導管脫出。加用思樂扣固定PICC導管，外露部分(4 cm)采用U字型向上方法固定，透明敷貼外用棉質網狀透氣腿套保護(長度為20 cm)，使用時腿套以穿刺點位置為中心，上下超過透明膜5 cm。

2.4.3預防感染

本例患者小便失禁，為防止導管感染，置管過程中下移穿刺點至腹股溝17 cm處，便于消毒及維護，每日觀察皮膚溫度、顏色及穿刺點情況，測量腿圍，每周常規(guī)維護，發(fā)現異常情況及時處理。

3 小結

老年上肢靜脈反復置管伴呼吸衰竭肌強直的患者穿刺難度大，通過置管前綜合評估，置管時使用藥物、優(yōu)化流程，置管后預防深靜脈血栓、非計劃拔管、感染等置管風險管理，成功為患者開通靜脈通路，為其后續(xù)治療提供條件。