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      李東垣論治便秘特色發(fā)微

      2022-11-26 12:25:33龍?jiān)倬?/span>
      江蘇中醫(yī)藥 2022年9期
      關(guān)鍵詞:脾胃論李東垣內(nèi)傷

      曹 軍 呂 凌 龍?jiān)倬?/p>

      (1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,遼寧沈陽(yáng) 110005;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)研究院,遼寧沈陽(yáng) 110032)

      便秘系因燥熱內(nèi)結(jié),痰濕阻滯,或氣陰不足,陽(yáng)虛寒凝,引起大腸傳導(dǎo)功能失常,以大便秘結(jié)不通,排便時(shí)間延長(zhǎng),或欲大便而艱澀不暢為主要臨床表現(xiàn)的病癥[1-2],既可作為獨(dú)立存在的疾病,也可見(jiàn)于其他各種急慢性疾病中。

      李杲,字東垣,為金元四大家之一,以脾胃學(xué)說(shuō)立論,強(qiáng)調(diào)“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,后世學(xué)者王綸提出“內(nèi)傷法東垣”,足見(jiàn)其學(xué)術(shù)思想影響之深遠(yuǎn)。李東垣在《脾胃論》《蘭室秘藏》等代表作中多處論及便秘之因、機(jī)、證、治,立足于脾胃氣機(jī)升降學(xué)說(shuō),從“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位”[3]12之內(nèi)傷熱中證論治,頗具特色,現(xiàn)探討如下。

      1 便秘病因發(fā)微

      李東垣認(rèn)為便秘的成因與飲食失宜、勞役過(guò)度、年老氣虛以及風(fēng)熱外乘有關(guān)。《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門(mén)·大便燥結(jié)論》[4]75指出:“若饑飽失節(jié),勞役過(guò)度,損傷胃氣,及食辛熱味厚之物而助火邪,伏于血中,耗散真陰,津液虧少,故大便結(jié)燥”,《蘭室秘藏·痔漏論》[4]82則認(rèn)為:“大便秘澀……此由風(fēng)熱乘食飽不通,氣逼大腸而作也”,合而言之則為燥,分而論之需詳解。

      1.1 飲食失宜 李東垣認(rèn)為便秘的形成與饑飽失節(jié)和過(guò)食辛熱有關(guān)?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[5]46曰:“水谷之寒熱,感則害于六腑?!别囷柺Ч?jié),脾胃氣傷,元?dú)獠蛔悖瑐魉蜔o(wú)力,腸道干澀而便秘;辛熱厚味,積熱胃中,內(nèi)傷津液,腸道失潤(rùn)而便秘。正如《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》[3]20所言:“若飲食不節(jié),胃氣不及,大腸、小腸無(wú)所稟受,故津液涸竭焉。《內(nèi)經(jīng)》云:耳鳴耳聾,九竅不利,腸胃之所生也。此胃弱不以滋養(yǎng)手太陽(yáng)小腸、手陽(yáng)明大腸,故有此證?!?/p>

      1.2 勞役過(guò)度 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》[5]341云:“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通。胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱?!眲谝圻^(guò)度,則氣血耗傷,傳導(dǎo)無(wú)力,腸道失于濡潤(rùn)而致便秘發(fā)生。李東垣將其歸入熱中之證,是沖脈之火附于少陰之里,傳于督脈,結(jié)熱伏于血中,耗散真陰,津液虧少,最終使“膀胱逆行,盛之極,子能令母實(shí),手陽(yáng)明大腸經(jīng),金,即其母也,故燥旺,其燥氣挾子之勢(shì),故脈澀而大便不通”[3]12。

      1.3 年老氣虛 年老體虛,氣血兩虧,靜多動(dòng)少,氣行遲緩,津液枯涸,易發(fā)便秘,此種便秘與腎密切相關(guān)。腎為水藏,開(kāi)竅于二陰,既主司二便,又主五液,腎氣盛則津液足而大便調(diào)和,腎氣虛則津液少而大便秘塞。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[5]43指出:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣。年五十,體重,耳目不聰明矣。年六十,陰痿,氣大衰,九竅不利,下虛上實(shí),涕泣俱出矣?!贝思蠢顤|垣所謂之“年老氣虛津液不足而結(jié)燥者”。

      1.4 風(fēng)熱外乘 風(fēng)邪外襲,氣迫大腸,腸胃積熱,耗傷津液,《蘭室秘藏·痔漏論》[4]81曰:“夫大腸,庚也,主津,本性燥,清肅殺之氣,本位主收,其所司行津,以從足陽(yáng)明,旺則生化萬(wàn)物者也。足陽(yáng)明為中州之土,若陽(yáng)衰亦殞殺萬(wàn)物,故曰萬(wàn)物生于土而歸于土者是也。以手陽(yáng)明大腸司其化焉,既在西方本位,為之害蜚司殺之府……木乘火勢(shì)而侮燥金,故火就燥也,大便必閉?!贝思础澳净鸪擞陉?yáng)道”之便秘。

      2 便秘病機(jī)發(fā)微

      如上所述,李東垣認(rèn)為便秘病因不離“結(jié)燥”二字,脾胃虛弱,損傷元?dú)?,乃庚大腸、辛肺金為熱所乘而作,其病機(jī)為氣火失調(diào)與升降失常。

      2.1 氣火失調(diào) 《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》[3]11指出:“若飲食失節(jié),寒溫不適,則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐,損耗元?dú)?。既脾胃氣衰,元?dú)獠蛔?,而心火?dú)盛。心火者,陰火也。起于下焦,其系系于心。心不主令,相火代之。相火,下焦胞絡(luò)之火,元?dú)庵\也?;鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)?!逼⑽冈?dú)獠蛔銜r(shí),陰火就會(huì)亢盛,陰火愈熾,則元?dú)庥鷤?。李東垣認(rèn)為,在脾氣散精的過(guò)程中,當(dāng)胃虛幽門(mén)不通而大小腸無(wú)所稟受,會(huì)導(dǎo)致液耗津枯,水不制火,而發(fā)為內(nèi)傷熱中之大便結(jié)燥,此即《脾胃論·通幽湯》[3]30所言“脾胃初受熱中,多有此證,名之曰下脘不通”。

      2.2 升降失常 《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》[3]22曰:“蓋胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕,轉(zhuǎn)味而出,乃濁陰為地者也。”脾胃居于人體中焦,升則將水谷精微上輸于心肺,降則下歸于肝腎,故為精氣升降運(yùn)動(dòng)的樞紐。李東垣認(rèn)為,脾胃健運(yùn),既能將水谷精氣灌溉四臟以滋養(yǎng)周身,又能推動(dòng)臟腑精氣的上下流行而循環(huán)化生。如果脾胃升降失常,就會(huì)引起九竅不通的疾病,包括便秘。正如《脾胃論·隨時(shí)加減用藥法》[3]16所言:“濁氣在陽(yáng),亂于胸中,則?滿閉塞,大便不通”,亦是清濁升降失常之表現(xiàn),臨證應(yīng)重在恢復(fù)脾胃斡旋之用。

      3 便秘辨治發(fā)微

      李東垣[4]75認(rèn)為:“結(jié)燥之病不一,有熱燥,有風(fēng)燥,有陽(yáng)結(jié),有陰結(jié),又有年老氣虛,津液不足而結(jié)燥者。治法云:腎惡燥,急食辛以潤(rùn)之。結(jié)者散之。如少陰不得大便,以辛潤(rùn)之;太陰不得大便,以苦泄之。陽(yáng)結(jié)者散之,陰結(jié)者溫之”,反對(duì)單純使用瀉下藥通便,主張對(duì)證使用辛潤(rùn)、苦泄、溫通以及補(bǔ)中諸法。

      3.1 辛以潤(rùn)之,和血燥自消 通幽湯是李東垣用于治療“大便難,幽門(mén)不通”的代表方劑,體現(xiàn)了辛以潤(rùn)之的特點(diǎn)。方中以當(dāng)歸身養(yǎng)血活血;生地黃、熟地黃清熱養(yǎng)血潤(rùn)燥;桃仁破諸經(jīng)之瘀,潤(rùn)大腸血燥;紅花助桃仁通利血脈而去燥,且無(wú)滋膩之患;升麻散陽(yáng)明之邪,升胃中清氣;炙甘草補(bǔ)益心脾潤(rùn)肺;檳榔為使,使不得下之氣循經(jīng)歸道[6]?!镀⑽刚摗膺\(yùn)衰旺圖說(shuō)》[3]10指出:“當(dāng)歸之辛溫,能潤(rùn)燥,更加桃仁以通幽門(mén)閉塞,利其陰路,除大便之難燥者也?!泵鳌埦霸涝凇额惤?jīng)·疾病二十四》中指出:“陰病者苦燥,故宜食辛以潤(rùn)之。蓋辛從金化,水之母也。其能開(kāi)腠理、致津液者,以辛能通氣也。水中有真氣,惟辛能達(dá)之,氣至水亦至,故可以潤(rùn)腎之燥?!闭f(shuō)明辛味之行散之力,可通達(dá)水中之氣,使津液正常輸布而達(dá)到潤(rùn)燥的治療效果。

      3.2 苦以泄之,通閉結(jié)自解 李東垣治療便秘的主旨在于恢復(fù)脾胃氣機(jī)的升降功能,升陽(yáng)降濁是其治療便秘的基本原則[7]。對(duì)于癥見(jiàn)食傷太陰,腹?jié)M而食不化,腹響然不能便者,主張以苦藥泄之,代表方為麻黃白術(shù)湯[8]。清代吳儀洛在《成方切用》中指出,此方桂枝、麻黃能解表祛風(fēng),升麻、柴胡升陽(yáng)散火,黃連、黃柏燥濕清熱,蔥、樸、青、陳利氣散滿,杏仁利肺下氣,神曲化滯調(diào)中,吳萸暖腎溫肝,參、芪、甘草、蒼白二術(shù)補(bǔ)脾益氣,二苓、澤瀉通利小便,方內(nèi)未嘗有通大便之藥,蓋清陽(yáng)升則濁陰自降。

      3.3 溫以通之,冰融水自行 《蘭室秘藏·潤(rùn)腸丸》[4]76曰:“如寒陰之病,為寒結(jié)閉而大便不通者,以《局方》中半硫丸或加煎附子干姜湯,冰冷與之。其病雖陰寒之證,當(dāng)服陽(yáng)藥補(bǔ)之。”《醫(yī)述》引張?jiān)刂?,曰:“冷秘者,冷氣凝結(jié),津液不通,如天寒地凍,水結(jié)成冰之義?!崩顤|垣師從張?jiān)兀J(rèn)為此乃火不生土,中運(yùn)無(wú)力之陽(yáng)虛便秘,急需通陽(yáng)泄?jié)?,以溫藥調(diào)之。半硫丸方中半夏和中降氣,硫黃溫通寒凝,二者共奏溫腎益精、祛邪通便之效。

      3.4 塞因塞用,養(yǎng)正便自通 《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》[3]1曰:“脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?,而諸病之所由生也?!崩顤|垣為治療內(nèi)傷熱中證所立之名方補(bǔ)中益氣湯,能運(yùn)脾升陽(yáng)而降濁,化生氣血以治本,臨床上亦可緩解治愈便秘,是塞因塞用之代表。方中人參、黃芪能大補(bǔ)脾肺之氣而升清陽(yáng)。補(bǔ)脾者,增強(qiáng)腸道轉(zhuǎn)運(yùn)之力;補(bǔ)肺者,改善腸道津液輸布。白術(shù)補(bǔ)氣健脾,明代李中梓《本草通玄》認(rèn)為:“補(bǔ)脾胃之藥,更無(wú)出其右者……土旺則清氣善升,而精微上奉;濁氣善降,而糟粕下輸?!敝烁什菖c人參、白術(shù)相合,甘溫補(bǔ)中,助黃芪益氣健脾;氣虛日久,損傷陰血,故配伍當(dāng)歸以和血益陰潤(rùn)腸,共達(dá)氣血調(diào)和、陰陽(yáng)協(xié)調(diào)之效;陳皮理氣和胃,又防甘溫之滯;配少量風(fēng)藥升麻、柴胡,協(xié)助君藥升提下陷之中氣,并與陳皮調(diào)理氣機(jī)[9-10]。諸藥合用,能益中州之政、復(fù)脾運(yùn)之常、除便秘之苦。

      4 結(jié)語(yǔ)

      李東垣論治便秘,立足于脾胃氣機(jī)升降學(xué)說(shuō)而從內(nèi)傷熱中立論,重視各臟腑在生理上的聯(lián)系和病理中的影響,靈活辨證,不拘成方,體現(xiàn)出一代宗師機(jī)法圓融、切于實(shí)用的學(xué)術(shù)風(fēng)格,值得我們深入學(xué)習(xí)并不斷地傳承和發(fā)揚(yáng)。

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