李東垣論治便秘特色發(fā)微

曹 軍 呂 凌 龍?jiān)倬?/p>

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110005；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)研究院，遼寧沈陽(yáng) 110032）

便秘系因燥熱內(nèi)結(jié)，痰濕阻滯，或氣陰不足，陽(yáng)虛寒凝，引起大腸傳導(dǎo)功能失常，以大便秘結(jié)不通，排便時(shí)間延長(zhǎng)，或欲大便而艱澀不暢為主要臨床表現(xiàn)的病癥[1-2]，既可作為獨(dú)立存在的疾病，也可見(jiàn)于其他各種急慢性疾病中。

李杲，字東垣，為金元四大家之一，以脾胃學(xué)說(shuō)立論，強(qiáng)調(diào)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，后世學(xué)者王綸提出“內(nèi)傷法東垣”，足見(jiàn)其學(xué)術(shù)思想影響之深遠(yuǎn)。李東垣在《脾胃論》《蘭室秘藏》等代表作中多處論及便秘之因、機(jī)、證、治，立足于脾胃氣機(jī)升降學(xué)說(shuō)，從“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[3]12之內(nèi)傷熱中證論治，頗具特色，現(xiàn)探討如下。

1 便秘病因發(fā)微

李東垣認(rèn)為便秘的成因與飲食失宜、勞役過(guò)度、年老氣虛以及風(fēng)熱外乘有關(guān)。《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門(mén)·大便燥結(jié)論》[4]75指出：“若饑飽失節(jié)，勞役過(guò)度，損傷胃氣，及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結(jié)燥”，《蘭室秘藏·痔漏論》[4]82則認(rèn)為：“大便秘澀……此由風(fēng)熱乘食飽不通，氣逼大腸而作也”，合而言之則為燥，分而論之需詳解。

1.1 飲食失宜 李東垣認(rèn)為便秘的形成與饑飽失節(jié)和過(guò)食辛熱有關(guān)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[5]46曰：“水谷之寒熱，感則害于六腑?！别囷柺Ч?jié)，脾胃氣傷，元?dú)獠蛔悖瑐魉蜔o(wú)力，腸道干澀而便秘；辛熱厚味，積熱胃中，內(nèi)傷津液，腸道失潤(rùn)而便秘。正如《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》[3]20所言：“若飲食不節(jié)，胃氣不及，大腸、小腸無(wú)所稟受，故津液涸竭焉。《內(nèi)經(jīng)》云：耳鳴耳聾，九竅不利，腸胃之所生也。此胃弱不以滋養(yǎng)手太陽(yáng)小腸、手陽(yáng)明大腸，故有此證?！?/p>

1.2 勞役過(guò)度 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》[5]341云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！眲谝圻^(guò)度，則氣血耗傷，傳導(dǎo)無(wú)力，腸道失于濡潤(rùn)而致便秘發(fā)生。李東垣將其歸入熱中之證，是沖脈之火附于少陰之里，傳于督脈，結(jié)熱伏于血中，耗散真陰，津液虧少，最終使“膀胱逆行，盛之極，子能令母實(shí)，手陽(yáng)明大腸經(jīng)，金，即其母也，故燥旺，其燥氣挾子之勢(shì)，故脈澀而大便不通”[3]12。

1.3 年老氣虛 年老體虛，氣血兩虧，靜多動(dòng)少，氣行遲緩，津液枯涸，易發(fā)便秘，此種便秘與腎密切相關(guān)。腎為水藏，開(kāi)竅于二陰，既主司二便，又主五液，腎氣盛則津液足而大便調(diào)和，腎氣虛則津液少而大便秘塞。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[5]43指出：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣?！贝思蠢顤|垣所謂之“年老氣虛津液不足而結(jié)燥者”。

1.4 風(fēng)熱外乘 風(fēng)邪外襲，氣迫大腸，腸胃積熱，耗傷津液，《蘭室秘藏·痔漏論》[4]81曰：“夫大腸，庚也，主津，本性燥，清肅殺之氣，本位主收，其所司行津，以從足陽(yáng)明，旺則生化萬(wàn)物者也。足陽(yáng)明為中州之土，若陽(yáng)衰亦殞殺萬(wàn)物，故曰萬(wàn)物生于土而歸于土者是也。以手陽(yáng)明大腸司其化焉，既在西方本位，為之害蜚司殺之府……木乘火勢(shì)而侮燥金，故火就燥也，大便必閉?！贝思础澳净鸪擞陉?yáng)道”之便秘。

2 便秘病機(jī)發(fā)微

如上所述，李東垣認(rèn)為便秘病因不離“結(jié)燥”二字，脾胃虛弱，損傷元?dú)?，乃庚大腸、辛肺金為熱所乘而作，其病機(jī)為氣火失調(diào)與升降失常。

2.1 氣火失調(diào) 《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》[3]11指出：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)?。既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)?！逼⑽冈?dú)獠蛔銜r(shí)，陰火就會(huì)亢盛，陰火愈熾，則元?dú)庥鷤?。李東垣認(rèn)為，在脾氣散精的過(guò)程中，當(dāng)胃虛幽門(mén)不通而大小腸無(wú)所稟受，會(huì)導(dǎo)致液耗津枯，水不制火，而發(fā)為內(nèi)傷熱中之大便結(jié)燥，此即《脾胃論·通幽湯》[3]30所言“脾胃初受熱中，多有此證，名之曰下脘不通”。

2.2 升降失常 《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》[3]22曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”脾胃居于人體中焦，升則將水谷精微上輸于心肺，降則下歸于肝腎，故為精氣升降運(yùn)動(dòng)的樞紐。李東垣認(rèn)為，脾胃健運(yùn)，既能將水谷精氣灌溉四臟以滋養(yǎng)周身，又能推動(dòng)臟腑精氣的上下流行而循環(huán)化生。如果脾胃升降失常，就會(huì)引起九竅不通的疾病，包括便秘。正如《脾胃論·隨時(shí)加減用藥法》[3]16所言：“濁氣在陽(yáng)，亂于胸中，則?滿閉塞，大便不通”，亦是清濁升降失常之表現(xiàn)，臨證應(yīng)重在恢復(fù)脾胃斡旋之用。

3 便秘辨治發(fā)微

李東垣[4]75認(rèn)為：“結(jié)燥之病不一，有熱燥，有風(fēng)燥，有陽(yáng)結(jié)，有陰結(jié)，又有年老氣虛，津液不足而結(jié)燥者。治法云：腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之。結(jié)者散之。如少陰不得大便，以辛潤(rùn)之；太陰不得大便，以苦泄之。陽(yáng)結(jié)者散之，陰結(jié)者溫之”，反對(duì)單純使用瀉下藥通便，主張對(duì)證使用辛潤(rùn)、苦泄、溫通以及補(bǔ)中諸法。

3.1 辛以潤(rùn)之，和血燥自消 通幽湯是李東垣用于治療“大便難，幽門(mén)不通”的代表方劑，體現(xiàn)了辛以潤(rùn)之的特點(diǎn)。方中以當(dāng)歸身養(yǎng)血活血；生地黃、熟地黃清熱養(yǎng)血潤(rùn)燥；桃仁破諸經(jīng)之瘀，潤(rùn)大腸血燥；紅花助桃仁通利血脈而去燥，且無(wú)滋膩之患；升麻散陽(yáng)明之邪，升胃中清氣；炙甘草補(bǔ)益心脾潤(rùn)肺；檳榔為使，使不得下之氣循經(jīng)歸道[6]?！镀⑽刚摗膺\(yùn)衰旺圖說(shuō)》[3]10指出：“當(dāng)歸之辛溫，能潤(rùn)燥，更加桃仁以通幽門(mén)閉塞，利其陰路，除大便之難燥者也?！泵鳌埦霸涝凇额惤?jīng)·疾病二十四》中指出：“陰病者苦燥，故宜食辛以潤(rùn)之。蓋辛從金化，水之母也。其能開(kāi)腠理、致津液者，以辛能通氣也。水中有真氣，惟辛能達(dá)之，氣至水亦至，故可以潤(rùn)腎之燥?！闭f(shuō)明辛味之行散之力，可通達(dá)水中之氣，使津液正常輸布而達(dá)到潤(rùn)燥的治療效果。

3.2 苦以泄之，通閉結(jié)自解 李東垣治療便秘的主旨在于恢復(fù)脾胃氣機(jī)的升降功能，升陽(yáng)降濁是其治療便秘的基本原則[7]。對(duì)于癥見(jiàn)食傷太陰，腹?jié)M而食不化，腹響然不能便者，主張以苦藥泄之，代表方為麻黃白術(shù)湯[8]。清代吳儀洛在《成方切用》中指出，此方桂枝、麻黃能解表祛風(fēng)，升麻、柴胡升陽(yáng)散火，黃連、黃柏燥濕清熱，蔥、樸、青、陳利氣散滿，杏仁利肺下氣，神曲化滯調(diào)中，吳萸暖腎溫肝，參、芪、甘草、蒼白二術(shù)補(bǔ)脾益氣，二苓、澤瀉通利小便，方內(nèi)未嘗有通大便之藥，蓋清陽(yáng)升則濁陰自降。

3.3 溫以通之，冰融水自行 《蘭室秘藏·潤(rùn)腸丸》[4]76曰：“如寒陰之病，為寒結(jié)閉而大便不通者，以《局方》中半硫丸或加煎附子干姜湯，冰冷與之。其病雖陰寒之證，當(dāng)服陽(yáng)藥補(bǔ)之。”《醫(yī)述》引張?jiān)刂?，曰：“冷秘者，冷氣凝結(jié)，津液不通，如天寒地凍，水結(jié)成冰之義?！崩顤|垣師從張?jiān)兀J(rèn)為此乃火不生土，中運(yùn)無(wú)力之陽(yáng)虛便秘，急需通陽(yáng)泄?jié)?，以溫藥調(diào)之。半硫丸方中半夏和中降氣，硫黃溫通寒凝，二者共奏溫腎益精、祛邪通便之效。

3.4 塞因塞用，養(yǎng)正便自通 《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》[3]1曰：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！崩顤|垣為治療內(nèi)傷熱中證所立之名方補(bǔ)中益氣湯，能運(yùn)脾升陽(yáng)而降濁，化生氣血以治本，臨床上亦可緩解治愈便秘，是塞因塞用之代表。方中人參、黃芪能大補(bǔ)脾肺之氣而升清陽(yáng)。補(bǔ)脾者，增強(qiáng)腸道轉(zhuǎn)運(yùn)之力；補(bǔ)肺者，改善腸道津液輸布。白術(shù)補(bǔ)氣健脾，明代李中梓《本草通玄》認(rèn)為：“補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者……土旺則清氣善升，而精微上奉；濁氣善降，而糟粕下輸?！敝烁什菖c人參、白術(shù)相合，甘溫補(bǔ)中，助黃芪益氣健脾；氣虛日久，損傷陰血，故配伍當(dāng)歸以和血益陰潤(rùn)腸，共達(dá)氣血調(diào)和、陰陽(yáng)協(xié)調(diào)之效；陳皮理氣和胃，又防甘溫之滯；配少量風(fēng)藥升麻、柴胡，協(xié)助君藥升提下陷之中氣，并與陳皮調(diào)理氣機(jī)[9-10]。諸藥合用，能益中州之政、復(fù)脾運(yùn)之常、除便秘之苦。

4 結(jié)語(yǔ)

李東垣論治便秘，立足于脾胃氣機(jī)升降學(xué)說(shuō)而從內(nèi)傷熱中立論，重視各臟腑在生理上的聯(lián)系和病理中的影響，靈活辨證，不拘成方，體現(xiàn)出一代宗師機(jī)法圓融、切于實(shí)用的學(xué)術(shù)風(fēng)格，值得我們深入學(xué)習(xí)并不斷地傳承和發(fā)揚(yáng)。