朱佳辨治慢性咳嗽之經(jīng)驗(yàn)

郁文越

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇南京 210029）

指導(dǎo)：朱 佳

慢性咳嗽常見(jiàn)于以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀，持續(xù)時(shí)間＞8周，胸部X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常者。本病具有發(fā)病率高、就診率高、誤診率高等特點(diǎn)[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性咳嗽主要發(fā)病機(jī)制為各種刺激因素作用下的咳嗽反射敏感性改變，可表現(xiàn)為咳嗽興奮途徑上調(diào)或咳嗽抑制途徑下調(diào)[2]。慢性咳嗽病因復(fù)雜，目前主要以排除性診斷后對(duì)因治療為主，部分患者通過(guò)全面系統(tǒng)檢查后仍無(wú)法明確病因，整體療效欠佳[3]。慢性咳嗽可歸屬于中醫(yī)學(xué)“久咳”“頑咳”范疇。中醫(yī)在辨治慢性咳嗽方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)及完善的理論體系。

朱佳教授為江蘇省名中醫(yī)，先后師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授、徐景藩教授及名老中醫(yī)李石青教授、韓樹(shù)人教授，擅長(zhǎng)各類(lèi)呼吸道疾病的中西醫(yī)診療，尤擅慢性咳嗽之診治。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將朱師辨治慢性咳嗽之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “始、逆、本、兼”為慢性咳嗽之病機(jī)關(guān)鍵

1.1 始于合風(fēng)，內(nèi)外相因 風(fēng)邪之性，善行不居，游走不定，輕揚(yáng)開(kāi)泄。然風(fēng)有內(nèi)外之分，作為慢性咳嗽的致病因素，二者常內(nèi)外相因，難以截然分開(kāi)。若起居調(diào)攝不慎傷于風(fēng)邪，因肺居高位，上先受之，風(fēng)邪戀肺，宣降失司，氣逆于上，發(fā)為咳嗽。久咳不愈，肺氣損耗，外風(fēng)乘襲，無(wú)力外達(dá)，內(nèi)舍臟腑，伏于脈絡(luò)，纏綿膠固，形成內(nèi)風(fēng)。若復(fù)因外感冷風(fēng)刺激，抑或飲食不節(jié)、進(jìn)食海膻發(fā)物，觸發(fā)內(nèi)伏之風(fēng)，內(nèi)外相合，相兼為病，致病情遷延，久咳不愈。《素問(wèn)·風(fēng)論》[4]238曰：“故風(fēng)者百病之長(zhǎng)也，至其變化乃為他病也，無(wú)常方，然致有風(fēng)氣也?！敝鞄熣J(rèn)為慢性咳嗽的始動(dòng)因素在于“風(fēng)”邪為患，乃外淫邪風(fēng)與臟腑伏風(fēng)相合錯(cuò)雜致病，尤以臟腑伏風(fēng)為重，五臟之中，又與肝關(guān)系最為密切，臨床可表現(xiàn)為咳嗽陣作、氣急嗆咳、咽喉發(fā)癢等癥狀，正如“風(fēng)盛則動(dòng)”“風(fēng)勝則攣急”“無(wú)風(fēng)不作癢”。

1.2 逆于氣機(jī)，升降不利 《素問(wèn)·六微旨大論》[4]399曰：“故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！庇^(guān)乎肺臟者，氣之出入，意為呼濁納清，呼濁氣以外達(dá)，納清氣以?xún)?nèi)養(yǎng)；氣之升降，意為宣發(fā)肅降，宣中寓降，降中有宣，升降相衡，呼吸乃和，此可視作氣機(jī)之小循環(huán)。但肺總以清肅下降者為順，倘若宣肅失常，清濁相干，氣機(jī)逆亂，則引發(fā)咳嗽。朱師指出慢性咳嗽致病與臟腑氣機(jī)關(guān)系密切。五臟貯藏宜升，六腑傳化宜降，臟腑之間，升已宜降、降已宜升，升中有降、降中寓升。肝肺旋外翼，龍虎回環(huán)，左升右降，氣機(jī)協(xié)調(diào)；心腎分上下，坎離既濟(jì)，水火互交，君位相安；脾胃居中央，納運(yùn)相得，脾升胃降，樞機(jī)和利。故諸臟之間，各司其職，周而復(fù)始，環(huán)流不休，此即氣機(jī)之大循環(huán)。倘若某一臟腑功能失調(diào)，則會(huì)影響他臟，導(dǎo)致機(jī)體升降功能失職，氣機(jī)逆亂，若經(jīng)久失治，可變生頑咳。

1.3 本于臟腑，陰陽(yáng)失調(diào) 《素問(wèn)·咳論》[4]219曰：“五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也?！敝鞄煆?qiáng)調(diào)，慢性咳嗽其本在臟腑，彼此相關(guān)，其要在陰陽(yáng)，責(zé)于失衡。若肝氣失疏，肝升太過(guò)，肺降不及，上逆嗆咳，或肝郁化火，氣火上逆，上炎刑金，木扣金鳴，或橫逆犯胃，胃失和降，上犯咽喉，刺激息道，皆可為咳；若脾氣虛損，濕困脾陽(yáng)，胃土逆升，濁氣壅填，肺降無(wú)途，逆而作咳；若心火亢炎，陽(yáng)熱內(nèi)盛，燔灼肺金，或情志不和，暗損心陰，虛火內(nèi)灼，肺津失潤(rùn)，發(fā)為咳嗽；若腎虛統(tǒng)攝，氣化失司，裹挾沖氣上逆，清氣不歸翕納，沖激逆亂，或熱病后期，損傷腎陰，津不上承，肺陰不足，虛熱內(nèi)生，或久病失養(yǎng)，心腎陽(yáng)虛，溫化無(wú)權(quán)，水飲內(nèi)生，凌心射肺，亦皆致咳。此外，五臟之咳，遷延不愈，氣機(jī)失調(diào)，?？衫奂傲闪?，正如《素問(wèn)·咳論》[4]219曰：“五藏之久咳，乃移于六府”，指出五臟之咳可移于所絡(luò)屬之六腑。臨床可見(jiàn)因陽(yáng)虛內(nèi)寒、膀胱氣化失司而表現(xiàn)為咳則溺出之膀胱咳；或因多臟功能受累、三焦氣化失調(diào)而表現(xiàn)為咳嗽痰多、肢體浮腫之“三焦咳”[5]。

1.4 兼于痰瘀，虛實(shí)錯(cuò)雜 《醫(yī)門(mén)法律·咳嗽門(mén)》[6]言：“蓋以咳嗽必因之痰飲，而五飲之中，獨(dú)膈上支飲，最為咳嗽根底。外邪入而合之固嗽，即無(wú)外邪，而支飲漬入肺中，自足令人咳嗽不已”，《血證論·咳嗽》[7]載：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳?！敝鞄煴嬷温钥人詴r(shí)尤其強(qiáng)調(diào)痰瘀致病之重要作用。慢性咳嗽因反復(fù)發(fā)作，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，甚或數(shù)年乃至數(shù)十年。久咳不愈，必耗津氣，可出現(xiàn)肺氣虧虛、肺津暗耗。氣虛而血瘀，津煉則成痰，正虛邪戀，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之候。朱師指出，久咳之痰乃津液停積之變，外可因諸邪內(nèi)犯，內(nèi)則因臟腑失衡，多虛實(shí)錯(cuò)雜，常兼夾風(fēng)、氣、瘀。因?qū)嵵吗稣?，或因寒邪入?nèi)，陽(yáng)虛內(nèi)寒，久凝澀滯成瘀，或因邪熱煎灼血液，陰分受損，久煉為瘀，或因肝郁日久，氣滯血澀成瘀，或?yàn)樗嫛⑻禎窬锰N(yùn)，化為瘀血；因虛致瘀者，則多為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛所致。痰瘀同病者，臨證?？杀憩F(xiàn)為咽中痰滯感，咽后壁淋巴濾泡增生等。

2 “攘邪安本、順氣止咳”為慢性咳嗽之基本治則

2.1 祛風(fēng)逐邪以達(dá)內(nèi)外 《素問(wèn)·生氣通天論》[4]15曰：“風(fēng)者，百病之始也?！敝鞄煴嬷尉每龋鄰摹帮L(fēng)”立論，尤重臟腑內(nèi)風(fēng)，提倡祛外風(fēng)與息內(nèi)風(fēng)相結(jié)合。祛外風(fēng)多尋風(fēng)藥，取風(fēng)藥之質(zhì)輕味薄，順應(yīng)肺性，輕揚(yáng)走泄，常用藥有荊芥、防風(fēng)、柴胡、白芷等；息內(nèi)風(fēng)常選蟲(chóng)藥，取蟲(chóng)藥之走竄、搜經(jīng)通絡(luò)之功，常用藥有全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻等。朱師根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出自擬方祛風(fēng)宣肺湯[8]（藥物組成：炙麻黃5 g，炒杏仁10 g，牛蒡子10 g，蟬蛻6 g，白前10 g，炙桑白皮10 g，炙紫菀10 g，佛耳草15 g，全蝎3 g，炙甘草5 g），以此為基本方加減治療慢性咳嗽之風(fēng)咳證，療效顯著。研究表明，此方可通過(guò)減少神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）和神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體絡(luò)氨酸激酶（trKa）表達(dá)，降低瞬時(shí)感受器電位香草酸受體1（TRPV1）的表達(dá)，緩解神經(jīng)源性炎癥[9]，而TRP通路激活正是氣道產(chǎn)生高敏感性之重要機(jī)制[10]。

2.2 斡旋氣機(jī)以順升降 《醫(yī)學(xué)求是》[11]曰：“明乎臟腑陰陽(yáng)升降之理，凡病皆得其要領(lǐng)?！敝鞄熣J(rèn)為頑咳與氣機(jī)逆亂、經(jīng)久失利相關(guān)，雖與肺、肝、胃皆有關(guān)系，但主要責(zé)之于肺之宣肅失常，提倡治咳亦治氣，氣暢咳自愈。朱師喜用紫蘇梗、紫蘇葉行氣，紫蘇子降氣，亦常用旋覆花、枇杷葉、赭石、枳殼等調(diào)治肺、肝、胃之氣機(jī)升降失序所致的久咳。臨證時(shí)，朱師擅長(zhǎng)使用升降氣機(jī)之藥對(duì)，如：前胡配柴胡，取柴胡升發(fā)、前胡降氣，一升一降，順調(diào)氣機(jī)；桔梗配杏仁，取桔梗升提宣肺、杏仁降氣肅肺，升降有序，氣機(jī)條暢。朱師認(rèn)為經(jīng)方藥味雖簡(jiǎn)，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，如辛開(kāi)苦降之半夏瀉心湯、和解少陽(yáng)樞機(jī)之小柴胡湯，以及治療上熱下寒、氣機(jī)厥逆之烏梅丸等常取效顯著。此外，因肺與大腸相表里，凡久咳不愈伴大便干結(jié)者，可通過(guò)肅肺通腑，引氣下行，以助邪外出。

2.3 調(diào)達(dá)臟腑以和陰陽(yáng) 朱師指出，久咳不愈必傷津氣，可呈現(xiàn)氣陰兩虛、陰虛化燥之候，癥見(jiàn)干咳少痰、口干欲飲、氣短乏力，臨證可選用南沙參、麥冬、炙紫菀、炙款冬花等以養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺止咳；日久氣虛及陽(yáng)，又以肺腎陽(yáng)虛者多見(jiàn)，則可表現(xiàn)為反復(fù)易感、畏寒肢冷、遇寒尤甚，臨證可選用麻黃附子細(xì)辛湯、苓甘五味姜辛湯，或藥取干姜、細(xì)辛、肉桂等以溫陽(yáng)散寒，黃芪、大棗、生姜等以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、扶正御邪。對(duì)于干咳日久者，朱師常用中藥“五炙”治療，即炙麻黃、炙紫菀、炙款冬花、炙百部、炙枇杷葉，療效頗佳。對(duì)于反復(fù)咳嗽不愈者，朱師常佐“三草”，即佛耳草、蒼耳草、金沸草，可事半功倍。

《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》言：“以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬?！盵12]朱師指出，慢性咳嗽之表現(xiàn)符合一定臟腑陰陽(yáng)晝夜節(jié)律，可據(jù)時(shí)遣方用藥。如晨起久咳為主者，多屬脾虛生痰；上半日屬陽(yáng)中之陽(yáng)，久咳者多屬肺胃熱盛；午時(shí)及后，陽(yáng)中之陰也，故下半日咳嗽，尤其午后及黃昏前后，可從陰分氣火論治；夜間之時(shí)，陰盛陽(yáng)衰，久咳又可酌入溫陽(yáng)之品，發(fā)于丑時(shí)咳不解者，則可從厥陰論治。

2.4 治痰理瘀以顧兼夾 朱師指出，咳嗽之痰不僅包括津液不歸正化所形成的有形之痰，還包括臟腑內(nèi)傷、氣化失司所形成的無(wú)形之痰，有痰氣和痰濕、痰濁之分。痰氣者，多表現(xiàn)為干咳無(wú)痰、咽中痰滯感、如梗異物，脈多弦，此可視為無(wú)形之痰，治當(dāng)理氣化痰，藥選柴胡、黃芩、半夏、厚樸等，慮其可兼夾風(fēng)邪呈現(xiàn)出風(fēng)痰為患，宜佐祛風(fēng)藥兼顧之；痰濕、痰濁者，常表現(xiàn)為咯痰色黃或白，質(zhì)稠量多，屬有形之痰，治當(dāng)辨清寒熱、祛痰化濁，屬熱者可選用魚(yú)腥草、金蕎麥等，屬寒者可選用半夏、白前等。

朱師認(rèn)為，久咳不愈病久入絡(luò)，必耗津氣，終致脈絡(luò)瘀滯、痰凝血瘀，治宜活血祛瘀。臨證時(shí)，朱師喜用當(dāng)歸，因當(dāng)歸不僅可活血化瘀，且可治咳逆上氣，提出運(yùn)用當(dāng)歸治咳的兩大指征：一是察舌驗(yàn)脈，舌質(zhì)淡紅或暗紅、苔薄白、脈弦或細(xì)者可用之；二是詢(xún)問(wèn)月經(jīng)，月經(jīng)色暗，或夾有血塊，或經(jīng)期咳甚者可用之。

3 驗(yàn)案舉隅

趙某某，女，73歲，農(nóng)民。2021年9月28日初診。

主訴：反復(fù)咳嗽間作2 年余。患者自2019 年初感冒后出現(xiàn)咳嗽，反復(fù)不愈，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院求治均未見(jiàn)效，治療期間外院查胸部X線(xiàn)攝片和高分辨率CT（HRCT）均未見(jiàn)明顯異常，遂至朱師處就診?？淘\：干咳少痰，白天為主，受冷風(fēng)、油煙等刺激性氣味易咳，口干，咽干咽癢，心煩少寐，大便干結(jié)難解，2～3日一行，小便尚調(diào)，舌質(zhì)偏暗、中根部少苔、尖部苔薄白微膩，脈弦細(xì)微數(shù)。否認(rèn)過(guò)敏史，否認(rèn)圈養(yǎng)寵物史。查體：心肺區(qū)聽(tīng)診無(wú)異常，咽后壁淋巴濾泡增生。輔助檢查：呼出氣一氧化氮（FeNO）試驗(yàn)結(jié)果12 ppb（正常范圍：＜25 ppb）。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽；病機(jī)：肺腎陰虛，風(fēng)痰瘀結(jié)，氣機(jī)逆亂。治以疏風(fēng)滋陰、化痰祛瘀、順氣止咳。方選祛風(fēng)宣肺湯加減。處方：

柴胡10 g，前胡10 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，炒杏仁10 g，紫蘇葉10 g，紫蘇子10 g，炙桑白皮15 g，炙紫菀15 g，南沙參10 g，天冬10 g，蟬蛻6 g，全蝎3 g，制何首烏9 g，黃連6 g，炙甘草3 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2021年10月15日二診：患者咳嗽緩解，大便次數(shù)增多，一日一行，口干癥狀較前稍有改善，夜寐好轉(zhuǎn)，偶覺(jué)手足心潮熱感，余無(wú)明顯不適，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、根部少苔，脈細(xì)數(shù)。予初診方加地骨皮10 g、炙百部10 g，14劑。囑患者平時(shí)慎避風(fēng)寒，清淡飲食，適當(dāng)鍛煉。

3個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者諸癥好轉(zhuǎn)。

按：本案患者以咳嗽為主要癥狀，胸部X線(xiàn)攝片、HRCT及FeNO檢查均未見(jiàn)明顯異常，排除其他肺部、肺外疾患后診斷為慢性咳嗽?；颊吣暧馄哐?，正氣漸衰，臟氣不平，陰陽(yáng)失衡，加之起居調(diào)攝不慎，風(fēng)邪侵襲，內(nèi)舍于肺，內(nèi)外相引，發(fā)為咳嗽。復(fù)因失治，挾痰挾瘀，耗傷氣血，加之氣機(jī)逆亂，故久咳難愈。蓋肺為嬌臟，清虛嬌嫩，易受邪侵，邪襲肺系，氣道攣急，上犯于咽，則見(jiàn)咽癢，遇冷風(fēng)、油煙尤甚；腎水虧于下，心火炎于上，則見(jiàn)心煩少寐；又因肺為水之上源，主輸布津液，肺之宣肅失常，津不上承，故見(jiàn)咽干口干；津血虧于下，腸腑不通，故大便難。朱師結(jié)合癥狀、體征，參舌脈，認(rèn)為本案病機(jī)為肺腎陰虛、風(fēng)痰瘀結(jié)、氣機(jī)逆亂，治以疏風(fēng)滋陰、化痰祛瘀、順氣止咳，方選祛風(fēng)宣肺湯加減。方中柴胡配前胡，一升一降，宣暢氣機(jī)；紫蘇葉行氣疏風(fēng)散寒，紫蘇子降氣化痰止咳；當(dāng)歸不僅可活血化瘀，兼以降氣止咳；炙桑白皮、炙紫菀主以潤(rùn)肺化痰止咳，量大時(shí)又兼潤(rùn)腸通便之功；少量蟬蛻、全蝎以息風(fēng)解痙，起抗過(guò)敏之效；制何首烏配黃連，瀉南補(bǔ)北、交通心腎、水火既濟(jì)；南沙參養(yǎng)陰生津、化痰益氣，天冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥、清肺生津；桃仁、炒杏仁均可潤(rùn)腸通便，炒杏仁兼以止咳，桃仁兼以化瘀；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者癥狀改善，偶有手足心潮熱，故加入地骨皮以清熱滋陰，炙百部加強(qiáng)潤(rùn)肺止咳之功。朱師審詳內(nèi)外合風(fēng)，立足臟腑陰陽(yáng)，重視升降氣機(jī)，辨清痰瘀兼夾，使邪風(fēng)祛除，臟腑安和，故久咳可平。

4 結(jié)語(yǔ)

張景岳執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，首次將咳嗽分為外感、內(nèi)傷，被后世醫(yī)者奉為咳嗽論治之圭臬。但隨著生活外環(huán)境、人體內(nèi)環(huán)境等諸多因素不斷變化，使得臨床上對(duì)咳嗽的辨治不囿于單純外感與內(nèi)傷之別，尤其慢性咳嗽的辨治往往較為復(fù)雜。朱師認(rèn)為慢性咳嗽為病始動(dòng)因素在于內(nèi)外之“風(fēng)”錯(cuò)雜為患，與氣機(jī)逆亂密切相關(guān)，本于臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，并?？杉鎶A痰、瘀，臨證當(dāng)時(shí)刻謹(jǐn)守病機(jī)、圓機(jī)活法、靈活加減，才能藥到病除。